医院感染管理手册（2022年临床、医技版）

XX医院

医院感染管理手册

（2022年版）

科室医院感染管理小组成员

科主任：护士长：

院感医生：院感护士：

传染病兼职人员：

临床科室医院感染管理小组职责与分工

1、临床科室院感管理职责：

(1)负责组织实施本科室医院感管理的各项工作；

(2)监测院感病例和感染环节，采取有效措施降低院感发病率，积极报告院感流行趋势并积极协助调查；

(3)监督检查抗感染药物使用情况；

(4)开展院感知识培训；

(5)督促本科人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度：

(6)做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。

2、成员分工与职责：

组长：由科主任担任，全面负责组织实施本科室的院感管理工作。

院感医生：配合科主任开展医务人员院感知识培训I、院感调查与控制、抗菌素合理应用的管理与监督、无菌操作管理，负责院感病例的报告监督、登记与

归档。

院感护士：包括科护士长和护士。护士长负责组织实施本科室消毒隔离、清洁卫生以及院感采样监测以及护理人员无菌操作、院感知识培训等。护士配合

护士长开展相关工作，负责院感采样监测以及相关院感资料的归档、保管。

传染病兼职人员：配合科主任开展医务人员传染病知识培训、协助医院专职人员传染病疫情的调查与控制，负责科室传染病病例报告的监督管理、登记与

自查，负责传染病相关资料的整理与保管。

填表说明

1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任

人。

2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理，内

容记录在附件9上。

3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、尽量留取照片），全年人员培训率应叁98%。

4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查工1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改

进。

5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“J”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。

6.表中所填写的医院感染病例需上报院感部，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。体现质量持续改进；如遇医院感染特殊情况需

记录，可另加附页说明，如有聚集事件，科室必须要有讨论记录。

7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。原始资料妥善保存，以备查验。

8.科室每月需调查20%的出院病历，对治疗性使用抗菌药物进行点评。

9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。

10.院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查。

11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。

12.已在各附件中注明调查频率，各附件务必保留好原始资料，以备查。

目录频率

序号内容

1医院感染管理质量监测内容每月

附件重点部位感染防控措施执行依从性监测

21:每月

附件多重耐药菌或多耐定植菌、传染性疾病等患者消毒隔离措施落实监查表（临床护士、医技科

32.1-22每位感染患者

室填写）…单独建本

4附件3：消毒灭菌及环境卫生学监测评估季度/年

5附件4：（每月）科出院患者治疗性使用抗菌药物质量评价表（抽查出院20%的病例）每月

6附件5：手卫生依从性调查表每月

7附件6：手卫生正确率及知晓率调查表每月

8附件7：月份科室医院感染管理自查表每月

9附件8：职业暴露汇总表每位

10附件9：科室院感小组会议记录至少季度

11附件10：医院感染管理工作总结至少半年

12附件11：院感相关知识考核表每月

13附件12：导管相关性血流感染个案调查表每位感染患者

14附件13：留置导尿相关性泌尿道感染个案调查表每位感染患者

15附件14：呼吸机相关性肺炎个案调查表每位感染患者

16附件15：手术部位感染个案调查表每位感染患者

月份医院感染管理质量监测内容

一、科室医院感染发病率分析

1、数据：本月科室发生医院感染病人____位，感染例次—，本月感染率—%o本月院感例次率%o

2、本月在院病人或上月出院病人有无院感漏处理情况？漏处理例J

3、是否有聚集性病例发生：（如有，应附详细调查报告、并科室讨论，资料单独附上）

4、本月上报传染病患者例，有无登记在传染病登记本上，上报是否及时？

二、本月目标性监测数据分析（如发生，请填写调查表并保存）详见附件1

1、手术部位感染发生—例次；

2、呼吸机相关性肺部感染发生例次，本月呼吸机相关性肺部感染的措施落实率是o（保留原始调查记录）

3、导管相关（中心静脉）血流感染发生例次：本月导管相关性措施落实率是0（保留原始调查记录）

4、导管相关尿路感染发生例次：本月导尿管措施落实率是o（保留原始调查记录）

三、多重耐药菌管理数据分析（消毒隔离措施落实情况、登记本交班情况）详见附件2

1、本月发生多重耐药菌感染—例数。

2、本月造成多耐感染排名前五的多耐分别是：,,,,0

四、环境微生物和消毒灭菌效果监测（检验结果打印后，固定位置保存）附件3

科室送检情况及数据：（消毒和灭菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、内镜、紫外线时间登记强度监测结果等

五、抗菌药物合理应用数据。

1、本月抽查20位出院患者进行抗菌药物点评，保存好原始资料。附件4

2、本月科室抗菌药物使用率%

3、本月科室抗菌药物使用强度0

六、手卫生调查附件5

三甲医院复审对手卫生的要求：依从性不断提高、正确率＞95%、知晓率100%,洗手方法、洗手时间、五个时刻等

1、本月手卫生依从性%,原始资料可查附件5

2、本月科室手卫生正确率%,原始资料可查。附件6

3、本月科室使用手消毒瓶。

七、消毒、隔离及无菌操作、医疗废物管理情况（自查有记录）附件7

八、职业防护措施落实情况及其它：附件8

1、本月有无发生职业暴露，如有发生，保留原始资料并分析

九、培训和学习（新员工有考试及考核）（登记在培训记录本）

十、每季度召开科室院感小组会议，保留会议资料及记录。附件9

十一、科室院感总结（季度或半年一次）附件10

附件1:重点部位感染防控措施执行依从性监测（每月）

监护室名称：调查日期:年月调查人:（符合要求打“，不符合要求打“X”，未监测到打“一”）

床院内获得性肺炎导管相关血流感染导尿管相关尿路感染

调查日期病历节

号123456712345671234567

调查人次——

落实人次——

合计

落实率（％）——

总落实率（％）

重点部位1234567

人工气道方式

床头抬高角度口腔护理频次冷凝水位置气囊压吸痰前后手卫生执行置管超过72小时是

院内获得性肺炎1、气管插管

（30-45°）（6-8h）（最低位）（20cmII20以上）情况否评估

2、气管切开

置管部位敷料更换周期

接触穿刺点或更换敷置管超过72小时是

导管相关血流感染1、颈2、锁骨下穿刺点敷料是否干燥1、纱布1次/2天导管连接端口是否清洁是否常规冲管

料手卫生执行情况否评估

3、股4、picc2、透明敷料1-2次/周

集尿袋高度引流袋更换周期清空集尿袋是否维护导尿管时手卫生置管超过72小时是

导尿管相关尿路感染尿道口是否清洁引流装置是否通畅

是否低于膀胱水平（1-2次/周）遵循无菌原则执行情况否评估

附件2：多重耐药菌或多耐定植菌、传染性疾病等患者消毒隔离措施落实监查表（临床护士填写）（每位）

床号：_患者姓名：住院号：填表人：填表日期：年月日

多耐检出送检部位及微落实交是否有多耐隔手卫生措施落隔离措施落实情况无菌操作落卫生落实情况环境消毒的制度终末消毒

日期生物名称接班离或特殊疾病实情况实情况落实情况（患者死亡出院或转科

护理医嘱填写）

洗手单间换药等护床单位消毒（床地面和物体枕芯、床垫等臭氧

理栏、床头柜）表面的消毒或紫外线消毒

快速手消同一病原体住同一病房注射治疗一床一巾清洁用品消病房空气消毒

毒剂用

洗手戴手床边隔离气管插管单独的拖把（紫开窗通风（空卫生间清洁、消毒

套色）气消毒）

传染病诊未采取医疗器械、设备专人专用呼吸机物体表面消毒一切废物按物表、地面清洁、

断或用后黄色袋包装送供感染性医疗消^毒

应室废物处理

家属手卫医务人员相对固定血管导管床单、被服、床间施把按规范分区使

生宣教隔帘保持清洁用否正确并消毒

做好职业防护（隔离衣、导尿管医疗废物按规范处

口罩、帽子）理

接触患者后进行手消毒引流管

有标识

解除隔离日期：一年一月一日培养转阴（）出院（），死亡（），转科（），是否与转科科室有交接（）

注：本表登记检出的MRS（A）、VRE、ESBLS耐泰能的肠杆菌耐5类抗菌素以上铜绿简单胞菌、鲍曼不动杆菌等医院感染或非医院感染病例以及需要隔离的传染性疾病。

已落实打“，”，未落实的不填

附件3：消毒灭菌及环境卫生学监测评估（季度/年）

此处粘贴监测报告单

检查结果及持续质量改进

记录人:

附件4：（每月）

科室肾内科出院患者治疗性使用抗菌药物质量评价表（抽查出院20%的病例）

入院使用抗菌药物更换抗菌药物限制级用药特殊级用药

有有住总体

无无院治疗

主管医联合用依依有无药有无天的合

住院号主要诊断生/级别主要抗菌药物药药名据更换次数据药名依据名依据数理性备注

附件5：手卫生依从性调查表（每月）

手卫生依从性调查表

洗手指证措施

清洁/无菌操作可能接触患者接触患者周围快速手消液洗

时间调查科室调查对象接触患者前前体液后接触患者后环境后手洗手未采用F食

附件6：手卫生正确率及知晓率调查表（每月）

速干手消毒液消毒手（六部洗手法）洗手指征是否知晓

洗手时

间是否

检查时间检查对象1步2步3步4步5步6步知晓12345

备注：各科要知晓：“内外夹攻大立腕”，手卫生知识点：洗手时间：①六步搓揉时间不少于15秒；②洗手过程约40-60秒；③快速洗手时间约

20-30秒。洗手指征：①接触患者前；②无菌/清洁操作前；③接触患者暴露体液风险后；④接触病人后及脱手套后；⑤接触患者周围环

境及物品后。

附件7：月份科室医院感染管理自查表（每月）

项目标准内容存在问题

1、建立科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士；小组成员1个月不在

岗应更换人员，科室上报院感科。

2、科室院感小组成员履行工作职责，做好院感部反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。

组织管理制对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。

度落实

3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能正确回答院感相关问题

4、院感相关资料齐全，包括：院感信息筒报、院感学习记录、耐药菌登记、发放的院感资料等。有科室培训资

料、考核、课件及笔记。

1、全员性培训应按院感科要求安排医务人员参加；新职工必须参加岗前培训，在职人员每年不少于6学时。

二.院感培训

2、听课人员须签到，禁止多签代签。

3、科室组织培训每月工1次。培训内容参考培训大纲

1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊病原菌感染病例应立即上报院感部。

2、出现耐药菌感染病例时，立即上报院感部。

3、医院感染病例确诊24h内填报院感部，项目齐全；

三.医院感染监4、抗生素使用，抽查I类手术抗生素使用时间0.5—1小时内使用。

测5、标本送检：1）医院感染病例，必须进行病原学检测。2）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔出导管时

导管尖端做微生物培养。

6、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。重点部门Ml次，一般

科室：怀疑与医院感染暴发相关时。

1、洗手设施完善

2、洗手方法正确，按照“洗手操作图示”执行

四.手卫生

3、外科手消毒按“外科洗手、手消毒步骤”进行。

4、在诊疗护理活动中，严格执行我院《医务人员手卫生制度》

1、室内布局合理，洁污分区明确，环境整洁，物品放置有序。

2、碘酒、酒精应密闭保存；小包装碘伏、酒精开启后有效期为一周，无菌敷料包一经打开不得超过24小时；无

五.治疗室、换

菌器械包即开即用；无菌持物钳、持物缸干燥保存，每4小时更换一次，如污染随时更换。

药室、处置室管

理

3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过

24小时不得使用。

4、使用中的氧气湿化瓶、湿化液、氧气鼻导管必须每日更换。多重耐药菌感染者一人一套，不得混用。

5、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，在有效期限内使用。无菌包过期、

潮湿、落地、容器未密闭、包装破损等不得使用。

6、消毒剂在有效期内使用。

7、使用中的紫外线灯管维护叁1次/周，监测1次/半年，有记录。

8、室内操作台、治疗车、仪器设备台面等表面使用清洁或消毒巾擦拭，每日一次。有污染时随时擦拭，用含有

效氯250-500mg/L消毒液擦拭。

9、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。遇炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，严

格执行终末处理管理。

1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不得外露

2、严格执行无菌技术操作规程，遵循“由洁到污”的原则。

六.诊疗护理操3、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一带。

作

4、换药按无菌操作规范执行。换下的敷料按医疗废物处理。

5、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

治疗用物应洁污分置。

1、感染性疾病与非感染性疾病患者分室安置，疑似感染性疾病患者一人一室，同种感染性疾病、同种病原体感

染患者可安置一室，有标识。

2、出现多重耐药菌感染病例时，应按《多重耐药菌医院感染控制措施》进行处置。

七.病房管理

3、病房湿式清扫，每天二2次，床单元保洁一床一套一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及时清洗消毒；病人出

院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。

1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、平车、轮椅，各类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时

先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡（擦拭）30分或用75%酒精擦拭。

A.医疗用品清2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mg/L消毒液浸泡30分，清水冲净，擦干备用。

洁消毒

3、抹布：使用后用含有250mg/L消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。

4、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，由消毒供应中心统一回收处理。

1、科室不得私自购买、使用一次性医疗用品。一次性使用的医疗器械器具不得重复使用。

九.一次性医疗

器械消毒药械

2、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。

使用管理

3、消毒器械严格按照厂家说明书使用。

4、含氯消毒剂每日更换，盛装溶液的容器外应标识消毒剂名称、浓度；内容物开始消毒时间，监测记录齐全。

5、空气消毒机有使用记录，过滤网每周清洁一次，有维修保养记录。

1、防护用品配备齐全，有效期内使用。

十、职业安全防2、医务人员能熟练掌握职业暴露预防与处置方法。

护管理3、多重耐药菌患者实施标准预防+接触隔离。

4、感染性疾病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防。

1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。分类正确，不得混放。

^一.医疗废物2、医疗废物应做好交接、详细登记。登记内容：包括产生科室、日期、种类、数量、交接时间、科室人员及转

管理运人员签名。登记本科室负责保存。保存期叁3年。

3、医疗废物不得放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。

1、使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°。

2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁。

、每日评估是否撤机和拔管。

十二.呼吸机相3

关性肺炎、导管1、首选锁骨下静脉，最大限度无菌屏障。

相关血流感染、2、定期更换无菌敷料，保持三通清洁，污染立即更换。

导尿管相关尿3、每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。

路感染监测1、集尿袋应低于膀胱水平及时清空尿袋。

2、保持尿道口清洁，正确采集尿培养。

3、每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

原因

分

析

时间：

检查人：

1.

整改2.

措施3.

4.

时间：

复查检查人：

结

果1.

2.

附件8：职业暴露汇总表（每位）

科室人员发生职业暴露登记

暴露方式暴露源暴露程度局部处理预防治疗暴露源血传播性疾病上报

性,

三

无

不

锐H

乙

另

梅

体

皮

日期姓名nt职业粘

感

清

滋

器

u血其.内

毒

液

肤

膜

染

是否是否楚是否

病

小

伤液它级i

」

应急处理：挤血O冲洗O消毒0包扎O报告0

应急处理：挤血0冲洗0消毒0包扎O报告0

应急处理：挤血0冲洗0消毒0包扎O报告O

应急处理：挤血0冲洗0消毒0包扎O报告。

备注：

1.暴露程度：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。

⑴一级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露是小且暴露时间较短；

⑵二级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长，或暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤较轻，为表皮擦伤或针刺伤;

⑶三级暴露：暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

2.职业暴露发生后及时处置，并在相应栏内打“小‘或打"x”；及时报告科室负责人，填写上报表交院感科，并在此表登记。

3.科室应在早会上及时提醒其他人员，减少或避免再次发生职业暴露。

附件9：科室院感小组会议记录（至少季度）

—月份医院感染管理小组会议记录

时间：地点：主持人：

参会人（签名）：

会议主题：

会议内容：

（可粘贴）

记录人：科主任:

附件10：医院感染管理工作总结（至少半年）

（可粘贴）记录人:

附件11:院感相关知识考核表

院感防控知识点考核表

考核项目内容考核人员结果

1、多重耐药菌定义1、多重耐药细菌(MDR)：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主姓名：对错

要分类的3类或以上耐药。考核时间：

2、广泛耐药细菌(XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几职称：

乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏对错

阳性球菌仅对糖肽类和利奈嘤胺敏感。

3、泛耐药细菌(PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全

部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌

药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈噗胺在内的全部抗对错.

菌药物耐药。

2、我院最常见的多重I、大肠埃希菌姓名：对错

耐药菌包括那些？2、肺炎克雷伯菌考核时间：对错

3、鲍曼不动杆菌职称：对错

4、金黄色葡萄球菌对错

5、表皮普通球菌对错

3、我院多重耐药菌代1.ESBLs：超广谱p-内酰胺酶。姓名：对错

码2.MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌考核时间：对错

3.MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌职称：对错

4.MRS：耐甲氧西林葡萄球菌对错

：多重耐药鲍曼不动杆菌

5.MDR-AB对错

6.PDR-AB：泛耐药鲍曼不动杆菌

冽TH

7.VRE：耐万古霉素肠球菌

对错

8.PDR-PA:泛耐药铜绿假单胞菌

对错

9.CRAB：碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌

10.CRE：碳青酶烯类耐药的肠杆菌科细菌对错

11.HLAR：高水平氨基糖甘类耐药肠球菌对错

4、多重耐药菌感染的1、严格执行手卫生姓名：对错

预防与控制措施有那2、严格实施接触隔离措施考核时间：对错

些？3、遵守无菌技术操作职称：对错

4、加强环境卫生清洁与消毒对错

5、合理使用抗菌药物对错

6、开展多重耐药菌监测对错

5、隔离标识1、接触隔离标识（蓝色）姓名：对错