胃肠道息肉内镜下电凝切除术

2021/8/171

胃肠道息肉内镜下电凝切除术

2021/8/172

定义

胃肠道息肉是指胃肠道黏膜突向内腔形成局限性隆起的病变。一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或呈分枝状，大小不一，从数毫米至2-3厘米不等。2021/8/1732021/8/1742021/8/175

分类

（一）根据息肉所发生的部位不同分类分为：食管息肉胃息肉小肠息肉大肠息肉

其中以胃和大肠息肉最常见，大肠息肉检出率为16.4％一42.6。2021/8/176

（二）根据形态学分类根据息肉在内镜下的形态，目前大多采用日本山田分类法将胃肠息肉分为四型：山田Ⅰ型：息肉基底广、平滑，与周围粘膜界限不清楚；山田Ⅱ型：隆起与基底呈直角，界限较明显，但无蒂；

2021/8/177（二）根据形态学分类山田Ⅰ型：山田Ⅱ型：山田Ⅲ型：基底较顶部缩小，与周围粘膜界限明显，有亚蒂；山田Ⅳ型：息肉底部明显狭小，形成蒂。2021/8/178（三）根据病理学分类胃肠息肉病理组织学分类上通常分为四型：1、腺瘤性息肉2、错构瘤幼年性息肉

Peutz-Jeghers综合征3、增生性息肉4、炎症性息肉2021/8/1791、腺瘤性息肉：胃肠道腺上皮发生的良性肿瘤。腺瘤性息肉与胃肠癌关系密切。90％以上的大肠癌为腺癌，而半数以上的腺癌由腺瘤癌变所致。好发部位：直肠、乙状结肠。大小：约0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。根据组织学特征分为：

管状腺瘤绒毛状腺瘤混合性腺瘤

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1、腺瘤性息肉：（1）管状腺瘤：最多见，占腺瘤的80％，多为有蒂息肉（85%）。

形态：多数为1—2cm大小，有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟和分叶现象。色泽发红或正常，质地软。

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1、腺瘤性息肉：（2）绒毛状腺瘤（又称乳头状腺瘤）：占腺瘤的10％。绒毛状腺瘤癌变率最高，达40％以上。

形态：多无蒂或亚蒂，体积大，一般大于

2—3cm，呈绒球状、菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量粘液。

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1、腺瘤性息肉：（3）混合性腺瘤（又称管状绒毛腺瘤）：占腺瘤的10％。

形态：以上两种的中间型，中等大小，多为厚柄的蒂，表面部分呈绒毛或结节状，质软。

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2、错构瘤性息肉：（1）幼年性息肉（又称潴留性息肉）与先天性发育异常有关。多见于青少年，发生率约为6％一7％，多见于10岁以下儿童（90％以上），是儿童下消化道出血的常见病因。形态：90％生长于距肛门25cm范围以内，多数直径小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。当息肉多达10个以上时，称为幼年息肉病。2021/8/1714（2）Peutz—Jeghers综合征（黑斑息肉综合征）全胃肠道均可发生息肉，以空肠最常见。形态：息肉大小差异明显，多为有蒂或亚蒂且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟，质地中等偏软，色泽与周围粘膜相同。2021/8/1715

3、炎症性息肉：

发生与胃肠黏膜慢性炎症反复发作有关，可见于炎症性肠病（UC、Crohn病）、慢性菌痢、肠结核等疾病。大肠癌手术后吻合口缝线异物反应也可引起息肉。主要发生在中青年，发生率在13.2％一28.9％。形态：常为多发性，多数较小，一般无蒂，直径常在lcm以下，有时呈桥状。

Crohn病2021/8/1716

4、增生性息肉：（又称化生性息肉）是一种胃肠黏膜退行性改变。主要由于胃肠黏膜表面上皮细胞过度成熟，细胞脱落障碍或更新时间延长，而使细胞数量增加，隆出黏膜表面所致。患病年龄一般在40岁以上，高峰年龄为50一59岁，资料显示增生性息肉占大肠息肉的23.7％。分布：以远端大肠多见。形态：粘膜表面的小滴状隆起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见。

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适应症和禁忌症（一）适应症

适应症的选择与内镜医生的技术水平有明显的关系。包括：

1、各种大小的有蒂息肉和腺瘤；

2、直径<2cm无蒂息肉和腺瘤；

3、多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少；

4、家族性多发性腺瘤应局限于有癌变倾向的个别腺瘤。2021/8/1718（二）禁忌证

1、有内镜检查禁忌者；

2、直径>2cm非侧向生长无蒂息肉和腺瘤；

3、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多，估计电凝切除难以解决者；

4、家族性腺瘤病；

5、尚未纠正的凝血障碍患者。

注意：口服抗凝药的患者至少应停药48小时以上；已安起搏器的患者应在心内科医生的指导下手术。2021/8/1719

术前准备（一）术前患者准备

1、术前患者需进行凝血酶原时间、凝血酶原活动度检查，正常者方可施行息肉切除治疗；

2、息肉较大或一次准备切除多枚息肉有出血可能，应查血型和备血；

3、胃息肉切除前需禁食6h以上；

4、大肠息肉切除前，需清洁肠道。2021/8/1720

（二）器械准备

目前国内使用的胃肠镜：主要有OLYM-PUSEY、FUJINON、PENTAX公司生产的各型胃肠镜

高频电凝发生仪（OLYM-PUSEY生产的UES2-

型）

电凝圈套器有多种类型分为：半月型新月型六角型椭圆型2021/8/1721（二）器械准备电凝、电切电流强度的选择要适当。电凝是采用火花间隙电流，凝固效果好，但组织损伤较深，电切电流则反之，USE-2及PSD-2型高频点凝发生仪配置有混合电流，其电凝、电切比例为3:1或4:1，通常点凝指数为3.5—4.0，电切指数为3.0—3.5，混合指数为2.5—3.5之间。具体选择哪种方式及指数，应根据息肉大小、形态、蒂部情况而定。2021/8/1722

操作方法原理：高频电流通过人体时会产生热效应使组织发生凝固、坏死，以达到息肉切除、止血等治疗目的。（一）常规内镜检查：

1、胃息肉切除：先行上消化道内镜完整检查，确定息肉大小、形态、位置、数目，然后尽可能吸净胃底及大弯侧的黏液湖，充气扩大胃腔，使视野清晰。

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四、操作方法（一）常规内镜检查：

1、胃息肉切除：

2、肠息肉切除：检查中一旦发现息肉，首先应取直镜身，结襻者应尽量解襻，抽净周围积水，置换气体3—5次，如息肉上附有粪渣，可用吸引或冲洗的方法去除干净。如息肉位置暴露不佳，可采用调整角度钮，旋转镜身，改变患者体位的方法，将息肉至于视野的6点或12点处，与圈套钢丝呈垂直状态，此时最容易套入。若使用可旋转型圈套器，圈套息肉会更为方便。2021/8/1724（二）插入圈套器、行电凝电切

1、圈套器套入息肉后，由于圈套钢丝是由远端向进端收紧，此时以套管根部轻抵圈套部位，再缓慢收紧圈套钢丝，可防止息肉滑脱。2021/8/17252021/8/1726（二）插入圈套器、行电凝电切

2、圈套器与内镜前端至少应相距1.0cm，收紧的圈套器应距胃肠黏膜0.3一0.5cm。收紧圈套过程中切忌用力过猛，以免息肉被机械勒除而出血。切除息肉时，要掌握“先凝后切”的原则，凝、切比例约为3-4:1，电凝时见到蒂部或基底发白则可电切一次。每次凝切时间不宜过长，以1-3s为宜。息肉被切除后应观察残根，见无出血方可结束治疗。2021/8/1727（二）插入圈套器、行电凝电切3．各种息肉的治疗方法：根据息肉的大小、形态、蒂部情况可采用不同的治疗方法，包括一次全切和分刀切。息肉直径<0．5cm者，仅用活检钳咬除1-3次即可除去。息肉直径0.5-1.0cm者则用热活钳或圈套的方法。息肉直径＞1.0cm者则采用圈套切除的方法。2021/8/17282021/8/1729（二）插入圈套器、行电凝电切

4．息肉的回收：

电凝切除后的息肉都应回收进行组织病理检查。回收的方法有吸引、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直径：<O.5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；0.5-1.Ocm者可吸引至镜端随镜退出；1.0-2.Ocm的息肉可用圈套吸引法进行回收；对较大圆滑不易圈套的息肉以三爪钳或网篮抓持较合适。切除的息肉用息肉回收器取出2021/8/17302021/8/1731

并发症及其对策高频电凝切除息肉的并发症高于诊断性检查，最为常见的并发症为出血和穿孔。（一）出血

其发生率为0.05％一3.4％，多以即刻出血为主。

常见原因：

1、圈套器收缩过紧，用力过猛形成机械勒除；

2、电流功率选择较弱，凝固不完全，致使息肉中央小动脉凝固不充分；

3、未经凝固电流，误踩电切开关；

4、分叶状息肉的切割部位不当。

2021/8/1732（一）出血

对策：

1、圈套丝与残端发生粘连，拔出时残蒂较长，可再次圈套残端，勒紧残端，观察数分钟，如仍有出血，再次行电凝切除术；

2、以电凝器或热活检钳电烙止血；

3、出血部位旁注射无水酒精或生理盐水肾上腺素溶液0.1-0.2ml；

4、局部喷洒5％一10％Mon—sell溶液，生理盐水肾上腺素液及凝血酶止血；

5、每切除一次息肉后，应清洗圈套钢丝端焦化物，可在顶部涂布硅油以防止粘连。2021/8/1733（二）穿孔

发生率为0.1％-0.4％，可发生在检查及治疗中，也可在术后数小时及数天后发生。

对策：

1、严格遵循循腔进镜的原则，少注气，少拉钩，避免盲目滑镜，确需滑镜时，如遇阻力，即应停止进镜；

2、对老年人横结肠下垂者，腹部多次手术有肠粘连及乙状结肠长或炎症性肠病较重者尤应慎重；2021/8/1734（二）穿孔

对策：

3、凝切息肉时，一次电凝时间不宜过长，一旦疑为穿孔，就立即终止检查，严密观察，必要时可考虑手术探查。此外，少数患者术后出现腹痛、发热、白细胞增高及局限性腹膜炎体征。多是由于肠壁透热损伤所致，可严密观察，排除穿孔的可能性，一般采取保守支持治疗症状可消失。2021/8/1735

术后处理胃息肉摘除后应禁食3h，流质