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监督对象基本信息采集表（本表须由本人亲自填写）填报人(签名)联系方式(手机)单位填报日期年月日中共镇安县纪律检查委员会镇安县监察委员会2020年制监督对象基本信息采集表（一）基本信息*姓名*性别*民族*籍贯*证件名称*证件号码*联系电话*出生日期*政治面貌*入党时间党派第二党派专业技术职务熟悉专业专长单位所属行业*干部管理权限是否有效所属纪检监察机构监督检查部门党组织所属

单位名称*对象所属党组织*监督对象类型□①党员□②监察对象□③党员并监察对象□④党组织*监察对象类别□①各类公务员和参公管理人员；□②公办的教育、科研、文化、医疗卫生、体育等单位中从事管理的人员；□③基层群众性自治组织中从事管理的人员；□④其他依法履行公职的人员。*职级□①公务员领导职务；□②综合管理类公务员职级；□③专业技术类公务员职级；□④行政执法类公务员职级；□⑤其他。*家庭住址*户籍所在地*工作单位*参加工作时间*婚姻状况*现任职务*学历学位*毕业院校所学专业*健康状况所在部门*党代表*党委委员*纪委委员*人大代表*政协委员监督对象其他信息被调查处理情况其他情况*监督对象工作简历信息*开始时间*结束时间*工作单位*职务主要职责内容监督对象教育履历信息*入学时间*毕业时间*学历专业*学校监督对象奖励情况获奖时间奖励名称奖励原因备注监督对象家庭主要成员重要社会关系*姓名*称谓*出生日期*政治面貌*证件类型*证件号码*现任职务*单位性质*工作（学习）单位企业事业单位监督对象年度考核信息考核年度（近10年）考核结论类别优秀称职基本称职不称职不定等次不进行考核填表人签字：单位审核员签字：派驻纪检监察（综合）组审核员签字：派驻纪检监察（综合）组长签字:填表须知1.本人对填报内容的真实性、准确性和合法性负责，如有虚假愿意承担责任;2.插入照片宽度和高度不能大于照片栏边框，且照片不超过2M;3.教育经历从初中开始填写，如未上过初中据实填写;4.家庭成员及关系信息只填直系亲属信息(配偶，父母和子女)5.工作履历填写近十年主要任职经历，当前在本单位就职的，结束时间不用填写;6.封面需要打印后由监督对象本人亲笔填写，带*为必填项。须填

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