中华人民共和国残疾评定表_第1页
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文档简介

中华人民共和国残疾评定表贴照片处(2寸近照)贴照片处(2寸近照)市(地)申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1. 视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼2. 听力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失:1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)3. 言语 残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明障碍类别:1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度:1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他县(市、区)指定医院评定结果评定意见:残疾类别:残疾等级:评定医师:医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见:

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