临床护理观察

临床护理观察护理观察的定义护理人员通过视觉、

听觉、

嗅觉及

触觉等感觉器官或借助必要的检测工具,主动察觉病人的异常症状,收集有关

病人健康状况的信息,并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况和健康状况评估的过程.护理观察的临床意义•护理观察是确保护理质量的重要环节,护理观察能力是反映护理技术的重要标志之一,是护士进入临床护理工作必须具备的一项基本技能.•护理观察是护理评估的先决条件,是护理工作的前提和基础.•护理观察为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据.•在医疗事故与纠纷的处理过程中,护理观察的内容是重要的法律依据.护理观察,意义重大!护理观察的方法•接观观察法:综合运用视、触、叩、听诊和触觉，取得病人的信息。•间接观察法:包括阅读检验报告、会诊报告、与医生沟通、借助仪器等。要求熟记一般检验项目的正常值、正确使用监测仪器如心电护仪等。护理观察的内容•一般情况的观察:包括面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤粘膜、呕吐物、排泄物等。例如脑科病人，喷射性呕吐、头痛加剧，提示颅内高压，柏油样大便提示应激性溃疡等。护理观察的内容•生命体征:是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。单项指标的变化应查找原因，例如血压增高是否因为肢体强直引起，呼吸困难是否气道梗阻引起等。几项指标同时变化，须寻找可能的原因，例如血压增高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，须警惕颅内高压，脑疝。强调生命体征的观察是一项主动的护理工作，而不是被动地执行医嘱。护理观察的内容•意识状态:意识是大脑皮质功能的反映。护士通过对患者的呼唤、按压眶上神经、观察患者的应答情况、有无面部表情、肢体活动或翻身动作、反射情况等方面来判定。临床常用意识清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识混浊、谵妄状态等名称来描述。护理观察的内容•瞳孔:正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下为2-5mm．瞳孔的大小和反应异常是颅脑损伤的重要体征。观察瞳孔要注意双侧瞳孔的大小、形状、对称性、对光反应，并结合意识、生命体征、是原发性变化还是继发性变化来综合分析判断。护理观察的内容•

其它

:血氧饱和度、血糖、肌力、肌张

力、伤口、

引流、管道等等以及其它

专科观察项目护理观察的缺陷•未抓住主要矛盾:例如昏迷病人注意到了生命体征的观察，但忽略引起气道阻塞的各种原因的观察。•缺乏整体性和全面性:例如颅脑手术后不注意观察消化道情况而致不能及时发现消化道溃疡。护理观察的缺陷•收集信息不全面不完整,例如患者出现头痛,但不会主动给予监测血压和询问有无伴发呕吐等。•缺乏连续性和整体思维•观察时间不及时护士如何提高护理观察的能力•充实专业理论知识•全面观察,重点收集•重视护理体格检查•养成观察的习惯•培养快速反应能力•动态观察与分析护理观察中的注意事项•将满足病人生理需要的信息放在首位•收集信息要精确:收集信息的对象、时间、过程要精确•对信息的分析、收集数据后的处理要及时•护理观察更需慎独精神•不被假象所迷惑夜间观察技巧•提高警觉性•仔细推敲,提高判断和处理能力•听声音•看体位•查呼吸急