临床科室护理质控标准

科室 日期 检查人一、责护病情掌握□掌握所负责患者的数量、级别□患者一般情况：床号、姓名、性别、年龄、诊断口主要病情：住院原因、既往史、目前病情、异常生命体征、异常症状、神志、皮肤、营养、肢体活动等情况、主要化验和检查的异常指标□病情观察要点、疾病并发症的预防□治疗：药物治疗、特殊用药、输血、泵入药物其他治疗（如：雾化、氧疗、呼吸机、气压治疗等）口目前存在的主要护理问题口目前存在的风险因素（护理安全和疾病方面）及预防措施，且体现动态评估口护理措施：落实疾病护理常规（护理级别、饮食、基础和专科护理、并发症预防□护士当日床头交接病情、用药等内容□责任护士知晓是哪个层级，是否能级对应二、基础护理□患者信息栏护理级别标识与医嘱和要求均一致口头发清洁、无异味□胡须清洁、短（尊重个人喜好）□手足清洁、指趾甲短（尊重个人喜好）、清洁口面部清洁、眼部没有分泌物口鼻腔清洁口口腔清洁□全身皮肤清洁无异味、无胶痕口会阴清洁口协助卧床病人翻身，依据医嘱和（或）病情采取舒适卧位口协助卧床病人功能锻炼，预防静脉血栓口按护理级别要求巡视病人□预防跌倒/坠床的措施落实□预防管路滑脱的措施落实口预防压疮的措施落实□患者佩戴腕带，松紧适宜，二维码和字迹清楚检查项数合格项数合格率%口静脉留置针：标识清楚，有效固定，贴膜无卷边三、专科护理口制定个性化护理计划，及时、动态评估并落实□有预防疾病相关并发症的措施和指导口保护患者隐私口吸氧装置固定正确、清洁，氧流量与医嘱相符口暂停吸氧者，吸氧管避污保存口留置胃管者：标识清楚，有效固定，清洁、通畅，口腔护理每日2次口长期鼻饲患者，按说明书定期更换胃管口气管插管/气管切开者：按需吸痰，无菌操作并①固定的绳带干净无污渍②松紧度适宜（容纳1-2手指）③敷料干燥□留置尿管患者：标识清楚，有效固定，尿道口护理每日2次，更换抗返流引流袋每周一次口留置引流管患者：标识清楚，固定正确，悬挂警示标识□偏瘫患者良肢位摆放口护士掌握各项治疗措施的意义和护理要点□责任护士知晓制定护理计划的依据四、健康教育效果评价□患者或家属了解入院宣教内容（环境、设施使用）□患者或家属知晓不私自离开病区、不私自外出□患者或家属掌握腕带使用的作用□患者或家属了解饮食的相关知识□患者或家属了解特殊用药的主要作用和副作用□患者或家属了解有关疾病的主要注意事项□患者或家属了解预防跌倒/坠床的防范措施□患者或家属了解预防管路滑脱的防范措施□患者或家属了解预防压疮的防范措施□患者或家属了解特殊治疗的注意事项□患者或家属了解留取标本的注意事项□患者或家属了解活动或功能锻炼的注意事项备注：1、分级护理合格率=检查合格项目数/检查总项目数又100%。2、每周至少检查一级护理（危重）患者2名、二级护理患者1名及相应的责任护士。3、一级护理（危重）患者质控检查由病区质控组长负责。病区管理质量评价标准科室日期检查人检查项数—合格项数—合格率%一、病区环境.□安静、整洁，照明管理符合规定、无常流水.□温度适宜（新生儿室温保持在24-26℃，相对湿度55-65%，温箱内放置温度计，每班记录）.口病室每日开窗通风两次，空气新鲜.□病室内物品摆放有序；地面、门窗、床头桌内外、窗帘等清洁.口加床号醒目、统一.□卫生间干净卫生、无异味、无积水.口护理站干净整洁，物品放置合理有序，工作台上无杂物.□楼道钟表与电脑、护士手表时间一致.□病历夹洁净，入病历车保存.口洗漱间清洁，地面无积水.□病房走廊、厕所、洗手间及卫生间有“小心地滑”、“小心触电”等温馨提示牌.口各种标识整齐划一；病区内无随意悬挂粘贴的各种提示标识，如特殊情况统一制作粘贴.□治疗室整洁，物品按标识摆放整齐，抢救车、冰箱定位放置.口治疗台面清洁，地面清洁，治疗车整洁.□处置室整洁，物品摆放有序，垃圾倾倒及时.口换药室整洁，物品摆放有序，垃圾倾倒及时.口检查室整洁，物品摆放有序，垃圾倾倒及时.□被服库整洁，物品分类管理，码放整齐，标识清楚.□更衣室整洁，工作服挂放整齐，更衣柜外无杂物，个人用物等入柜放置.口病室及厕所内呼叫器性能良好.口病区内阳台无杂物，物品摆放整齐二、病人及床单位管理.口床单位整洁，更换及时，物品摆放整齐.口床上、床下、床头桌物品摆放整齐口患者佩戴腕带，便于查对口患者穿病员服口护理标识齐全、准确（床头标识牌顺序第一行依次为护理级别、饮食、特殊治疗；第二行为跌倒、压疮等警示标识；医嘱、患者一览表、床头标识牌护理级别一致）口床挡固定牢固，不用时固定位置放置口床单位或终末消毒彻底口污单不落地，污物车清洁三、在岗护理人员情况口在岗，工作服、工作帽整洁口佩戴胸卡□正确戴口罩□上岗期间佩戴护士表或手表□着装符合要求，头发不过肩，长发戴发网口仪表端庄，在岗不化浓妆（口红颜色不能过艳）中戴戒指、手镯、手链、脚链和耳环等夸张耳饰口不扎堆聊天□不看与工作无关书籍、报刊□不打私人电话聊天口不在工作区域吃东西□抽查一名护士岗位职责落实情况口抽查一名护士本班重点工作落实情况四、消防安全□护理人员知晓科室安全通道□护理人员知晓科室消防器材的位置□护理人员知晓科室应急灯放置位置和使用备注：1、病区管理合格率=检查合格项目数/检查总项目数又100%。2、至少每2周检查过遍，检查时包括所有在岗护理人员、至少6名病人及床单位管理情况，在检查结果记录表中记录床号、姓名。3、凡检查中发现有护士长不知去向、护士脱岗的情况，与绩效挂钩。 护理部修订于2019/12科室 检查人 检查项数 合格项数 合格率%项目评价内容 检查日期急救车管理1.急救车定位放置，定位标识醒目2.急救车清洁、整齐，无卫生死角3.急救车专人管理，使用后及时补充4.普通病房急救车封存管理，使用一次性封存锁，记号笔注明封存日期和时间，护士长和专管护士在《急救药械交接记录表》上记录“封存”并双签字5.有供参照的急救车药品、物品分层平面示意图6.急救车台面放置顺序为：透明垫板、抢救车平面示意图（固定在抢救车台面右下角）、遮光板7.急救车各层抽屉外的标识醒目、清晰、完整8.每月专人进行药品、物品效期检查与登记9.有供查阅的简易呼吸器辅助呼吸操作流程图10.有供查阅的简易呼吸器检测流程图11.每班交接，据实记录，记录齐全12.护士长每周检查急救器械并签名13.有备用的“抢救（口头）医嘱执行记录单”14.“抢救（口头）医嘱执行记录单”使用后记录齐全，科内留存一年急救药品/物品15.药品、物品分类清楚，与平面示意图相符16.药品齐全，与基数相符17.高危药品有高危药品标识18.精神药品有精神药品标识19.药品无过期20.药品有效期〈6个月有红点标识（特殊情况可标记“药房同效期”），保证近效期先用21.物品齐全，与基数相符22.物品无过期（有效期＞3个月），近效期及时更换23.急救车内相应物品层内有备用氧气表，性能良好24.开口器压舌板无过期（有效期＞3天）25.急救车侧面有备用简易呼吸器，性能良好26.急救车侧面小桶内有备用负压吸引器（白色塑料袋包裹），性能良好27.抢救仪器设备清洁，性能良好，导联线放置整齐28.备用氧气筒定位放置，封存管理，处于备用状态，标识正确、齐全应急能力29.病人呼叫2分钟到位30.抢救车3分钟到位 …31.拿取2种抢救药熟练、剂量准确Q32.（注明药名） -⑧33.熟知抢救药的主要药理作用反34.（注明2种药名） …⑥35.拿取2种抢救物品熟练Q36.（注明2种物品名称）④急救技能37.熟悉简易呼吸器检测的操作流程38.掌握简易呼吸器使用的操作流程39.掌握氧气筒吸氧操作流程40.抽查本科室一项常用急救仪器设备的使用：41.抽查本科室一项常用仪器设备的故障报警处理：42.使用中的仪器根据患者实际情况设定报警界上下限（现场操作）备注：1、急救管理合格率=所有检查合格项目数/所有检查总项目数又100%。2、急救物品药品完好率=15-28项的检查合格项目数/检查总项目数又100%。3、至少每2周检查过遍，急救技能由质控正副组长负责。护理部修订于2019/12科室 日期 检查人 检查项数 合格项数合格率%序项检查内容患者姓名、床号号目1按规定打印体温单（满页打印）2按规定要求测量、记录体温、脉搏、呼吸3患者脉搏短绌（房颤）时，同时测量心率与脉搏并录入4入院当日测量、录入血压一次，以后每周换页时测量、录入一次或按医嘱执行5体温单呼吸记录正确，应用机械通气时录入"”6BI评分记录正确，病情有变化及时评估、录入7出入量记录准确8每日记录大便9入院当日测量身高（cm）、体重（kg）并录入，以后每周换页时测量体重并录入10有过敏药物的患者，体温单上有记录11术前一日晚22:00和术日晨测体温.、脉搏、呼吸、血压并录入12手术时间标记及时、术后日期记录正确13医医嘱执行时间正确14嘱医嘱执行签字正确15单皮试结果有记录，签字正确16入新入院或转入患者评估单4小时内完成（急诊、抢救病人时，24小时内完成评估）17院评估项目无遗漏18评评估记录与病情相符19估风险评分记录与入院评估分值相符20护护理计划书按科室规定适用人群使用21理计划书制定内容与患者病情、实际相符，体现专科特点22计评估频次、时机符合要求（病情危重和一级护理的患者每日评估、记录）23划病情发生变化，高危因素评分改变，及时评估、记录，签字齐全24新入院首次护理记录详细记录患者入院/转入原因、生命体征、给予的护理级别、饮食、主要治疗、病情处理、主要护理措施、宣教内容等25重点记录护士观察到的患者意识、病情变化、心理行为的改变、重要治疗、主要护理措施、护理效果、用药后反应等，能用数据衡量的指标应使用数据描述26特殊治疗、特殊检查有连续记录27记录患者发生危急值、医生处理后，对患者相关病情观察与健教指导内容28准确记录出入量29护当日输血完毕，观察有无不良反应，简要记录输血过程、输血滴速等30理护理记录及时、准确、完整，与患者病情相符，体现动态变化、连续性31记转科病人有转入、转出记录，记录转入、转出时间、原因、病情，转入宣教等32录一级护理班班记录；二级护理至少3天记录一次；三级护理至少5天记录一次；有病单情变化或特殊检查治疗随时记录33抢救病人于6小时内据实补记34手术前准备、告知内容及效果评价、心理指导等记录在护理记录单上手术后详细记录麻醉方式、手术名称、回病房时间、神志、生命体征、皮肤、卧位、35血管通路、伤口敷料、引流管等情况，给予的护理级别、饮食、主要治疗、护理风险和护理措施、宣教内容等36记录护士根据病情、治疗、护理措施给予的个性化宣教指导内容37重重症（或病危）记录实时记录，记录与医嘱一致，护士长每日审核后签字38症重症记录间隔时间不超过1小时，夜间测血压不超过2小时39记重症病人护理计划制定全面，护理措施到位40录详细准确记录生命体征，时间应具体到分41交护士每日晨交班前打印交接班记录，夜班护士在当日交接记录页末右下角签全名42班交接记录及时、准确、完整，与病人病情相符43本交班完毕统一存放在科室准备的交班备忘录文件夹内，每周收齐妥善保管，保存一年44其他转交接病人记录单评估正确、无漏项，转交接人员签字齐全45《输血登记本》登记齐全，无漏项46医嘱查对、时钟校对记录本、护士学习笔记本等各种记录齐全，无漏签字患者床号、姓名检查日期检查人检查项数—合格项数—合格率—%一、血样采集口双人核对医嘱，确认患者血型和输血申请单患者信息，打印采血条码标签贴于合血试管一、血样采集口双人核对医嘱，确认患者血型和输血申请单患者信息，打印采血条码标签贴于合血试管（初次输血患者应由两名护士在不同时间分别采集该患者血型血样和合血血样送检，紧急用血时只采集合血血样直接送检）口采血前，护士携输血申请单和采血管到患者床旁反问患者姓名，双人核对患者腕带、输血申请单及采血管上各项信息口抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新打印输血申请单及标签口向试管内注入血液时再次核对试管信息，反问患者姓名，核对腕带，并请患者或家属确认口有2人以上患者需同时配血时，严格遵守一次一人原则逐一采集。严禁同时采集两名患者的血标本□医务人员将血样标本和输血申请单送至输血科，与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息二、发血取血口取血前应监测患者生命体征，如体温异常通知医生，遵医嘱决定是否取血口取血时，取血人与输血科工作人员共同查对输血申请单、取血单、临床用血发血单与血袋标签上的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、献血码/产品码、血型（包括48。血型、RH血型）、交叉配血试验结果、血液制品种类、血量（十一对），检查血液的有效期、血袋有无渗漏，血液质量（三查）口下列情形之一，一律不得取血：标签破损、字迹不清;血袋破损、漏血；血液中有明显的凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他需查证的情况□确认无误后注明取血时间并签名三、输血过程口输血系统（扫码）接收血液口护士将血袋外包装上的患者姓名码粘贴在血袋右下方；打印输血贴，核对信息无误，贴于血袋背面口两名医护人员检查血液的有效期、血袋有无渗漏，血液质量（三查）；核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、献血码/产品码、血型（包括48。血型、RH血型）、交叉配血试验结果、血液制品种类、血量（十一口输血系统（扫码）完成输血前验证，录入输血前生命体征口输血时，由两名医护人员携病历、血液制品、临床用血发血单共同到病人床旁，再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，询问输血史及不良反应史□使用标准输血器，按密闭式输液法输入少量生理盐水，必要时遵医嘱应用抗过敏药物口连续输注不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再输注下一袋血口用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器应4小时更换一次口输血后，再次核对医嘱及患者信息无误，在血袋上注明输注开始时间，在补液观察记录单上签名，并在医嘱单上双人签全名和输血时间口输血起始速度宜慢（15-30滴/分），观察15分钟口输血15分钟后监测患者生命体征，观察患者无不适，根据医嘱、患者病情、年龄及输注血液制品的成份调节滴速□在输血系统录入生命体征及滴速，完成输血中验证□将《临床用血发血单》入病历，《输血全过程护理记录单》输血系统保存口输血完毕监测患者生命体征，在空血袋上注明输完时间，封闭穿刺口，放入血液外包装袋，再装入黄色医疗废弃物袋内密闭后，规定时间内送回输血科□在输血系统中录入生命体征，完成输血后验证四、输血记录与应急处理□《输血全过程护理记录单》记录齐全口血制品从输血科取出30分钟内输注□血液制品不应加热，不应随意加入其它药物口1个单位的全血或成份血应在4小时内输完口输血过程中严密观察病情变化口输注顺序：冷沉淀一血小板一新鲜冰冻血浆一冰冻血浆一红细胞□护士知晓输血反应的常见并发症及处理□护士知晓发生输血反应的应急处理程序□护士知晓溶血的临床症状，如何观察、发现口发生输血反应及处理记录在护理记录中口输血完毕，观察有无不良反应并记录于护理记录中，签全名备注：1、输血工作合格率=检查合格项目数/检查总项目数又100%。2、输血较多的科室，每周至少检查2名患者输血工作质量；输血较少的科室，凡是有输血患者即检查，与输血登记本相符；一个月无输血的科室，每月至少抽查1名护士模拟输血流程（检查表上注明模拟护士姓名，不能以提问形式代替，血样采集要求实际操作、输血全过程模拟）。科室 检查人. — 检查项数_ _ 合格项数__ ，合格率__,%项目___-------_____ 检查日期评价内容 _______________床号姓名术前护理1.手术医嘱下达后，护士及时执行术前医嘱并签字2.术前评估患者的病情、生命体征、服用药物（降压药、降糖药等）、配合情况3.术前评估患者自理能力、心理状况、营养及睡眠情况，了解女性患者是否在月经期4.责任护士评估手术部位皮肤，无可见明显毛发时指导病人使用皂液清洗局部皮肤5.至少术前一日指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上使用大小便器，评价患者掌握情况6.告知患者麻醉方式，做好术前宣教（术前禁食水等手术注意事项），并在护理记录单上做好记录7.术前一日22:00和术日晨测量生命体征，如有发热、高血压等不适情况，及时通知医生8.完成各项术前准备工作（首台手术7：30前），包括切皮前2小时内备皮（需要去毛时使用脱毛膏后皂液清洗干净），确认患者已禁食水，协助患者更换患服，取下义齿、手表及贵重物品，遵医嘱完成留置胃管、尿管、肠道准备、注射术前针等，并做好记录9.术前30分钟准备好患者病历、影像资料及术中用药等，放于科室指定位置10.责任护士与手术室护士共同核对患者病历信息（姓名、床号、住院号）、手术医嘱、术前针注射医嘱及签名、术中抗生素医嘱与药物核对、术前相关检查、各种签字；双方与患者（家属）共同核对患者身份、术前准备情况、体表标识等术后护理11.责护（或当班护士）准备麻醉床及术后必要用物（氧气、监护仪、气垫等）12.责护（或当班护士）迎接病人，与手术室人员做好交接，交接麻醉方式、手术方式、术中情况和皮肤、神志、呼吸、引流管、静脉通路及正在输注的药液等情况13.交接清楚，填写麻醉记录单，签名14.正确执行术后医嘱并签字15.病人术后卧位正确（麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧；腰麻病人术后去枕平卧6小时；硬膜外麻醉病人平卧4—6小时）、舒适16.进行术后BI评分，根据患者病情和（或）BI评分确定护理级别17.进行术后各项护理风险评估，依据评估结果更改患者信息栏内各种警示标识，采取相应护理措施，使用《住院患者（家属）护理安全告知书》，必要时制定护理计划18.按护理级别巡视病人、协助实施相应的基础护理，床单位整洁，病人卫生良好19.责任护士知晓麻醉方式、手术名称、回病房时间、神志、生命体征、皮肤、卧位、血管通路、伤口敷料、引流管等情况，给予的护理级别、饮食、主要治疗、护理风险和护理措施、宣教内容20.生命体征的观察：遵医嘱测量脉搏、血压、呼吸，并如实记录21.班班交接静脉导管的穿刺点、通畅情况及泵入药物并做好记录22.根据病情或专科要求，观察病人神志、瞳孔的变化并做好记录23.观察病人疼痛情况，按疼痛程度给予对症处理，并记录24.做好皮肤护理，班班交接，并记录25.各种管路护理：妥善固定，避免过度牵拉、扭曲；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量26.有预防并发症的针对性措施：术后协助病人早期活动，协助卧床病人做床上移动和翻身；鼓励病人主动活动：鼓励病人每天做深呼吸、咳嗽咳痰等27.留置胃管的病人，给予口腔护理日二次，并观察胃肠道功能恢复情况28.留置尿管的病人，给予会阴护理日二次，并根据病情做好个性化宣教（如告知患者多饮水，便后及时清洁等），预防泌尿系并发症29.责任护士能根据患者病情和手术方式，指导病人进行功能锻炼，预防静脉血栓健教效果评价30.患者或家属了解禁食水等术前准备内容，知晓深呼吸、有效咳嗽及床上使用大小便器的方法31.患者或家属了解术后吸氧的注意事项32.患者或家属了解术后留置胃管的注意事项33.患者或家属了解术后留置尿管的注意事项34.患者或家属了解术后留置引流管的注意事项35.患者或家属了解术后卧位的相关知识36.患者或家属了解术后饮食的相关知识37.患者或家属了解术后功能锻炼的注意事项38.患者或家属了解术后活动的注意事项备注：1、围手术期管理合格率=检查合格项目数/检查总项目数又100%。 -一“、十 ，2、手术科室每周至少检查1名手术病人。 护理部修订于2019/12

科室检查人 检查项数— 合格项数— 合格率—%项目检查日期评价内容 --- ---_____ 床号、姓名评估内容及频次正确性1.年龄2.既往史3.疾病诊断4.活动能力5.使用药物6.高危人群7.意识8.身体状况9.入院或转入4小时内完成患者评估10.患者病情或危险因素发生变化时，及时再评估，体现动态变化11.评分2〜3分低度风险患者，每5天评估12.评分4〜5分中度风险患者，每3天评估13.评分三6分高度风险患者，每天评估预防措施落实14.患者存在任何一项风险均使用《住院患者（家属）护理安全告知书》15.评分有跌倒/坠床任意风险的患者，均应放置警示标识16.有跌倒或坠床不同风险的患者，应分别放置警示标识17.评分三6分的高风险患者，制定护理计划18.按患者病情和动态评估结果，正确放置警示标示19.患者病情或危险因素发生变化，评分增加的患者及三6分的高度风险患者，应使用《住院患者（家属）护理安全告知书》再次进行告知20.将呼叫铃、常用物品放置于患者手可及处21.使用床档、床刹固定病床22.指导患者及家属服用特殊药物（降压、降糖、镇静等药物）的注意事项23.必要时提供正确的辅具，使用轮椅等辅具的患者，指导正确的使用方法24.地面防滑、无障碍物25.病室照明设施正常26.护理预防措施有针对性27.患者或家属知晓预防跌倒/坠床的措施，家属24小时陪伴28.患者或家属知晓发生跌倒/坠床后紧急处理备注：1、跌倒、坠床风险评估正确率=1-13检查合格项目数/1-13检查总项目数X100%。2、高风险患者预防措施落实率=14-28项的检查合格项目数/14-28检查总项目数又100%。3、每周至少检查2个高风险患者。 护理部修订于2019/12科室检查人 检查项数— 合格项数— 合格率—%项目--———__ 检查日期评价内容 一-一一一..床号、姓名评估内容及频次正确性1.高危导管：气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管、心包纵膈引流管、中心静脉导管（应用血管活性药）、动脉测压管、漂浮导管、主动脉球囊反搏导管等2.中危导管：三腔二囊管、鼻胆管、鼻肠管/空肠营养管、1型管、造瘘管、腹腔引流管、骨髓腔冲洗引流管、肾盂引流管、中心静脉导管、透析管路、各种伤口引流管3.低危导管：导尿管、输液管、鼻胃管、氧气管4.意识5.配合程度6.入院或转入4小时内完成患者评估7.危险因素发生变化时随时再评估，体现动态变化8.评分＜5分为正常，危险因素发生变化时动态评估9.评分5〜8分或有中、高危导管的危险患者，至少每3天评估10.评分三9分高度危险患者，每天评估预防措施落实11.除输液管和吸氧管外，患者有其他任何导管均使用《住院患者（家属）护理安全告知书》12.评分三5分或有中、高危导管的患者放置警示标识13.评分三9分或有高危导管的患者制定护理计划14.患者增加除输液管和吸氧管外的其他任何导管均应使用《住院患者（家属）护理安全告知书》再次告知15.管路标识位置正确、记录正确（有刻度的在标识上记录置管深度或外露长度）16.妥善固定，防止滑脱17.责任护士知晓翻身、活动、搬运时的保护措施18.每班交接导管深度，按要求观察巡视19.酌情使用约束带或遵医嘱使用镇静剂20.使用约束带方法正确、有效，告知家属注意事项21.护理人员知晓导管滑脱的应急处理22.患者或家属知晓留置管路的目的及注意事项23.护理预防措施有针对性备注：1、管路滑脱风险评估正确率=1-10检查合格项目数/1-10检查总项目数又100%。2、高风险患者预防措施落实率=11-23项的检查合格项目数/11-23检查总项目数又100%。3、每周至少检查2个高风险患者。科室检查人 检查项数— 合格项数— 合格率—%项目■■ ■———_____ 检查日期评价内容 一■-__-_--_--床号、姓名评估内容及频次正确性1.感觉2.潮湿3.活动能力4.移动能力5.营养6.摩擦/剪切力7.入院或转入4小时内完成患者评估8.患者病情或危险因素发生变化时及时再评估，体现动态变化9.评分轻度危险（15〜18分）的患者，每5天评估10.评分中度危险（13〜14分）的患者，每3天评估11.评分重度危险（10〜12分）、极度危险（W9分）的患者，班班评估、记录12.自带压疮或住院期间发生压疮的患者，班班评估、记录预防措施落实13.评分W18分的患者使用《住院患者（家属）护理安全告知书》，采取相应措施，并放置警示标识14.评分W14分的患者及有压疮的患者制定护理计划，1〜2小时翻身一次15.危险因素发生变化，评分降低的患者及评分W12分的患者，制定护理计划书并使用《住院患者（家属）护理安全告知书》再次进行告知16.对评分W9分、符合难免压疮条件的患者，填写《难免压疮申报表》上报伤口造口小组审核17.自带压疮24小时内上报、院内压疮48小时内上报18.压疮伤口及换药情况详细记录于护理记录中，敷料使用符合伤口情况19.告知患者及家属预防压疮的相关知识20.床单位清洁、干燥、平整21.正确使用便器22.皮肤清洁干爽23.使用防压疮气垫，气垫软硬度适宜无触底24.减压措施适当，使用中的保护性贴膜无卷边25.各种导联线、引流管与身体接触部位无压痕26.持续血压监测者袖带下垫衬布，并保持干燥无皱褶27.长期卧床患者骨隆突部位使用敷料保护，有减压措施（两膝间放置软枕、使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起）解除局部压力28.加强营养：指导进食高热量、高蛋白、高维生素饮食29.不遵照医护人员指导、拒绝使用气垫和敷料等护理用具者，做好护理记录，并在《住院武（家属）护理安全告知书》上告知签字备注：1、压疮风险评估正确率=1-12检查合格项目数/1-12检查总项目数X100%。2、高风险患者预防措施落实率=13-29项的检查合格项目数/13-29检查总项目数又100%。3、每周至少检查2个高风险患者。 护理部修订于2019/12科室检查人检查日期 检查项数合格项数一 合格率—%项目检查内容日期配置环境使用环境及要求1.治疗室洁净，非医护人员无进入2.抗肿瘤药物配置由医院静配中心统一完成3.配液时做到一人一针一管一用4.配液时根据说明书正确使用溶媒5.使用抗生素药物现配现用6.抽出的药液、开启后的无菌液体放置时间超过2h后不得使用7.病室内清洁、整齐8.静脉治疗操作避开晨间护理、扫床等工作9.抗肿瘤药物静脉给药时采用全密闭式输注系统10.使用抗肿瘤药物的环境配备溢出包（含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩/护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等）11.科室有抗肿瘤药物外溢时应急处理流程，护士知晓静疗工具与附加装置选择与管理12.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药13.一次性静脉输液钢针不能用于输注发疱剂、肠外营养和渗透压＞900mOsm/L的液体14.外周静脉留置针用于＜6天的短期静脉输液治疗15.外周静脉留置针不能用于连续输注发疱剂、肠外营养和渗透压＞900mOsm/L的液体16.输注药品说明书所规定的避光药物时使用避光输液器（护士知晓本科避光药物）17.输注脂肪乳剂、化疗药物及中药制剂时使用精密过滤输液器（特殊药品如兰索拉唑、丁苯酞、紫杉醇使用专用输液器）18.输注生物制剂（白蛋白、球蛋白、凝血酶原复合物、重组人凝血因子血）时使用输血器，4h更换一次19.对血源性病原体职业暴露高危患者（HBV/HCV/HIV）选用一次性安全型注射与输液装置（病房备有安全留置针、自毁形注射器、防针刺伤静脉采血器、无针输液接头等）20.输注两种不同药物间有配伍禁忌及化疗药制剂、抗肿瘤药物时，在前一种药物输注结束后，冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再进行下一种药物继续输注21.持续输液时输液器每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，立即更换22.尽可能减少输液附加装置（包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等）的使用23.输液附加装置选用螺旋接口，与输液装置连接紧密PVC维护管理24.每次使用PVC前，用酒精棉片多方位、用力擦拭消毒无针输液接头的横切面及外围（擦拭时间至少15s）25.经PVC输注药物前通过输注生理盐水确定导管在静脉内26.经PVC输注腐蚀性药物前，确认有回血方可输注，输注完毕当日拔除27.穿刺部位敷料无松动卷边、渗血、渗液，疑被污染时立即更换，每班观察、交接28.PVC附加的肝素帽或无针输液接头随外周静脉留置针一同更换29.肝素帽或无针输液接头内无血液残留，完整性受损或取下后，立即更换30.冲管液采用单包装生理盐水或一次性冲洗装置，液量是导管容积加附加装置容积2倍以上31.给药前后用生理盐水脉冲式冲洗导管（药物与氯化钠不相容时，使用5%葡萄糖溶液冲管后再用0.9%氯化钠溶液），如遇阻力不能强行冲洗导管32.封管：冲管完毕用导管容积加延长管容积1.2倍的生理盐水正压封管，封管液一人一用33.导管固定规范：无菌透明敷料U型固定、无张力粘贴，穿刺点置于透明敷料中央、不被覆盖、便于评估34.敷料外标识正确：注明穿刺日期、时间和操作者姓名首拼，忌直接在透明敷料上进行标注健康教育35.有外周静脉导管（PVC）相关健康教育资料，内容实用36.护士掌握PVC相关健康教育内容37.患者知晓置管后的注意事项（包括肢体活动、局部观察等）38.患者知晓导管出现意外情况的初步处理（如接头脱落、导管脱出、贴膜卷边或脱落、导管内回血等）核对39.各环节、各种途径药物治疗严格执行双人核对，落实“三查八对一注意”（执行医嘱、备药、配药）40.给药时至少使用两种患者身份识别方式，使用扫描腕带和医嘱二维码、反问式核对患者姓名作为识别依据其他41.输液装置保持密闭状态（至少抽查5名输液患者）42.输液患者床旁悬挂液体总量不超过500ml（不含冲管液）

科室 检查项数 合格项数 合格率%项目检查内容检查日期检查人健康教育1.有使用中心静脉导管相关健康教育资料，内容实用2.护士知晓使用中心静脉导管相关注意事项及并发症3.患者知晓置管后的注意事项（包括肢体活动、洗澡方法、局部观察）4.患者知晓导管出现意外情况的初步处理（如接头脱落、导管破裂或断裂、导管脱出、贴膜卷边或脱落、导管内回血等）导管及附加装置5.中等长度导管不能用于输注发疱剂6.PICC/CVC/PORT用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不能用于高压注射（耐高压导管除外）7.导管使用最长期限遵照产品使用说明书8.尽可能减少输液附加装置（三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等）的使用9.输液附加装置选用螺旋接口，与输液装置连接紧密10.按规定消毒和更换各种接头中心静脉导管使用及维护11.使用专用维护包12.输注药物前通过回抽血液来确定导管在静脉内13.每次连接输液前、更换无针输液接头时，用酒精棉片多方位用力擦拭消毒PICC、CVC接口的横切面及外围（擦拭时间至少15s）14.穿刺点无渗血、渗液，周围皮肤完整，每班观察、交接并记录15.PICC班班交接双侧臂围16.班班记录《中心静脉导管维护交接记录》，记录内容包括：日期、导管是否通畅、实际滴速（完全打开输液器水止、常规液体滴速）、穿刺点情况、导管外露长度、冲/封管液量及浓度、冲管有无阻力；PICC导管要记录双侧臂围。交接班护士双签名17.在护理记录单中记录导管穿刺点及通畅