盆底功能障碍性疾病诊治进展

解剖学的进展诊断中的注意事项盆腔手术对盆底的影响盆底重建术中保留子宫非手术治疗进展手术治疗进展解剖学的进展盆底解剖新概念整体理论静态解剖动态解剖功能解剖强调盆底结构是相互协调、相互依存的统一体耻骨宫颈筋膜

直肠阴道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髋肌

盆底筋膜组织

髋骨、耻骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

三腔室概念前盆腔——阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔——阴道顶部、子宫后盆腔——阴道后壁、直肠阴道支持三个水平理论水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠

（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）宫颈周围环

在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜);侧面在3点和9点处连接主韧带;在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。盆筋膜腱弓(白线)

肛提肌腱弓

耻骨宫颈筋膜盆腔筋膜腱弓诊断中的注意事项压力性尿失禁解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿

尿道固有括约肌功能障碍型(III型):尿道内括约肌张力减弱，占10%

压力性尿失禁的诊断是不是压力性尿失禁？压力性尿失禁病因？压力性尿失禁严重程度？有没有合并其他尿失禁？手术危险因素？

尿失禁病史

体检和试验

既往病史

排尿日记

膀胱尿道造影

尿动力学检查与压力性尿失禁相关的症状与咳嗽等腹压升高相关的尿失禁单纯压力性尿失禁不伴尿频、尿急及急迫性尿失禁通常平卧时无尿失禁发生（除非严重致完全性尿失禁）尿失禁的发生可与分娩、盆腔手术等有关与压力性尿失禁治疗疗效相关的病史神经系统疾病排尿障碍盆底器官膨出药物（α-受体阻滞剂）盆腔手术史盆腔放疗史生育史（多产、产伤或第二产程过长）排尿日记测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，昼夜排尿分布，尿失禁次数和排尿前或尿失禁前的伴随症状。对尿失禁类型有初步了解可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量一、压力试验：300ml液体注入膀胱，嘱病人站立位，用力咳嗽8－10次观察有无尿液漏出，有为阳性。二、指压试验：膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：

1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；

2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；

3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；

4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；

5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP>400μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。

1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。

2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。

3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。

4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。三、布垫试验饮水500ml,行走，上下楼梯10次，坐下起立10次咳嗽10次地板拾物5次，洗手一分钟等共一小时后测量尿垫重量

护垫重量评价<2g无尿失禁2-10g轻度10-30g中度31-50g重度>50g大量四、棉签试验：润滑棉签，静息及紧闭声门屏气时棉签与地面的角度小于15度正常，15－30度结果不确定，大于30度说明解剖学支持薄弱五、尿动力学检查有压力性尿失禁的症状，则建议做尿动力学检查，排除逼尿肌的问题，否则会造成术后尿瀦留。逼尿肌压力<20cmH2O，不适宜做TVT手术残余尿（>30ml）、膀胱排空时间（>60秒）最大尿道关闭压

合并明显盆腔脏器膨出，一定要复位膨出器官后进行六、膀胱尿道造影：

膀胱镜尿道镜，尿道压力测定七、会阴超声检查：

用力时膀胱颈开放“漏斗形成”和过度下降（>10mm），二者均是耻骨尿道韧带受损的征候单纯性压力性尿失禁的诊断典型的压力性尿失禁症状与腹压增高相关的尿失禁（诱发试验阳性）无尿频、尿急及急迫性尿失禁正常的储尿功能排尿日记显示膀胱生理容量超过300ml无膀胱过度活动症症状正常的排尿功能无排尿困难症状尿流率正常及无残余尿量女性常见尿失禁构成比复杂性压力性尿失禁可能存在的问题不符合单纯性压力性尿失禁者即为复杂性排尿容量减少伴尿频尿急盆腔器官膨出OAB急迫神经原性膀胱间质性膀胱炎憋尿痛泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道OAB神经原性膀胱间质性膀胱炎泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道尿流率下降残余尿增多下尿路梗阻逼尿肌受损神经原性膀胱逼尿肌老化尿道狭窄绝经后膀胱颈梗阻以上问题可能影响疗效、或误诊、或甚至术后出现致命合并症！压力性尿失禁的患者最常见容易合并红色的三类疾病，变成混合型尿失禁POP-Q分期现状：常常不做，有便利，无理由POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability）和重复性（reproducibility）

POP-Q分类法的内容

POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。同时测量阴道全长（totalvaginallength，tvl），生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）长度、会阴体（Perinealbody，pb）长度三条经线的情况。将测量结果记录到九格表（patientPOP-Q9grid）中（各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2，结果记录见表3）POP-Q评估指示点及范围tvl

参照点解剖描述正常定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“膀胱尿道皱折（urethrovesicalcrease）”处－3Ba阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Aa点最远处－3Ap阴道后壁中线距处女膜缘3cm处－3Bp阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Ap点最远处－3C子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端－tvl～－（tvl－2）D阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。D点用于鉴别宫颈延长。－tvl～－（tvl－2）gh尿道外口到阴唇后联合中点的距离pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度POP-Q分度标准POP-Q

具体标准分度

解剖描述

定位描述0无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在－tvl～－（tvl－2）cm处。Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘<1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm九格表表示盆腔器官位于正常位置

及完全脱垂时的各项数据

POP-Q的记录方法

POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图3：

阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。

POP-Q的记录方法

POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。

BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右图4：阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6）

应用POP-Q的注意事项美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提是患者在检查时处于最大脱垂状态（maxiumprolapse）最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况：①屏气时脱垂物变紧张；②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重；③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况；④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。应用POP-Q的注意事项

Bump认为记录POP-Q结果的同时，要特别记录以下内容：病人的体位（截石位、平卧位、站立位）；使脱垂达最大程度的方法（Valsalva动作、咳嗽）；使用的测量工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型；膀胱、直肠的充盈程度（如膀胱空虚，是导尿还是自然排尿）；测量方法的性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）；测量方法的可靠性（reliability）。MRI在PFD诊断中的意义存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷。目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐MRI检查，应用MRI描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。MRI还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂子宫根治术后压力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脱垂盆底重建术中保留子宫问题非手术治疗进展女性盆底功能障碍的防治策略加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗压力性尿失禁流行病学妊娠及分娩与压力性尿失禁的相关性第一次分娩后5年尿失禁总发生率5年后压力性尿失禁的发病率：ViktrupL,etal.AmJObstetGynecol.2001;185(1):82-87.孕期和产后可以控尿孕期和产后出现尿失禁但分娩后3个月恢复孕期和产后出现尿失禁，分娩后3个月仍尿失禁盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器

盆底肌肉训练方法（kegel训练）做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果如何进行正确的盆底训练手法训练排尿时中止尿流的方法辅助器具生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌手术治疗进展建议治疗策略：综合因素后决择是否需要同时其他妇科手术身体耐受手术能力状况手术途径和方式经济能力中段尿道悬吊术式的进展三种术式的比较手术类型结论阴道前壁修补术解剖学和临床效果均较差耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch手术）1.手术治愈率为85%～90%

2.10年前被认为是治疗压力性尿失禁的金标准术式

3.腹腔镜下Burch手术有所发展尿道下方悬吊带术（TVT）TVT术大有取代Burch手术金标准地位之势TVTO-TVTOBTURATOR与TVTS比较优势：尿道闭合压更高？缺点：可能损伤闭孔血管神经TVTS-TVTSECUR疗效可靠无耻骨上或大腿根疼痛排尿困难危险性降低手术更微创及方便前盆腔组织缺陷的相关手术阴道旁修补术阴道旁缺陷膀胱固定术尿道旁筋膜悬吊尿道固定术加强阴道前壁支持而植入补片材料类手术中盆腔组织缺陷的相关手术阴式子宫切除、主、骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等经典手术骶棘韧带固定术髂尾肌筋膜固定术后穹隆成形术经腹阴道骶骨固定术加用修复材料的骶部阴道固定术阴道完全闭锁术后盆腔组织缺陷的相关手术阴道后壁修补术肛提肌缝合术加用补片的阴道后壁修补术

水分离术允许分离至无血管的间隙（阴道旁间隙和直肠旁间隙）以便扩张全层阴道上皮来覆盖PROLIFT改善止血效果在药物安全范围内，使用100-200ml经注射用生理盐水稀释的麻醉剂溶液应用GYNECAREPROLIFT进行盆底重建的手术步骤安放网片以覆盖解剖缺陷附着植入物并缝合切口GYNECAREPROSIMA™

盆底修复系统:

修补症状性中度脱垂GYNECAREPROSIMA™

专为治疗1症状性中度脱垂设计的1年的随访证明GYNECAREPROSIMA™

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柔软植入性网片和独有的无穿刺孔的经阴道递送系统,没有永久的固定GYNECAREPROSIMA™独特的阴道支撑装置用于稳定植入的网片(VSD)11.GYNECAREPROSIMA™[instructionsforuse].Somerville,NJ:GYNECAREWORLDWIDE,

adivisionofEthiconInc.,aJohnson&JohnsonCompany;2007.2.ClinicalStudyReport,ProtocolNumber300-06-005.Dataonfile.EthiconWom