DB32T-成人危重症临床护理技术规范 第6部分：患者身体约束

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\uDBXX/TXXXX—XXXX 1前言 II引言 III1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 15基本要求 26约束评估 27约束预防 28约束替代 29约束实施 3附录A（资料性）患者身体约束评估工具 5附录B（资料性）患者身体约束的相关因素 8附录C（资料性）危重症患者镇痛镇静评估工具 9附录D（资料性）患者谵妄的危险因素 11附录E（资料性）身体约束方式及工具选择 12附录F（资料性）踝泵运动的方法 13参考文献 14前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重症临床护理技术规范》的第6部分。DB32/TXXXX-XXXX已经发布了以下部分：——第1部分：目标温度管理；——第2部分：无创腹内压监测；——第3部分：有创动脉血压监测；——第4部分：漂浮导管置管配合与监测；——第5部分：有创机械通气患者气道湿化；——第6部分：患者身体约束。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会提出并归口。本文件起草单位：江苏省医疗管理服务指导中心、南通大学附属医院、江苏省人民医院、南京市第一医院、东南大学附属中大医院、南通市第一人民医院、徐州医科大学附属医院、无锡市第二人民医院、盐城市第三人民医院、南通市第三人民医院、南通市肿瘤医院、泰州市人民医院、南京医科大学第二附属医院。本文件主要起草人：吴娟、顾则娟、陆敏、王宁、许惠芬、钱海兰、赵青、沈红五、钱红继、宣思宇、陈晓艳、许旸晖、陈玉红、宋燕波、朱艳萍、刘经纬、陈翠、俞萍、朱琳、陈立萍、王美兰、周晓梅、蒋雅琼、高扬、赵宏胜、刁庆庆、方丽、王爽、黄文婕、李静逸、张淑芬、王素珍。引言建立基于循证及临床需求的《成人危重症临床护理技术规范》能够指导护士工作，保证成人危重症患者相关指标监测的准确性、发现异常的及时性，以及提升护理有效性，实现成人危重症患者相关指标监测和护理的同质化，由以下六个部分构成。——第1部分：目标温度管理。目的在于规定基本要求、温度管理、操作要点等内容，保证目标温度管理的有效性和安全性。——第2部分：无创腹内压监测。目的在于规定监测时机、监测频次、监测方法、监测要点及并发症的识别与处理等内容，保证无创腹内压监测的准确性。——第3部分：有创动脉血压监测。目的在于规定基本要求、技术规范以及监测中常见问题与处理等内容，保证动脉导管留置的有效性与有创动脉血压监测的准确性。——第4部分：漂浮导管置管配合与监测。目的在于规定置管护理的基本要求、配合、维护、数据监测等内容，保证导管留置的有效性与数据监测的可靠性。——第5部分：有创机械通气患者气道湿化。目的在于规定基本要求、评估、湿化方式、湿化装置、湿化液、操作要点等内容，保证气道湿化效果及气道管理质量。——第6部分：患者身体约束。目的在于规定基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施等内容，保证患者安全，保障患者的尊严和权益。FORMTEXT成人危重症临床护理技术规范第6部分：患者身体约束      范围本文件规定了患者身体约束的基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施、约束解除。本文件适用于各级各类医院为成人危重症患者实施身体约束的注册护士，其他医务人员可参照执行。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T367医疗机构消毒技术规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

身体约束physicalrestraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和/或触及自己身体的某部位。

最小化约束minimizingrestraint应在最少部位使用最少用具、最少力度和最少时间来限制患者身体或身体某部位的自由活动。

约束替代restraintalternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、增加巡视、倾听、陪伴、采用转移注意力的个体活动（如音乐、视频）、镇痛镇静和谵妄管理等。

约束用具restraintdevice用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。缩略语下列缩略语适用于本文件。MAAS：肌肉活动评分法（motoractivityassessmentscale）TIP：治疗干预计划（treatmentinterferenceprotocol）CPOT：重症监护疼痛观察工具（critical-carepainobservationtool）BPS：行为疼痛评估量表（behavioralpainscale）NRS：数字评分法（numericalratingscale）RASS：Richmond躁动镇静评分法（richmondagitation-sedationscale）基本要求应与医师、患者和/或监护人/委托人共同作出约束决策。应遵循患者有利原则，满足患者合理的生理、心理需求并保护隐私及安全。宜先进行约束预防、约束替代，无效时再实施身体约束。应遵循最小化身体约束原则。约束评估评估时机应每日对危重症患者身体约束的必要性进行评估。应至少每8小时对约束的患者身体约束必要性重新进行评估。患者病情、治疗、体位等发生变化时和实施侵入性操作前应立即进行评估。镇痛镇静评分发生变化时，应对患者身体约束必要性进行评估。评估方法宜选用TIP进行患者约束必要性评估；重症监护病房可选用ICU患者身体约束评估量表（参见附录A）。评估结果评估结果为不约束时，应采用约束预防。评估结果为约束替代时，宜在约束预防基础上采用约束替代措施；评估结果为间断约束或预防性约束时，应优先采取约束替代措施；约束替代无效时，可实施约束。评估结果为约束时，可在约束替代的基础上实施约束。约束预防应去除增加患者使用约束的相关因素,相关因素包括但不限于附录B中所列因素。应尽早撤除不必要的治疗措施或医疗装置。应改善患者的睡眠。约束替代宜为患者提供良好通风和采光条件、噪声小、温度22℃～24℃、湿度50%～60%的环境。宜为意识清醒患者提供空间和时间定位信息。在可导致患者疼痛的操作前、出现疼痛、焦虑、躁动时，应实施镇痛镇静管理（参见附录C）。对于能自主表达的患者，宜使用NRS评分并保持目标值＜4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可观察的患者，宜使用BPS评分并保持目标值＜5分；对于不能表达、运动功能良好、行为可观察的重症监护患者，宜使用CPOT评分并保持目标值＜3分；宜使用RASS评分对患者进行镇静评估，并保持目标值在-2分～+1分间。当患者RASS评分≥-2分且存在谵妄危险因素（参见附录D）时，宜增加巡视、沟通、陪伴等；可根据病情提供杂志、握力器、影音资源、与家属视频或探视、给予按摩、抚触等。宜将管道等设备移到患者视线之外或手不可触及处，并用物品遮挡管道等。约束实施约束准备应与患者或监护人或委托人签署成人置管患者身体约束知情同意书。但如患者出现可能影响患者生命或生命支持措施落实的风险时，可先实施约束，再行告知。应核对患者身份、医嘱。应根据患者的行为、使用的治疗/设备类型、置管状态等选择约束方式和约束工具（参见附录E），约束用具应大小适宜、性能良好、舒适、安全并专人专用。应确认患者无癫痫发作、严重凝血功能障碍、约束肢体骨折、约束部位皮肤损伤等情况时才可实施约束。约束实施应避开置管、伤口、皮炎、水肿等部位，若无法避开可选用透明可视的约束用具。应在无自带衬垫的约束用具下垫衬垫。应保持约束松紧度适当，以能容纳1横指～2横指为宜，并使约束肢体处于功能体位。应将约束用具固定在患者不可触及且不可移动的物体上。戴约束手套时，应确保手套内无绳索等任何附带装置。身体约束时，应使用符合患者身高、体型的约束衣或约束背心。下肢约束时，部位宜位于踝关节上方，并指导或帮助患者进行踝泵运动(参见附录F)。应每2小时松解约束工具，检查约束部位皮肤情况并协助患者改变体位。松解期间应专人看护并注意患者肢体的活动范围。在患者翻身前或翻身后，应协助妥善安置各种管道和被约束的肢体。动态观察患者躁动时，应随时观察被约束肢体、约束用具对导管、仪器等的影响，并及时处理躁动。应每1小时观察1次约束的有效性。应每1小时观察1次约束部位及远端肢体的皮肤颜色、温度、感觉、局部血运情况等，当患者约束部位出现红肿、瘀斑、破损等并发症时，应调整约束方式或告知医生并处理，并增加观察频率。患者治疗措施调整后，应立即观察约束的有效性。约束解除评估结果为“不约束”或“约束替代”时，应及时解除约束。如为多部位约束时，应根据患者情况逐一解除。一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理并符合WS/T367要求。约束记录每次评估后，应记录评估结果。应记录约束预防、约束替代措施实施后的效果。应记录约束的原因、约束部位、方式、用具、开始约束时间、实施效果、停止时间、导致的相关并发症、实施者等信息。应每1小时记录约束部位及远端的皮肤颜色、温度、感觉、局部血运情况。

（资料性）

患者身体约束评估工具治疗干预计划（TIP）见图A.1注1：无意识指患者处于昏迷状态或RASS评分≤-3分；注2：肌无力指英国医学研究理事会肌力分级标准≤3级；注3：患者处于医务人员或其他重要人员持续监护中是指监护者随时监护患者，有能力且及时阻止患者发生非计划性拔管等医疗干扰事件。治疗干预计划治疗/设备类型见表A.1治疗/设备类型治疗/设备类型内容威胁生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、腰大池引流管、胸腔导管、心包引流管、T管、鼻胆管、鼻胰管、耻骨上导尿管（膀胱造瘘）,气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器及电极、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(例如：血管活性药物)等非威胁生命的治疗/设备留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管、氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带、鼻胃管、鼻肠管、气囊导尿管,外周静脉置管等ICU患者身体约束评估量表见表A.2ICU患者身体约束评估量表项目7分6分5分4分3分2分1分MAAS分级/意识危险躁动，拉扯气管插管，在床上翻来翻去，攻击医务人员，试图翻越床栏躁动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令/意识处于嗜睡、昏睡、谵妄或模糊状态烦躁但不能配合，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令/意识处于昏睡状态安静、配合、有目的地整理床单或衣服，能服从指令触摸、叫名字有反应仅对恶性刺激有反应无反应/昏迷或神智清，完全配合肌力分级-肌力5级：正常肌力肌力4级：能作对抗阻力动作，但较正常差肌力3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力肌力2级：肢体能在床面移动，但不能抬起肌力1级：肌肉可收缩，不能产生动作肌力0级：完全瘫痪导管危险分级--气管插管、气管切开套管（<7d），手术及介入操作置入的导管-一般有创操作下置入导管（中心静脉导管、PICC等）-胃管、尿管、氧气导管、外周留置针约束等级≥17分：完全约束；12分~16分：预防性约束；9分~11分：间断约束；≤8分或昏迷或肌力≤1级：无约束。注1：预防性约束指针对意识处于嗜睡或谵妄、模糊状态以及意识清楚但焦虑不安、不配合的患者，约束患者肢体，给予肢体较大的活动度，但无法触及导管及跨越床栏。注2：间断性预防约束指针对意识清醒能配合患者，在患者睡眠和护士不在床旁或患者主动要求约束时使用。

（资料性）

患者身体约束的相关因素患者身体约束的相关因素见表B.1患者身体约束的相关因素类型相关因素疾病相关因素急性疾病发作、感染、疼痛、躯体移动障碍、电解质紊乱、侵入性操作种类≥3种生理因素饥饿、口渴、失眠、有如厕需求等心理因素躁动、认知障碍、焦虑、沟通障碍、药物依赖等环境因素照明、噪音、病室温度、湿度等药物因素导致谵妄、运动障碍或跌倒的药物，镇静不足

（资料性）

危重症患者镇痛镇静评估工具重症监护疼痛观察工具(CPOT)见表C.1重症监护疼痛观察工具观察指标条目描述评分面部表情放松、中性的表情观察不到肌肉的紧张0表情紧张表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）1脸部扭曲

表情痛苦出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）2身体活动没有活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位0防卫活动缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意1躁动不安拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床2对呼吸机的顺应性（气管插管患者）耐受呼吸机或活动无报警，通气顺畅0咳嗽但耐受咳嗽，可触发报警但自动停止报警1人机对抗不同步：人机对抗报警经常被触发2发声（无气管插管患者）-正常腔调讲话或不发声0-叹息、呻吟1-喊叫、哭泣2肌肉紧张度放松被动运动时无抵抗0紧张，僵硬被动运动时有抵抗1非常紧张或僵硬强烈抵抗，导致不能完成被动运动2总分0分～8分，0分代表无痛，8分代表最痛行为疼痛评估量表（BPS）见表C.2行为疼痛评估量表项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收缩（如：皱眉）2肌肉全部收缩（如：双眼紧闭）3面部扭曲变形、怪相4上臂运动无活动1部分扭曲2上臂、手指屈曲3强直收缩4表C.2行为疼痛评估量表（续）项目描述分值人机同步性同步性良好1偶有咳嗽、大部分时间人机同步2人机对抗3机械通气无法进行4总分3分～12分，3分代表无痛，12分代表最痛数字评分法（NRS)见表图C.1数字评分法Richmond躁动镇静评分(RASS)见表C.3Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔除呼吸管、鼻胃管、静脉通路+2躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑或紧张，但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，唤醒后可维持清醒状态超过10秒-2轻度镇静没有完全清醒，唤醒后无法维持清醒状态超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4深度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都没有反应实施浅镇静时，镇静目标值为RASS-2分～+1分

（资料性）

患者谵妄的危险因素患者谵妄的危险因素见表D.1患者谵妄的危险因素类型危险因素人口学因素高龄疾病史慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史疾病相关因素脓毒症、肾功能不全、心力衰竭、皮质醇水平升高、低氧血症、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心率失常药物因素苯二氮卓药物等镇静药物、阿片类药物治疗因素机械通气、急诊手术

（资料性）

身体约束方式及工具选择身体约束方式及工具选择见表E.1身体约束方式及工具选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、有攻击性行为四肢约束约束带患者使用威胁生命的治疗/设备(参见附录A.3)、且有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部约束带约束衣、约束背心

（资料性）

踝泵运动的方法踝泵运动的方法见表F.1踝泵运动的方法方法频次踝关节屈伸运动：在无痛感或微微疼痛的范围内，最大限度地向上勾脚尖，让脚尖朝向自己，保持3s～5s，再最大限度向下绷脚尖，保持3s～5s，以上动作为一组。双腿可交替或同时进行踝关节屈伸运动每天3次～4次，每次20组～30组。环绕运动频次和屈伸运动相同。运动频次可根据患者的活动耐受能力适当调整踝关节环绕运动：以踝关节为中心做踝关节360°环绕参考文献[1]王海妍，赵菁，孙超，等.基于指南ICU患者身体约束循证实践护理方案的构建[J].中国实用护理杂，2020，36(19):1473-1478.[2]CuiN,YanX,ZhangY,etal.Non-PharmacologicalInterventionsforMinimizingPhysicalRestraintsUseinIntensiveCareUnits:AnUmbrellaReview[J].FrontInMed，2022，9:1-12.[3]余金甜，江海娇，鲁卫华，等.ICU患者身体约束影响因素的Meta分析[J].护理实践与研究，2023，20(1):55-61.[4]赵宝生，张晓曼，伊默，等.ICU患者身体约束体验的Meta整合[J].中华急危重症护理杂志，2021，2(5):442-447.[5]曹锐，谢博钦，胡芬，等.ICU成人患者规范化身体约束证据总结[J].中国护理管理，2018，18(12):1600-1607.[6]LaoY,ChenX,ZhangY,etal.Criticalcarenurses'experiencesofphysicalrestraintinintensivecareunits:Aqualitativesystematicreviewandmeta-synthesis.JClinNurs,2023,May：32(9-10):2239-2251.[7]WenX,SunW,WangY,etal.ApplicationofJoannaBriggsInstitutephysicalrestraintstandardstocriticalemergencydepartmentpatientsfollowingCONSORTguidelines.Medicine(Baltimore).2020,99(50):e23108.[8]T/CNAS04-2019住院患者身体约束护理-团体标准[S].中华护理学会，2019.[9]徐燕，石卫琳，郎黎薇，等.减少ICU患者身体约束的循证护理实践[J].中华护理杂志，2019，54(01):19-24.[10]李小寒，尚少梅.基础护理学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社，2022.[11]曹榆，谢宝昌，蓝莉萍.气压治疗配合康复训练对保护性约束精神病患者下肢深静脉血栓的预防效果[J].中国医学创新，2022，19(24):91-95.[12]张红燕，王黎梅，程俊亚等.改良新型约束保护手套的研制和应用[J].护理与康复，2021，20(10):101-102.[13]嘉兴市第一医院.透明约束保护手套[P].中国专利:ZL201410448534.0，2016-04-06.[14]吴娟，钱海兰，胡雁，等.ICU成人置管病人合理身体约束的最佳证据总结[J].循证护理，2020，6(08):750-755.[15]吴娟，钱海兰，胡雁，等.ICU成人置管患者合理身体约束最佳证据的临床应用[J].中国护理管理，2019，19(09):13