肾性贫血管理策略课件

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2012版）主要内容提高中国CKD患者肾性贫血知晓率、诊断率和治疗率正确认识肾性贫血治疗靶目标提高CKD患者Hb检测频率早期应用EPO纠正CKD贫血低频率用药贯穿肾性贫血治疗始终肾性贫血的管理策略2KDOQI指南：从早期关注和治疗CKD贫血不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）<12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr

血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。NoYesNKF-K/DOQI2006&2007UPDATE3KDIGO指南：监测血色素的频率CKD没有贫血患者CKD3期：至少每年检测1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次HbCKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD有贫血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次HbCKD5期血透患者：至少每1个月检测一次HbKDIGOPublicReviewDraftSeptember20114铁剂治疗目标血清铁蛋白>200ng/ml血清TSAT>20%CHr>29pg/cell更显著升高Hb更有效降低ESA剂量铁剂用量更少CKD贫血患者铁剂治疗①SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。②SF在200~500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。③原则上SF>500μg/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。早期应用EPO可降低住院率和输血风险ClinJAmSocNephrol5:882-888,20109ESA初始剂量--初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20g/L人类基因重组红细胞生成素d或红细胞生成素B的初始剂量建议为每周50~100IU/kg体质量，皮下或静脉给药CKD透析患者和CKD5期透析患者，CERA初始剂量建议为0.6μg/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次CKD非透析患者，初始剂量建议为1.2μg/kg体质量，皮下给药，每4周给药1次。有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者，初始治疗时剂量应更低。ESA剂量调整--有研究发现血红蛋白波动是CKD5期血透患者病死率的独立预测因素，因此，调整ESA剂量须谨慎进行。血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素仪或B的剂量增至每次20IU/kg体质量，每周3次。血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。ESA抵抗的原因按照患者体质量计算的适量ESA治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESA治疗反应低下。稳定剂量的ESA治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESA反应低下。ESA抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。EPO治疗CKD贫血每周一次与每二周一次的随机对照临床研究1.

3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究13研究背景及目的越来越多的临床医生使用EPO-αQW或Q2W方案治疗CKD贫血，尽管理论上有证据支持此方案，但之前的研究由于观察期短或非随机或未设置TIW对照组，故均有缺陷。本研究采用随机对照(TIWvs.QWvs.Q2W)，主要观察目的是验证QW与Q2W延长给药间隔的方案不劣于TIW方案。ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.14试验设计随机、对照、多中心（全美国，77家中心）入组时间：2006.8-2008.2ITT人群：375人，全部为3-4期CKD患者(GFR＞15and＜60ml/min/1.73m2),随机分为TIW、QW与Q2W组观察周期：第一阶段，三组平行观察22weeks；第二阶段，TIW组转为QW方案观察期间每周检测Hb;为使Hb水平稳定在11-11.9g/dL,会调整EPO-α剂量ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.试验设计50iu/kg,TIW10,000iu,QW20,000iu,Q2WClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.16入组患者基线Hb情况ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.17结果—22周疗效ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.到第9周各组几乎所有的患者Hb水平升高≥1.0g/dl到第23周各组平均最终Hb水平达到11-11.9g/dl18结果—44周疗效ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.19安全性—副作用ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.20小结QW和Q2W给予EPO治疗方案取得与TIW方案相似的疗效，确认了以往一些临床试验的研究结果，即延长EPO给药间隔可纠正CKD患者贫血并维持Hb水平，副作用没有增加与QW与Q2W组相比，减量和停用的情况在TIW组更加常见对于3-4期CKD患者，考虑到能够减少患者的注射次数、减少住院、减少医疗废物污染等因素，QW或Q2W延长给药间隔的治疗方案可以成为TIW的替代治疗方案ClinJAmSocNephrol4:1731–1740,2009.21EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.22试验设计针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.23入组患者基线情况两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.24两组治疗12周后Hb、Hct无差异NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.25两组患者治疗12周后血压无差异NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.26NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.两组不良反应没有统计学差别27小结

相同剂量每周1次使用EPO与每周多次的疗效和安全性相同；

每周1次增加了患者的顺应性；减少护理时间和医疗费用。NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.Epub2008May9.28如何快速改善患者的依从性

某患者，目前用促红素3000IU，每周注射3次， 每年需要注射162次！

如换成10000IU每周1次注射，每年可减少104次注射， 减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。1/6/202429某医院有透析患者200人，每人减少104次，每年减少注射次数20800次。全国20万血透患者，20万*104次=2080万次注射。平均每次注射费用1元，每年节省注射费用2