小儿结核病专题知识讲座

一、概述小儿结核病是由结核杆菌引发慢性传染病。各个脏器均可受累，以肺结核最为多见。20世纪60年代-80年代，伴随生活、劳动，卫生条件改进，结核病发病率和死亡率快速下降。小儿结核病专题知识讲座第1页全球结核病近年流行趋势因为HIV流行和耐药结核菌株产生，加之对结核病人管理不善，20世纪80年代以后，结核发病率有所回升。人类感染性疾病第二位死因。1993年：WHO宣告“全球结核病处于紧急状态”年：WHO公布全世界22个结核病高发国家，我国列于其中。小儿结核病专题知识讲座第2页全球儿童结核病情况当前大约130万结核病儿童每年约40万-50万小儿死于结核病95%发生在发展中国家：东南亚、非洲小儿结核病专题知识讲座第3页我国从出生至14岁儿童肺结核患病率（流行病学调查）1979年241.7/10万1990年172.1/10万（死亡率64.1/10万）年91.8/10万小儿结核病专题知识讲座第4页二、病因与发病机理病原体传染路径人体反应性——结核变态反应和免疫反应结核病发生过程三个主要步骤小儿结核病专题知识讲座第5页1.病原体——结核杆菌分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。对人体有致病力为人型和牛型。属于分支杆菌属，具抗酸性，抗酸染色呈红色，繁殖周期较长（14-22小时）：在固体培养基上生长迟缓，需4-6周才出现菌落，需氧菌，PH7.4抵抗力较强。小儿结核病专题知识讲座第6页2.传染路径——呼吸道传染咳出带有结核菌飞沫痰液于地面干燥后，散播病人健康小儿吸入肺部原发病灶小儿结核病专题知识讲座第7页消化道传染其它传染路径皮肤、胎盘传染，少见。饮用未消毒污染牛型结核菌牛奶食用污染人型结核菌食物手污染肠道原发病灶小儿结核病专题知识讲座第8页3.机体反应性－变态反应和保护性免疫反应保护性免疫反应：细胞免疫。核糖体RNA引发,IFN-r,IL-2参加迟发型变态反应：细胞免疫。结核蛋白+细胞壁蜡质（WaxD)引发,TNF-a参加机体在首次感染过程中二种现象同时产生，伴随存在。小儿结核病专题知识讲座第9页结核病保护性免疫（细胞免疫）结核菌侵入肺部巨噬细胞吞噬CD4+淋巴细胞淋巴细胞致敏结核菌释放各种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞活化因子巨噬细胞移动抑制因子INF-r,IL-2激活巨噬细胞吞噬、杀灭细菌病变局限小儿结核病专题知识讲座第10页结核病变态反应首次接触结核菌T淋巴细胞致敏、增生迟发型变态反应结核菌素试验阳性机体反应原发病灶炎性反应：组织破坏、干酪样坏死、液化、播散疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑一过性多发性关节炎4～8周小儿结核病专题知识讲座第11页病理改变细菌量少，组织反应性高：肉芽肿细菌量多，组织反应性高：干酪样坏死细菌量多，组织反应性低：播散和局部组织破坏小儿结核病专题知识讲座第12页三、结核病临床原发性肺结核：

急性粟粒型肺结核：

结核性脑膜炎：

小儿结核病专题知识讲座第13页1.原发性肺结核

PrimaryTuberculosis原发综合征三个组成部分肺部病变淋巴管炎支气管淋巴结炎

原发性肺结核是小儿肺结核主要类型原发综合征Primarycomplex支气管淋巴结结核小儿结核病专题知识讲座第14页症状结核中毒症状轻症：迟缓起病,低热、疲乏、纳差、盗汗、轻咳，常误诊为感冒或支气管炎，多见于年长儿。重症：急性起病，高热、2-3周后转为低热、出现结核中毒症状,干咳、轻度呼吸困难常见，体重不增,多见于婴幼儿。可有高敏状态表现.小儿结核病专题知识讲座第15页高度过敏症状

疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。压迫症状

痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张。小儿结核病专题知识讲座第16页体格检验

全身浅表淋巴结轻、中度肿大肺部可无阳性体征X线检验

哑铃状双极影——原发综合征肺部病灶不显著，支气管淋巴结肿大——支气管淋巴结结核小儿结核病专题知识讲座第17页转归：吸收好转：完全吸收、钙化或硬结；进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、淋巴结肿大压迫、结核性胸膜炎；恶化：血行播散。小儿结核病专题知识讲座第18页2.急性粟粒型肺结核

(acutemiliarytuberculosisofthelung)血行播散型肺结核肺结核病中最严重病型全身血行播散性结核病在肺部表现90%发生在原发感染1年内多见于3岁以下婴幼儿小儿结核病专题知识讲座第19页临床表现起病较急，高热、中毒症状重表现各种多样：脑膜型：53.9%，多见于婴幼儿肺型：31.9%伤寒型：5.5%，多见于儿童败血症型：3.6%,紫癜，出血缺乏肺部体征小儿结核病专题知识讲座第20页试验室检验血常规：WBC↑↑，中性粒↑，核左移血沉：增快痰及胃液中结核菌检出率不高结核菌素试验：阳性眼底检验：脉络膜可见粟粒结节脑脊液检验：结核性脑膜炎小儿结核病专题知识讲座第21页X线检验胸透易漏诊早期X线片不经典重复摄肺部X线片经典表现（2周后）：

两肺散在均匀一致粟粒状结节、点片状雪花样阴影、肺纹理消失小儿结核病专题知识讲座第22页3.结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)小儿结核病中最严重结核感染；小儿结核病致死主要原因；初染结核3~6个月内发病最高；麻疹、百日咳等常为其发病诱因；多见于6个月~4岁婴幼儿。小儿结核病专题知识讲座第23页发病机理全身粟粒性结核一部分，常伴有粟粒型肺结核原发灶经淋巴血行播散至大脑皮层或脑膜，深入繁殖并扩散至蛛网膜下腔少数因室管膜下结核结节破裂偶见脊柱、中耳或乳突结核灶直接侵犯脑膜小儿结核病专题知识讲座第24页临床表现及分期早期(前驱期)：1~2周

精神状态与性情改变及结核中毒症状。中期（脑膜刺激期）：1~2周

颅压增高，脑膜刺激征，颅神经（Ⅲ.Ⅵ.Ⅷ）障碍，惊厥，定向、语言、运动障碍晚期（昏迷期）：1~3周

惊厥发作频繁，意识朦胧，半昏迷，昏迷，常伴有水盐代谢紊乱，最终因颅压急剧增高脑疝而死亡。小儿结核病专题知识讲座第25页病理及临床分型浆液型颅底浆液渗出，无脑膜刺激征和颅神经障碍。脑底脑膜炎型颅底炎性病变，显著脑膜刺激征及颅神经障碍（面、动眼、外展），颅高压，脑积水脑膜脑炎型脑膜脑实质均受累（肢体瘫痪、言语障碍、手足徐动），病程迁延，常留有后遗症，预后差。脊髓型

除脑炎及脑膜炎症状外，常见神经根及脊髓受损症状（神经根疼痛，下肢迟缓性瘫痪，大、小便失禁），常留有后遗症。

小儿结核病专题知识讲座第26页脑脊液改变(csf)压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃状细胞数50~500×106/L，淋巴细胞为主蛋白↑，糖和氧化物↓静置12~24小时，取膜涂片找到抗酸杆菌脑脊液PPD抗体阳性，脑脊液结核菌培养阳性。小儿结核病专题知识讲座第27页小儿原发结核病特点11.组织器官对结核杆菌高度敏感性肺内病灶周围广泛炎性反应皮肤粘膜非特异性反应疱疹性结膜炎结节性红斑一过性关节炎（结核性风湿热）浆膜渗出性病变（多发性浆膜炎）

小儿结核病专题知识讲座第28页

小儿原发结核病特点22.淋巴系统广泛被涉及全身淋巴结可肿大，日久形成粘连气管旁及支气管旁淋巴结可肿大,为小儿常见原发性肺结核病型。3.全身播散倾向易发生淋巴及血行播散，故年幼儿多见血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。小儿结核病专题知识讲座第29页婴儿结核病临床特点多有结核病接触史；免疫功效差，易形成菌血症，酷似败血症；发病急，症状重，易发生结核性脑膜炎而缺乏脑膜刺激征，仅有前囟担心或膨隆；肺部体征少，与X线表现不一致。小儿结核病专题知识讲座第30页四、结核病诊疗病史：详细问询结核中毒症状结核病接触史卡介苗接种史麻疹、百日咳等急性传染病既往史结核过敏表现小儿结核病专题知识讲座第31页体格检验结核中毒症状肺部体征不显著，与肺内病变不成百分比病灶范围广泛或有空洞时，才有对应体征浅表淋巴结轻度或中度肿大肝脾可轻度肿大结核过敏表现眼底检验脉络膜可见粟粒结节小儿结核病专题知识讲座第32页结核菌素试验(tuberculintest)X线检验：病变范围、性质、类型、病灶活动或进展情况试验室检验：血沉、寻找结核菌（痰、胃液）、脑脊液检验、结核菌DNA或抗体检测纤维支气管镜检验周围淋巴结穿刺涂片小儿结核病专题知识讲座第33页结核菌素试验tuberculintest机制迟发型变态反应(感染4~8周后）制剂结核菌纯蛋白衍生物（PPD）旧结核菌素（OT）浓度0.1ml=1u

0.1ml=5u观察硬结、红晕小儿结核病专题知识讲座第34页

tuberculintest反应分度

反应符号反应性质及程度

阴性—无硬结、硬结<5mm阳性+5~9mm中度阳性++10~19mm强阳性+++>20mm极强阳性++++水疱、破溃、坏死

小儿结核病专题知识讲座第35页临床意义：阳性反应曾接种过卡介苗；儿童无症状仅普通阳性反应，表示受过结核菌素感染，但不一定有活动病灶；<3岁（1岁）小儿未接种卡介苗呈阳性反应，多表示体内有新结核病灶；强阳性反应，示体内有活动性结核病灶；二年之内阴性转为阳性反应，或反应强度由〈10mm增加到>10mm，且增加幅度>6mm，示新近有感染。小儿结核病专题知识讲座第36页卡介苗与自然感染阳性反应判别

自然感染卡介苗反应

反应强度>10mm<9mm每次反应连续时间>7~

10天3~

5天遗留色素从容总体反应连续时间10~

20年3~

5年

小儿结核病专题知识讲座第37页临床意义：阴性反应未受过结核感染已感染结核，还未产生变态反应（4~

8周内）机体免疫反应受到抑制部分重症结核病人急性传染病期，如麻疹、水痘、百日咳等;抗组织胺、肾上腺皮质激素等药品治疗时；先天性胸腺发育不全症、严重联合免疫缺点病、HIV感染、重症营养不良等。结核菌素失效或技术误差。小儿结核病专题知识讲座第38页结核病诊疗方法进展聚合酶链反应+核酸探针杂交：敏感、特异、分型单克隆抗体检测结核抗原：结核特异性免疫复合物：IgG类，活动性结核+全血INF-r检测：可区分结核感染与接种反应结核菌结组成份检测：结核硬脂酸小儿结核病专题知识讲座第39页五、判别诊疗原发性肺结核：

支气管炎、肺炎、异物吸入、纵隔良恶性肿瘤……急性粟粒型肺结核：

流感、肺炎、肺含铁血黄素从容症、恶性肿瘤肺转移……结核性脑膜炎：

化脑、病脑、隐球菌脑膜炎

小儿结核病专题知识讲座第40页

脑脊液判别诊疗

压力外观细胞数ⅹ106/L蛋白糖氯化物

结脑

↑毛玻璃状50~500+~+++↓↓(淋巴细胞为主）

化脑↑混浊>1,000+++↓-~↓(中性粒细胞为主)

病脑↑正常或稍混浊0~200+--(淋巴细胞为主)小儿结核病专题知识讲座第41页六、结核病治疗普通治疗营养：富含蛋白质和维生素休息：环境：阳光充分，空气流通防止急性传染病：麻疹、百日咳抗结核药品治疗目标：杀灭病灶中结核菌，预防血行播散小儿结核病专题知识讲座第42页标准：早期、规律、足量、联适用药、全程早期渗出病变为主，细菌繁殖快速，药品易进入病灶发挥作用；规律药品种类、剂量和给药路径规律进行，不能任意停药或断续用药，预防产生耐药性；足量剂量过大产生副作用，剂量不足无效且易产生耐药性；联适用药提升疗效，延缓或降低耐药性产生。全程彻底治疗，预防复发。分段强化阶段，巩固阶段小儿结核病专题知识讲座第43页惯用抗结核药品杀菌药品异烟肼(isoniazid,INH,H)：细胞内外菌、酸碱环境10mg/kg/d,(最大300mg/d)利福平(rifampin,RFP,R)：细胞内外菌、酸碱环境10mg/kg/d,(最大450mg/d)链霉素(streptomycin,SM,S)：细胞外、碱性20-30mg/kg/d(最大0.75mg/d)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)：细胞内、酸性20-30mg/kg/d小儿结核病专题知识讲座第44页抑菌药品乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)：延迟耐药产生15-25mg/kg/d乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)：渗透脑脊液，耐药菌10-15mg/kg/d小儿结核病专题知识讲座第45页化疗方案标准疗法：

无显著自觉症状原发性肺结核（轻症）：HR6个月(6HR)或9个月(9HR)。两阶段疗法：

活动性原发性肺结核、急性粟粒性肺结核/结核性脑膜炎（重症）：强化：联用3-4种杀菌药品，2HRS或3HRZ巩固：联用2种药品，HR4个月/12-18个月小儿结核病专题知识讲座第46页短程疗法：WHO推荐——直接监督下服药6个月2INH、RFP、PZA/4INH、RFP2SM、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2EMB、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2INH、RFP、PZA/4INH、RFP每七天3次小儿结核病专题知识讲座第47页原发性肺结核治疗无显著症状原发性肺结核

标准疗法：HR6个月(6HR)或9个月(9HR)

活动性原发性肺结核

直接监督下短程化疗：INH、RFP、PZA或SM，2-3个月后以INH、RFP巩固维持治疗3-4个月。2HRS/4HR，3HRZ/3HR小儿结核病专题知识讲座第48页小儿结核病含有活动性参考指标结核菌素试验≥20mm；<3岁，尤其<1岁婴儿未接种过卡介苗,而结素试验呈阳性者;有发烧及其它结核中毒症状者；排出物中找到结核菌；胸部X线检验显示活动性原发性肺结核改变者；血沉加紧而无其它原因解释者；纤维支气管镜检验有显著支气管结核病变者。小儿结核病专题知识讲座第49页急性粟粒型肺结核治疗全身支持治疗：营养、少许屡