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文档简介

《药品经营许可证》变更申请表企业名称：（盖章）隶属部门：申请日期：年月日杭州市食品药品监督管理局制申请变更所需资料（一式二份）：一、变更注册地址：应提供新址营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；二、变更经营范围：应提供原在职2名以上（含2名）驻店药师的药学技术职称证书、技术职务确认证书、身份证及劳动合同等复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；相关的质量管理制度及设施、设备目录；三、增加仓库或变更仓库地址：应提供新址仓库用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及仓库布局平面图原件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件及设施、设备目录；四、变更企业名称：应提供股东大会决议、董事会决议或其上级主管部门的文件原件；公司章程复印件；工商行政管理部门出具的《企业名称核准通知书》复印件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；五、变更法定代表人（企业负责人）：应提供其上级主管部门任命文件原件或股东大会决议、董事会决议原件及新任命人员身份证复印件；新任企业负责人的，应提供健康体检证明、药学专业技术职称证书及劳动合同复印件（若无药学专业技术职称证书的，应提供劳动部门核发的相应岗位职业技术等级证书复印件）。六、变更质量负责人：应提供新任质量负责人的药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确认证书、身份证、健康体检证明、劳动合同等复印件及不在职证明原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）；七、变更驻店药师：应提供新任驻店药师的药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确认证书、身份证、健康体检证明、劳动合同等复印件及不在职证明原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）；八、申请或取消加盟连锁：1、申请加盟的，应提供加盟协议书原件、接受加盟的药品零售连锁企业《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件及要求加盟企业的《药品经营许可证》复印件；2、申请取消加盟的，应提供取消加盟协议书原件及申请取消加盟的报告，自取消加盟后，应按规定时限要求申请GSP认证；九、原址扩建或缩小经营面积：1、扩建经营面积注册地址未变更的，应提供新增面积营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件；2、原址缩小经营面积注册地址未变更的，应提供营业场所布局平面图原件；3、原址扩建或缩小经营面积同时注册地址变更的，按照变更注册地址办理；十、变更注册地址名称：应提供民政部门出具的地址名称变更证明复印件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；申请上述1-10项变更时，应同时提供保证申报资料真实性的承诺书原件。说明：1、法定代表人兼企业负责人需要变更的，则按变更企业负责人规定办理；2、申请变更多项内容的，按上述各相应条款合并申报变

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