心肌损伤标志物和其临床意义

概述心脏是人体最主要器官，如同高效耐久泵，血液携带营养到全身，并把代谢废物带出体外，循环周始，维持生命活动。心脏特殊工作方式、特有组织结构和生理、生化特点，也是心脏疾病试验室诊疗基础。心肌损伤标志物和其临床意义第1页何为急性心肌损伤急性心肌损伤是指伴心肌细胞坏死疾病，包含急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心肌炎。心肌损伤标志物和其临床意义第2页

临床心肌酶诊疗心肌梗塞病理基础

ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内细胞酶释放入血，依据心肌所损情况不一样，血清酶升高幅度也不一样，所以能够用血清酶改变来反应ＡＭＩ发生以及病灶大小。同时因为各种酶生理特征不一样，比如：在细胞内定位不一样，分子量大小不一样，生物半寿期不一样等等，造成了各种酶入血时间，入血快慢以及在血清内连续时间不一样，为临床用作病程和愈后判断提供了依据。心肌损伤标志物和其临床意义第3页急性心肌损伤临床诊疗急性心肌损伤临床诊疗依赖心电图和病史，但单一心电图检验还存在不足，心电图诊疗急性心肌梗死阳性率至多80%，其余20%必须依靠生物化学标志物确诊。生化标志物配合心电图可提升诊疗可靠性。心肌损伤标志物和其临床意义第4页理想心肌损伤标志物特征理想心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应含有以下特征：①主要或仅存于心肌组织，在心肌中有较高含量；②能检测早期心肌损伤且窗口期长；③能预计梗死范围大小，判断预后；④能评定溶栓效果。心肌损伤标志物和其临床意义第5页传统心肌酶谱传统心肌酶谱包含天门冬氨酸（AST），乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。心肌损伤标志物和其临床意义第6页

天门冬氨酸转移酶天门冬氨酸转移酶，简称AST，广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。AST在AMI发生后6-12h升高，24-48h达峰值，连续一周，随即降低。因为AST不具备组织特异性，单纯AST升高不能诊疗心肌损伤，故单一AST临床意义不大。心肌损伤标志物和其临床意义第7页AST同工酶及其临床意义

测定血清ASTｍ并不能提升对AMI诊疗特异性，但因ASTｍ定位于线粒体，故不是很严重损伤普通难以释放入血，所以测定ASTｍ对于推测预后有一定意义，尤其是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。心肌损伤标志物和其临床意义第8页乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶乳酸脱氢酶广泛存在于全身组织细胞胞浆和线粒体中。当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体及胞浆中物质外漏到细胞间液和外周血中。LD在急性心肌梗死发作后8-12h出现在血中，48-72h达峰值。因为机体多处组织存在LD，各种心脏疾病都可造成LD升高，故单纯用血清LD活力升高诊疗AMI特异性较低。心肌损伤标志物和其临床意义第9页在急性心梗时LD及其同工酶应用标准在临床检测时，LD及其同工酶应用标准是：①限制LD应用，不作为常规检测项目，主要用于排除急性心肌梗死诊疗；

②在胸疼发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充检测；

③LD出现较迟，假如CK-MB或cTn已经有阳性结果，AMI诊疗明确，就没有必要再检测LD及其同工酶。心肌损伤标志物和其临床意义第10页肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，简称CK,是心肌中主要能量调整酶。CK由M和B两个亚基组成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB联合应用诊疗AMI是当前临床应用最广泛心肌损伤标志物。其在AMI发生4-6h即可升高，24h到达峰值。心肌损伤标志物和其临床意义第11页

CK-MB临床意义

CK-MB是至今为止诊疗心肌梗塞最正确血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊疗心肌梗塞特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超出CK总活力增高倍数（10~12）倍。但因为其它组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功效低下，急性洒精或CO中毒，急性精神病甚至分娩早期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK百分比平均为2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗7.5~19.5%。心肌损伤标志物和其临床意义第12页CK和CK-MB联合应用优点CK和CK-MB作为AMI标志物联合应用有以下优点：①快速、有效，能准确诊疗急性心肌梗死，是当今应用最广泛心肌损伤标志物；②其浓度和急性心梗面积有一定相关，可大致判断梗死范围；③能预测心肌再梗死；④能用于判断再灌注成功率。心肌损伤标志物和其临床意义第13页

AST、LDH和ＣＫ特异性比较

心肌AST含量是人体各组织中最高，LDH和CK含占第二位。从这三种酶活性和在心肌比值来看，CK脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包含肌细胞膜通透性改变如酒精中毒）和严重脑血管意外，其它疾病极少引发血清CK活性增高，而且红细胞几乎不含CK，故其测定不受溶血影响，所以CK诊疗效率高，假阳性低。其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%,高于AST，心电图不显著心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性普通不升高。CK假阳性仅为10-15%，而AST高达32％，LDH也因为分布广泛而特异性不高。心肌损伤标志物和其临床意义第14页新型心肌损伤标志物心肌损伤标志物除了传统生化指标外，还包含新型生化指标，即心肌肌钙蛋白(cTn)和肌红蛋白（Mb）。心肌损伤标志物和其临床意义第15页心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白按其结合部分不一样，分为三种，于钙结合部分称为cTnC，含抑制因子部分称为cTnI，与原肌球蛋白结合部分称为cTnT。心肌损伤标志物和其临床意义第16页

cTnT临床意义cTnT是收缩蛋白中调整蛋白部分，其半寿期为120min，在心肌中含量较高，且正常人血清中几乎检测不到cTnT，因而，它对急性心梗有较高分辨能力。

cTnT还能够用于评定溶栓疗法成功是否，观察冠状动脉是否复通。cTnT还惯用于判断急性心肌梗死大小。心肌损伤标志物和其临床意义第17页

cTnI临床意义cTnI是一个十分敏感和特异急性心肌梗死标志物。心肌损伤后4-6h释放入血，到达诊疗决定值，24h到达峰值，高峰出现时间于CK和CK-MB相同。cTnI和cTnT一样，可用于溶栓后再灌注判断，且其敏感性高于CK-MB和Mb。心肌损伤标志物和其临床意义第18页CK、CK-MB于cTnI、cTnT应用比较因为心肌中肌钙蛋白含量远多于CK，因而其敏感性高于CK，不但能检测出AMI，而且能检测微小损伤。且心肌肌钙蛋白特异存在于心肌中，是AMI确实诊标志物。但其窗口期长达7天，故在心肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊疗价值不大。而CK、CK-MB不但可在AMI早期升高，且其半衰期短较短，可很好判断心肌再梗死。心肌损伤标志物和其临床意义第19页

关于γ-GT

在心肌梗塞晚期可见血清γ-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故有些人认为是肝继发性损害而致肝中γ-GT释出所致。但血中γ-GT活性又和肝临床表现和其它肝功效试验不相平行，故血清γ-GT增高机制还有待于研究。心肌损伤标志物和其临床意义第20页ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后时相改变

酶延缓期(h)高峰期(h)维持时间(D)

增高倍数CK-MB3~816~241~420总CK4~1020~303~610AST4~1020~303~61LDH6~1230~607~146GOTm8~244884γ-GT48~96192~24025~303心肌损伤标志物和其临床意义第21页肌红蛋白（Mb）肌红蛋白是近些年才广泛应用于临床新型心肌损伤标志物，因为其对诊疗AMI有高度特异性和敏感性，Mb现已受到临床高度关注。心肌损伤标志物和其临床意义第22页Mb生化特征Mb是一个氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于细胞质中，轻易透过细胞间隙至血液，故其出现较早。它是到当前为止，在AMI发生后最早出现可测标志物。心肌损伤标志物和其临床意义第23页Mb临床应用当AMI发生后，细胞质中Mb释放入血，2h即可升高，6-9h到达峰值，24-36h恢复到正常水平。Mb阴性预测值价值为100%，即在胸疼发作2-12h内，若Mb阴性可排除AMI。因为Mb消除很快，因而是判断再梗死良好指标。心肌损伤标志物和其临床意义第24页Mb临床应用评价Mb临床应用主要问题是特异性不高，在手术、骨骼创伤、肌肉损伤时都可造成Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范围太快，在AMI发生后16h后测定易见假阴性。Mb是至今出现最早急性心肌梗死标志物，有利于早期诊疗；可用于判断再梗死。在胸疼2-12h内，Mb阴性可排除AMI。心肌损伤标志物和其临床意义第25页关于婴幼儿心肌酶

心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小儿正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，因为影响心肌酶谱原因较多，采取测定心肌肌钙蛋白来辅助诊疗心肌炎，绝大多数儿童心肌酶谱是正常参考值2—3倍。

心肌损伤标志物和其临床意义第26页急性心肌梗死标志物应用中若干问题1.急诊室胸疼甄别

心肌梗死常表现为胸疼，为了使心梗得到及时诊治，在发病后短时间内快速做出诊疗，当前强调①缩短测定周期，在不违反标准前提下，尽可能加紧检测速度，及时发出生化结果；

②依据病人疼痛发作时间，选择适当早期标志物或是确诊标志物。心肌损伤标志物和其临床意义第27页2.心脏标志物检测频度①排除急性心肌梗死抽血频率，为尽快排除AMI病人，在缺乏决定性心电图依据时，推荐以下抽样频率检测生化指标：即入院时即刻、入院后