凝血因子VII基因多态性与疾病关系的研究进展（终稿）

凝血因子VII基因多态性与疾病关系的研究进展综述摘要人凝血因子VIIa（FVIIa）是外源性凝血途径的核心因子，凝血因子VII不同位点的基因突变会表现为相应的症状与疾病。多种疾病与凝血因子VII基因多态性相关，如冠心病、颅脑创伤性凝血障碍、儿童脑性瘫痪、肺血栓栓塞症、静脉血栓栓塞症等。本文基于国内外凝血因子VII基因多态性与多种疾病关系研究的发展现状，综合评述了凝血因子VII的基因多态性，归纳了与FVII基因多态性有关的多种疾病，总结了近几年有关凝血因子VII基因临床表型的研究现状，并分析了多篇文献中所述的实验数据，以及对凝血因子VII导致的凝血障碍疾病的基因工程技术诊断发展趋势进行展望。【关键词】凝血因子VII；基因突变；多态性

1前言凝血因子Ⅶ，其简称是FVII，也被叫做稳定因子，亦或是加速因子，通常形式下是以凝血酶原存在于人体血液中，与其他同类型因子如FⅨ等，具有同一属性，那就是都为维生素K依赖因子，其在血液中浓度范围取值在每毫升0.5微克，半衰期取值范围区间在4到6小时。该物质通常由肝脏分泌而成，并且其完全新盖是一种单链糖蛋白，且其具体组成情况是由406个氨基酸构成。当血管受到损伤时，该物质会与暴露的组织因子产生系列连锁反应，该物质被活化为FVIIa，之后又与因子结合构成FVIIa-TF，而此类物质能够活化FX，亦或是FXI，这些反应的最终结果就是让外源性凝血现象出现[1]。由于该病在人群中并不常见，发病率低，又并非显性遗传，因此对FVII展开的研究并不多，比对其他凝血因子重视度和关注度要低。通常来说，对基因多态性，又可以直接用多态性进行表述，也可以用遗传多态性进行同样指代，具体而言，指的是生物群落中同时期具有的两种及以上数目的基因型，同时也也指的是变异型，并且值得注意的是，在类型上呈现不连续形态，另外，该种特性，也一般可以指等位基因。2FVII基因多态性与遗传性凝血因子Ⅶ缺陷症的关联性2.1临床症状该类病症在临床表现上主要有三类型出血表现，一种是大出血情况，一种是程度较轻的出血情况，一种是无症状出血情况。第一类情况中通常表现是中枢神经、胃肠道等部位引起的大出血症状，或由关节血肿引发；第二类情况通常是既往病史中没有大出血情况，但却出现了牙龈、皮肤黏膜等多地方出血，女性可能会出现经血过多，也可能是皮肤容易出现瘀斑等多类型症状表现；第三类是在检查中被证实患有该类病症但并不存在临床上的各类型出血症状，因此也被叫做无症状患者[2]。在实际情况中，该类病症患者中无症状表现的占绝大多数，约70%，剩下的全都具有轻重不一的出血症状，而其中危险性最高的当属中枢神经出血[3]。在一般性的体格检查中，该类型患者的表现是贫血，或者皮肤黏膜上有多处不明原因的出血点，更显著的表现是出现头颅血肿的情况等，尤其是对于婴幼儿，如果在检查中发现头颅血肿就需要高度警觉，是否存在颅内出血的症状[4]。该类病症与血友病相比较，在中枢神经出现病变的情况可能性较高，且是遗传性病变，在于纤维蛋白原缺乏症进行相关比较时，与前者类同。该类病症患者，如果其FVII水平取值表现在2%，那么就很可能在临床上表现出出血性疾病症状，且症状程度会较为严重，反过来，如果FVII水平取值表现是20%，反而在临床上并没有出现明显症状变化，但是部分该类病症患者，其FVII水平始终维持在波动区间20%到50%范围内，却反而出现了出血症状，与此同时，FVII水平仅仅维持在取值范围1%，却反而在临床表现上为无症状，但是不管水平表现具体为何，都有形成血栓的风险［5］。2.2遗传因素遗传性凝血因子Ⅶ缺陷症，其具体发病原理是由于F7基因在表达上出现了突变情况，从而让人体器官无法有效合成FVII，导致其在体内浓度减少，或出现其他功能异常情况，而出现的一类出血性疾病，通常来说在临床上并不常见，属于罕见病范围，其在遗传上一般表现形式是隐性遗传。从人类基因突变数据库的数据和资料显示，F7基因突变有多种情况和不同类型，点突变是FVII基因突变中种类和占比最多的类型，约占80%左右［6］，超过50%的突变发生在编码催化区的外显子8上。2.3表型分析FVII缺陷症在临床表现上的严重程度，也就是出血情况严重程度，主要与F7基因突变的具体情况，也就是数量及突变位相关，也与FVII功能情况存在着明显的相关，反之，在临床表型方面，其发展程度与F7基因突变情况，也就是数量及突变位并没有显著关联性，同时也与FVII：C活性并不存在显著关联性［7］也因此如果患者在临床上出现严重出血情况，那么其基因突变多数情况是一种杂合类型，且是纯合或复合情况的，而单一类型杂合在临床上并不会出现严重出血症状。这就意味着F7基因多态性突变情况越显著，患者就会有高风险的出血性，同时FVII水平也难以维持稳定情况而会出现持续下降。纯合或复合突变，此时FVII水平一般维持在区间1%到5%，此时出血程度表现较严重；而杂合突变FVII水平一般维持在超过30%的区间，此时大多表现为无症状。2.4诊断标准若患者显示PT明显延长、APTT正常，应考虑FVII缺乏症的可能，为了能够做出明确诊断，可以利用FVII等抑制物进行。2.5实验室检查PT及其纠正实验、APTT及其纠正实验、血小板计数、FVII：C及FVII：Ag。若FVII：C和FVII：Ag这两个检测实验中数据表现均呈现较低水平，那么就是质量缺陷（I型）；反过来，若这两者在实验中数据表现正常或者与正常相差无几，则是数量缺陷，并且此时功能缺陷上的表现是蛋白（II型）。FVII：C＜70%通常被认为有FVII缺陷，而临床上与症状相关时FVII：C＜30%［8］。2.6基因型与临床表型的关系依据研究文献［7，10，11］，FVII缺陷症，其在基因突变上表现是纯合或复合，此时FVII活性一般维持在区间10%到50%范围内，但研究显示，无症状患者也可能出现此类型突变，甚至其FVII活性在具体的检测中还可能更高，这就意味着F7杂合或纯合，不管是与临床出血，还是与FVII活性或许有部分联系但并非完全相关，而且FVII活性检测所得数据情况差不多的患者也完全可能在临床表现上出现程度不同的出血表现［7，9，12］。分析Herrmann等人［7］的结论，F7基因在纯合突变上存在着多种不同类型，具体来说有6种不同表达，如p.Gly283Ser等，不管哪一种表达，该类患者中都既有无症状情况，也存在着临床出血症状情况，如血肿或胃肠出血等。这表明患者的临床表型与基因型存在很大的差异，发病机非常复杂，即使患者有相同的临床症状，其临床表型也不具有特异性，甚至差之千里。2.7治疗方法目前，遗传性凝血因子VII缺乏症尚无某种根治方法，以替代治疗为主要治疗方案。目前要彻底治愈FVII缺陷症，可行的办法只有进行肝脏移植［13］。与此同时，在临床上，替代疗法是最有效的治疗方法。在临床上，纠正凝血系统异常的方法主要有以下几种：表1治疗遗传性凝血因子VII缺乏症药物分析优点缺点输注新鲜冰冻血浆（Fresh-Frozenplasma，FFP）易获取，价格低廉效果不佳，并且增加传播血源性病毒的风险，还会造成血容量过高人血浆提取凝血因子VII（Plasma-derivedFVII，pdFVII）FVII含量高，治疗效果明显变好易引起维生素K依赖，治疗后有血栓风险人重组FVIIa（RecombinantFVIIa，rFVIIa）临床上被认定为是最好的替代治疗物，疗效非常明显而且没有风险，使用剂量低（0.02mg/kg）价格较高3FVII基因多态性与颅脑创伤性凝血障碍的关联性3.1颅脑创伤性凝血障碍颅脑损伤会出现组织因子的严重暴露，同时血脑屏障开放，进而与FVII结合引发连续反应，从而发生了外源性凝血［14］文献显示［15］血浆FVIIa下降在实验中显示其是颅脑创伤性凝血障碍中的一个高风险因素，且是独立型的，但国内当前并没有FVII基因多态性与该类型病症患者的FVIIa活性之间关联性的研究报道，同时也没有与是否为易感性因子间关联性的报道。3.2实验方法使用聚合酶链式反应和限制性片段长度多态性（polymerasechainreactionandrestrictionfragmentlengthpolymorphism，PCR-RFLP）方法可以进行基因多态性检测，总共显示有6种多态性基因型，通过实验由此得出结论［16］：其中Q等位基因存在着与FVIIa水平显著相关性，而-323P0/P10多态性则是一种独立易感因子会引发TBI患者出现对应的凝血病症状。与此同时P10-H7-Q多态性患者相较于其他多态性类型，凝血病风险更高。3.3血浆FVIIa活性与FVII基因多态性的关系3.4单纯性颅脑创伤性凝血功能障碍与FVII基因多态性的相关性3.5结果结合图表内容可知，-402G/Ａ多态性在实验数据中显示了与FVIIa活性强关联，与此同时，G402等位基因则在实验中表现出了对FVIIa活性的提升作用。-402G/A和IVS7这两种不同类型的多态性，则可能与前述提及的单纯性颅脑创伤性凝血功能障碍存在着较为明显的相关性，而G402和H6这两个不同类型等位基因，则会对降低该类型凝血障碍有着一定的正面效果，可能是一类能够在此类型症状中起到一定保护作用的基因［15］。4FVII基因多态性与肺血栓栓塞症（PTE）的关联性肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是深静脉栓塞症（deepveinthrombosis，DVT）在病理学过程上的延续，二者不但根据环境因素的变化而收到影响，其遗传性高凝状态的作用更加重要。国内外研究结果表明PTE可能与FVII活性及其基因多态性有关［17］。但直到现在，关于两者相关性研究依然存疑，研究者始终无法达成共识。在诸多研究中，一致性结论是血浆FVIIa水平在相关测试中与PTE间呈现着相关性，并且该相关是独立存在的，具体OR取值表达是1.164，另外，在吸烟因素影响相关检测中也与PTE间呈现着相关性，并且该相关性是独立存在的，具体OR取值表达是1.197，与此同时，纤维蛋白原水平在相关测试汇中也表现出与PTE间存在关联，并且关联具有独立性，具体OR取值表达是2.858，综上可知，这三种因素都显示出其对PTE人群的所具有的高风险因素，当然风险依然是实验性独立性质［18］。相较而言，FVII基因所涉及到的多个多态性中有部分对该类型人群效果并不显著，如R353Q多态性，由此可见，对PTE人群而言，来自于外部环境的刺激和影响效果可能更显著，在预防和治疗中需要加强对外部环境的控制。总而言之，FVIIR353Q基因多态性在实验中并没有显现出对PTE的高风险作用效应，因此并不能将之当做独立风险因素，即便该种多态性能够显著影响血浆FVIIa水平，尤其是对其增高方面的限制。在具体表达上，PTE是一类型影响因素极其复杂的遗传病，其中涉及到多种不同环境作用效果，同时还具有不同类型遗传影响，纠缠作用下导致的突变型遗传病，对于该种类型疾病，单个基因和环境的作用较弱，需要从多方面进行比较和总结。5FVII基因多态性与脑瘫的关联性脑瘫是一类型成因较为复杂的综合征，多数情况下是从受孕就可以具备初期症状可能，及至婴儿期的一种发育缺陷，或者一类非进行性脑损伤所引发的病症，其临床上的表现婴幼儿难以进行正常的运动发育及姿势出现异常［19］。FVII染色体的13号长臂上存在R353Q基因，但其与脑瘫间的是否存在相关性，及相关性程度依然没有定论。当前研究显示，缺血性脑血管病的发病高风险因素中，可能存在着FVII。Hanson等在其课题中提出，缺血性脑血管病的高风险因素中，在实验中显示与凝血因子VIIc浓度提高存在相关性，而凝血因子VIIc水平的具体取值表现上却又与R353Q存在显著关联性；其中RR基因型相关性最为显著，RQ基因型相关性表现稍次，而QQ基因型则相关性表现最为一般［20］。但李晓捷［21］等在关于R353Q基因多态性的研究中指出，其与汉族儿童脑瘫发病之间没有表现出强关联，其研究显示这并非该病症的易感基因。但这一发现也难以排除该类型基因多态性与其他易感因子发生复合反应和协同效应从而引发脑瘫的可能性。6FVII基因多态性与冠心病关联性冠心病在遗传表达上具有高风险性，其中对于这种遗传表达起到重要作用是基因多态性［22］。FVII作为外源性凝血途径的唯一始动因子在血栓形成的过程中起非常关键作用。由于血液中FVIIc水平的测定容易受多种不同因素的影响，而FVIIa水平又非常稳定，所以认为水平增高为冠心病的独立危险因素更准确。汪莉莉等人［23］研究表明R353Q基因多态性可能存在着引发心肌梗塞的风险关联，在对照组实验中，非心肌梗塞组在基因多态性表现上，其（RQ+QQ）基因型上要显著更高，与此同时，Q等位基因频率也出现了同样情况，也就是比心肌梗塞组的情况要明显偏高。同时，徐耕等［24］在其研究中指出，R353Q多态性在实验表现上并没有显示出冠心病等存在相关性，也没有表现出与狭窄血管支数存在可能的相关性。7小结综上所述，凝血因子VII活性异常会导致多种疾病，不仅会导致出血倾向，还会导致栓塞风险。虽然FVII的R353Q基因多态性与FVIIa下降密切相关，但肺血栓栓塞症、小儿脑瘫、冠心病不受R353Q基因多态性影响，这几种疾病是受多种环境因素和个体差异影响的多成因遗传疾病。参考文献[1]徐容.一例遗传性凝血因子Ⅶ缺乏症家系的基因突变及临床表型分析【D】.西南医科大学.2016(05)[2]唐兰艳.p.Thr241Asn及c.681+1G>T复合杂合突变导致遗传性凝血因子Ⅶ缺陷症的研究.[3]CattivelliK,DistefanoC,BonettiL,etal.RecurrentBleedingsinNewborn:AFactorVIIDeficiencyCaseReport[J].TransfusMedHemother,2018,45(2):104-106.[4]韦红英,林发全,周峻荔等,遗传性凝血因子Ⅶ缺乏症致颅内出血1例.广西医科大学学报,2012.29(6):p.981-982.[5]雷震,蒋凯峰,颜凯,朴敏虎.右肾囊肿合并先天性凝血因子Ⅶ缺乏症1例报告并文献复习【J】.吉林医学.2020(10):2550-2552[6]江明华,王兆钺,余自强等,四个遗传性凝血因子Ⅶ缺陷症家系的基因与表型分析.中华血液学杂志,2011.32(3):p.147-152.[7]Herrmann,F.H.,K.Wulff,G.Auerswald,etal.,FactorVIIdeficiency:clinicalmanifestationof717subjectsfromEuropeandLatinAmericawithmutationsinthefactor7gene.HaemophiliatheOfficialJournaloftheWorldFederationofHemophilia,2009.15(1):p.267-280.[8]SevenetPO,KaczorDA,DepasseF.FactorVIIDeficiency:FromBasicstoClinicalLaboratoryDiagnosisandPatientManagement[J].ClinApplThrombHemost,2017,23(7):703-710.[9]NapolitanoM,DiMinnoMN,BatorovaA,etal.WomenwithcongenitalfactorVIIdeficiency:clinicalphenotypeandtreatmentoptionsfromtwointernationalstudies[J].Haemophilia,2016,22(5):752-759.[10]JayandharanGR,ViswabandyaA,NairSC,etal.MolecularbasisofhereditaryfactorVIIdeficiencyinIndia:fivenovelmutationsincludingadoublemissensemutation(Ala191Glu;Trp364Cys)in11unrelatedpatients[J].Haematologica,2007,92(7):1002-1003.[11]NapolitanoM,Giansily-BlaizotM,DolceA,etal.ProphylaxisincongenitalfactorVIIdeficiency:indications,efficacyandsafety.ResultsfromtheSevenTreatmentEvaluationRegistry(STER)[J].Haematologica,2013,98(4):538-544.[12]MarianiG,HerrmannFH,DolceA,etal.ClinicalphenotypesandfactorVIIgenotypeincongenitalfactorVIIdeficiency[J].ThrombHaemost,2005,93(3):481-487.[13]GuySR,MaglioccaJF,FruchtmanS.etal.TransmissionoffactorVIIdeficiencythroughlivertransplantation[J].TransplInt.1999.12(4):278-280[14]HoffmanM,MonroeDM.TissuefactorinbrainisnotsaturatedwithfactorVia:implicationsforVIIadosinginintracerebralhemorrhage[J].Stroke,2009,40(8):2882-2884[15]栗超跃，裴兵兵，吴惺等，单纯性颅脑创伤患者凝血因子VII活性与凝血功能障碍和进展性颅内出血性损伤的相关性分析【J】.中华医学杂志,2014.94(9):