短肠综合征的循证指南

1/1短肠综合征的循证指南第一部分营养管理的最佳实践 2第二部分手术适应证和时机 4第三部分肠道适应能力的评估 7第四部分造口护理策略 9第五部分肠内复原的预后因素 11第六部分瘘管预防和治疗 14第七部分并发症的管理 17第八部分患者教育和随访 19

第一部分营养管理的最佳实践关键词关键要点【肠内营养】：

1.早期肠内营养对于维持肠道功能、减少肝功能衰竭风险至关重要。

2.肠内营养应在术后24-48小时内开始，并在7-10天内逐渐增加剂量至目标需求量。

3.肠内营养液应根据患者个体需求进行调整，包括卡路里需求、蛋白质需求和电解质平衡。

【肠外营养】：

短肠综合征营养管理的最佳实践

短肠综合征（SBS）是一种由于小肠吸收面积减少而导致营养吸收不良的疾病。SBS患者需要遵循严格的营养管理计划，以维持足够的营养摄入和预防营养缺乏症。

营养评估

*全面的营养评估对于确定患者的营养状况和设计定制化营养计划至关重要。

*评估包括病史采集、体格检查、饮食记录、实验室检查（例如，血清白蛋白、前白蛋白、脂溶性维生素水平）以及身体成分分析。

营养目标

SBS患者的营养目标包括：

*满足能量和宏量营养素需求

*纠正和预防营养缺乏症

*维持肠道功能

*提高生活质量

能量和宏量营养素需求

SBS患者的能量需求通常高于健康个体，通常为35-45kcal/kg/天。宏量营养素的推荐摄入量如下：

*蛋白质：1.5-2.0g/kg/天

*脂肪：1-1.5g/kg/天

*碳水化合物：剩余能量需求

肠外营养

对于肠道吸收面积严重减少的患者，肠外营养（PN）可能成为维持营养的必要手段。PN通过静脉途径提供液体营养，绕过受损的肠道。

肠内营养

对于肠道吸收面积相对较多的患者，肠内营养（EN）是首选的营养方式。EN通过口服或肠道造口提供液体营养。

营养补充剂

SBS患者通常需要营养补充剂来纠正和预防营养缺乏症。常见的补充剂包括：

*维生素A、D、E、K

*钙和铁

*钠和钾

*镁和锌

水合

SBS患者容易脱水，因此需要充足的水分摄入。建议患者每天饮用2-3升液体。

药物

某些药物可以改善SBS患者的肠道功能和营养吸收。例如：

*奥曲肽：减少胃肠道分泌，减缓肠蠕动

*洛哌丁胺：减少腹泻

*生长激素：促进小肠生长和吸收

监测和调整

SBS患者的营养计划需要定期监测和调整，以确保其满足不断变化的营养需求。监测包括体重、身体成分、实验室检查以及症状评估。

患者教育

患者教育在SBS管理中至关重要。患者需要了解他们的营养需求、营养计划的重要性以及监测他们营养状况所需的体征和症状。

结论

SBS的营养管理是一项复杂的挑战，需要多学科团队的密切合作。通过遵循这些最佳实践，我们可以改善SBS患者的营养状况、预防并发症并提高他们的生活质量。第二部分手术适应证和时机关键词关键要点主题名称：手术适应证

1.严重腹泻：每日稀便量超过1500ml或12次以上。

2.营养不良和电解质紊乱：体重下降、肌少症、水肿、低蛋白血症、电解质失衡。

3.肠瘘或肠梗阻：由于肠道缺失或狭窄导致的肠内容物外泄或阻塞。

主题名称：手术时机

手术适应证

短肠综合征(SBS)患者的手术适应证包括：

-无法控制的腹泻：持续性、严重腹泻导致脱水、电解质紊乱和营养不良。

-肠内营养不良：肠道功能不足以维持足够的营养摄入，导致体重减轻、生长受阻和免疫缺陷。

-肠漏：肠道屏障受损，肠内容物泄漏到腹腔，导致脓肿或腹膜炎。

-肠扭转或肠梗阻：残留肠道发生扭曲或阻塞，导致绞窄或肠梗阻。

-出血：肠黏膜损伤导致持续性出血。

-恶性肿瘤：残留肠道发生恶性肿瘤。

手术时机

SBS患者进行手术的最佳时机取决于以下因素：

-肠道残留长度：残留肠道长度越短，手术后肠道功能受损的风险越高。

-肠道功能：残留肠道的吸收和运输能力决定了患者对肠内营养的耐受程度。

-并发症：如腹泻、肠漏或肠梗阻等并发症可能会延迟手术时机。

-营养状况：手术前纠正营养不良至关重要，以改善患者手术耐受性和术后恢复。

手术选择

SBS患者的手术选择包括：

-肠吻合术：切除受损或无效肠段，并将健康肠段连接起来。

-回盲瓣成形术：创建回盲瓣，以减少回肠内容物反流至盲肠，防止细菌过度生长。

-肠延长术：通过纵切肠道并缝合边缘，延长肠道长度。

-肠移植：在极少数情况下，当其他治疗方案无效时，考虑进行肠移植。

手术并发症

SBS患者手术后的常见并发症包括：

-肠吻合口漏：肠吻合处渗漏，导致腹膜炎。

-肠阻塞：残留肠道发生梗阻。

-营养不良：手术后肠道功能进一步受损，导致营养不良。

-感染：手术后免疫力低下，容易发生感染。

-吻合口狭窄：肠吻合处疤痕形成，导致肠腔狭窄。

术后管理

SBS患者术后管理至关重要，包括：

-肠内营养支持：术后早期通过静脉注射营养支持，逐渐过渡到经肠内营养。

-药物治疗：止泻药、抗生素、促肠道动力药等药物用于控制腹泻、预防感染和促进肠道功能。

-定期监测：定期监测体重、电解质水平、营养状况和肠道功能，以及早发现和治疗并发症。

-生活方式干预：调整饮食，避免食用难以消化的食物和液体，避免吸烟和饮酒，以及规律锻炼。第三部分肠道适应能力的评估关键词关键要点测量肠道长度

1.直接测量：通过手术或内镜检查测量残余肠道长度，是最准确的方法。

2.间接测量：使用口服造影或小肠镜检查评估肠道长度，精度稍低。

3.计算公式：根据患者身高、体重和年龄，使用公式估计残余肠道长度，但准确性受个体差异影响。

评估肠道功能

1.吸收功能：通过粪便脂肪、蛋白质和电解质检测，评估肠道对营养物质的吸收能力。

2.肠道激素分泌：测量胰多肽、肠促胰岛素和胃泌素等肠道激素水平，反映肠道内分泌功能。

3.肠道蠕动：使用腹壁透视或测压技术评估肠道蠕动模式和速度，揭示肠道动力异常。肠道适应能力的评估

肠道适应能力是指结肠和回肠切除后，剩余小肠功能代偿性改善的过程。评估肠道适应能力对于优化短肠综合征（SBS）患者的治疗至关重要。

临床评估

*体重和体格检查：体重减轻和腹泻是肠道适应不良的迹象。腹胀和脱水可能表明液体潴留。

*既往病史：了解手术类型、切除肠道的长度和术后时间对于评估肠道适应能力至关重要。

*排便日记：记录排便次数、性状和体积有助于评估肠道功能。

*体液监测：监测血清电解质、血清肌酐和每日液体摄入量有助于识别液体和电解质失衡。

功能性评估

*72小时粪便脂肪测定：收集72小时粪便样本并分析脂肪含量。大于7克/天的脂肪含量表明脂肪吸收不良。

*D-木糖吸收试验：口服D-木糖后测量5小时尿液中的D-木糖排泄情况。异常低的排泄表明小肠吸收不良。

*短肠综合征评分（SBSQ）：一种通用的评分系统，评估SBS患者的生活质量和症状严重程度。

*肠道蠕动压力测定：测量小肠蠕动压力模式，以评估肠道运动功能。

影像学评估

*小肠对照增强造影：使用造影剂对小肠进行成像，以评估肠道长度、直径和形态。

*小肠磁共振成像（MRI）：提供详细的肠道图像，并可评估肠壁厚度和液体潴留。

*胶囊内窥镜：一种非侵入性的方法，使用胶囊状照相机对小肠进行成像。

其他评估

*内分泌评估：测量荷尔蒙水平，如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和钠尿肽。异常水平可能表明肠道激素分泌受损。

*免疫评估：免疫球蛋白水平和白细胞计数可评估肠道免疫功能。

*营养评估：评估蛋白质、脂肪和碳水化合物的吸收和代谢情况。

持续监测

肠道适应能力是一个动态的过程，可能会随着时间的推移而变化。定期监测是持续评估和调整治疗计划的关键。

通过全面评估肠道适应能力，临床医生可以确定SBS患者的营养需求、并发症风险和最佳治疗方法。第四部分造口护理策略关键词关键要点造口护理策略

主题名称：造口清洁

1.定期清洁造口周围皮肤，去除造口分泌物和粪便残渣。

2.使用温水或造口护理液，避免使用肥皂或其他刺激性物质。

3.轻柔擦拭造口周围皮肤，避免过度摩擦或损伤。

主题名称：造口保护

造口护理策略

引言

造口护理是短肠综合征(SBS)患者管理的关键方面。造口是外科手术中制作的人工开口，可连接肠道和腹部皮肤，允许废物排出体外。适当的造口护理可降低感染、皮肤刺激、脱垂和疝气的风险。

造口用品

*造口袋：收集废物的容器，由不同材料制成，如塑料、橡胶和硅胶。

*造口底座：将造口袋固定到皮肤上的粘合剂，形成密封，防止泄漏。

*造口膏：用作粘合剂，增强底座的附着力，防止泄漏和刺激。

*造口冲洗剂：用于清洁造口周围的皮肤和造口袋。

更换造口底座

*频率：根据造口类型、产量和皮肤状况而异，通常为3-7天。

*步骤：

*取下旧的造口袋和底座。

*清洁造口周围的皮肤。

*使用造口膏，在造口周围形成一道屏障。

*将新的底座放在造口上，并按压固定。

*将造口袋连接到底座。

造口护理

*清洁：每天使用造口冲洗剂和温水，清洁造口周围的皮肤和造口袋。

*干燥：清洁后，用干净的毛巾或салфетка擦干皮肤。

*保护：在造口周围涂抹造口膏，形成保护屏障，防止泄漏和刺激。

*密封：确保造口袋与造口底座牢固连接，防止泄漏。

*观察：定期观察造口和周围皮肤，如有发红、疼痛或感染迹象，应及时就医。

并发症管理

泄漏：

*检查底座是否合适。

*使用造口膏增强附着力。

*检查造口是否有脱垂或疝气。

皮肤刺激：

*使用温和的造口冲洗剂和洁肤液。

*涂抹造口膏，形成保护屏障。

*如果刺激持续，请咨询医疗保健专业人员。

脱垂和疝气：

*使用疝带或支撑带。

*减轻腹部压力，例如避免重物或弯腰。

*如果脱垂或疝气严重，可能需要手术修复。

其他考虑事项

*生活方式：造口不会限制大多数活动，但锻炼时应小心，并使用造口带固定造口袋。

*饮食：遵循营养丰富的饮食，避免产气食物和高纤维食物，这可能会导致肿胀和腹泻。

*旅行：在旅行时携带额外的造口用品，并了解目的地医疗设施。

*情感支持：造口护理可能会导致情感困扰。加入支持小组或咨询心理咨询师可能会有所帮助。

结论

适当的造口护理对SBS患者至关重要，可降低并发症风险，提高生活质量。通过遵循这些循证策略，患者可以有效管理造口并过上充实的生活。第五部分肠内复原的预后因素关键词关键要点肠内复原的预后因素

主题名称：残留肠长度

1.残留肠长度是肠内复原的主要预后指标。

2.一般而言，超过100cm的残留小肠长度与较好的复原潜力相关。

3.极短肠综合征（残留小肠长度<20cm）患者的复原率较低，需要长期依赖肠外营养。

主题名称：肠粘膜适应性

肠内复原的预残因素

1.残留肠道的长度和功能

残留肠道长度是肠内复原的关键预后因素。残留肠道长度≥100cm时，肠内复原的可能性较高，而长度<50cm时，肠内复原的可能性较低。残留肠道的功能，包括吸收能力、蠕动能力和免疫功能，也对肠内复原有显着影响。

2.肠道适应反应

肠道适应反应是指肠道在部分切除后发生的代偿性增生和功能重塑。残留肠道会增生、扩张和改变其蠕动模式，以代偿部分切除引起的吸收和动力功能丧失。成功的肠道适应反应对于肠内复原至关重要。

3.营养支持

术后充分的营养支持是肠内复原的重要保障。早期肠内营养（EN）可以促进肠道黏膜的修复和功能恢复，促进肠道适应反应。必要时，可通过全肠外营养（PN）提供足够的营养和热量。

4.感染控制

感染是肠内复原的主要障碍之一。残留肠道短容易出现细菌过度生长和感染，导致肠道功能障碍和营养不良。积极的感染控制措施，包括抗生素治疗、肠道减压和肠内微生物群监测，是肠内复原的关键。

5.并发症

术后并发症，如吻合口泄漏、肠梗阻和穿孔，会严重影响肠内复原。及时发现和处理并发症对于肠内复原至关重要。

6.年龄

年龄较小的患者肠道适应反应更强，肠内复原的可能性也更高。

7.基础疾病

基础疾病，如炎症性肠病、克罗恩病和短肠综合征（SBS）本身，会影响残留肠道的功能和肠内复原的可能性。

8.患者依从性

患者的依从性对于肠内复原至关重要。患者需要严格遵循饮食建议、服药方案和生活方式指导，以促进肠道功能恢复。

9.肠内菌群

肠内菌群失调是SBS的常见问题，并会影响肠道功能和营养吸收。调节肠内菌群平衡，如益生菌和益生元的补充，可以改善肠内复原。

10.心理因素

心理因素，如焦虑和抑郁，会影响患者的依从性、营养状态和肠道功能。积极的心理支持对于肠内复原至关重要。

11.其他因素

其他可能影响肠内复原的因素包括：

*术前肠道功能

*术中肠道处理

*术后疼痛管理

*化疗和放疗对肠道的损害

*药物对肠道的影响第六部分瘘管预防和治疗关键词关键要点【瘘管预防和治疗】

1.瘘管预防：

-仔细筛选接受肠道手术的患者，避免不必要的切除。

-术前进行肠道准备，减少术中细菌负荷。

-采用微创手术技术，减少组织损伤。

-术后严格控制感染，并监测营养支持。

2.瘘管治疗：

-根据瘘管的严重程度和位置选择适当的治疗方法。

-药物治疗：应用抗生素、生长因子和免疫调节剂。

-介入治疗：瘘管填塞、内窥镜治疗和血管栓塞。

-外科治疗：引流、切开排脓和瘘管切除。

瘘管的分类

1.根据瘘管的形成机制：

-外科性瘘管：由手术损伤或术后并发症引起。

-炎症性瘘管：由肠道炎症（如克罗恩病）引起。

-先天性瘘管：出生时即存在。

2.根据瘘管的解剖部位：

-肠-皮肤瘘：肠道与皮肤之间形成。

-肠-肠瘘：肠道不同部位之间形成。

-肠-膀胱瘘：肠道与膀胱之间形成。

瘘管的诊断

1.症状：瘘管会导致腹痛、腹泻、发烧和体重减轻。

2.体格检查：可触及瘘管口或脓肿。

3.影像学检查：造影、CT和MRI可以明确瘘管的位置和范围。

4.内窥镜检查：可直接观察瘘管口，并进行活检。

瘘管的处理原则

1.保守治疗：

-控制感染，提供营养支持。

-药物治疗：抗生素、生长因子和免疫调节剂。

2.介入治疗：

-瘘管填塞：通过内镜或放射学方法将填充物注入瘘管。

-内窥镜治疗：修复瘘管口或切除病变组织。

-血管栓塞：阻断供血给瘘管的血管。

3.外科治疗：

-引流：通过切开引流脓肿或瘘管содержи物。

-切开排脓：切开脓肿并排净脓液。

-瘘管切除：切除受损肠道或其他组织。

瘘管的并发症

1.局部并发症：

-感染：瘘管周围组织感染。

-脓肿形成：瘘管содержи物积聚形成脓肿。

-瘘管狭窄：瘘管口狭窄，导致梗阻。

2.全身并发症：

-营养不良：瘘管导致营养物质流失。

-脱水和电解质紊乱：瘘管引流液丢失导致。

-败血症：瘘管感染扩散到血液中。瘘管预防

瘘管的形成是短肠综合征患者的常见并发症，严重影响患者预后。遵循以下预防措施有助于降低瘘管发生风险：

*优化肠外营养（PN）：严格监测PN输注速度和浓度，避免过度喂养和营养不良。

*小心插入胃肠道管路：正确放置并小心移除胃肠道导管，避免粘膜损伤。

*避免肠道手术：尽可能避免对剩余肠道的额外手术，以最大程度减少瘘管形成的风险。

*控制腹腔感染：及时诊断和治疗腹腔感染，因为感染是瘘管形成的重要危险因素。

*营养支持：确保患者通过肠道或PN获得充足的营养，以维持粘膜完整性。

瘘管治疗

一旦发生瘘管，及时适当的治疗至关重要。治疗取决于瘘管的类型、位置和大小。

保守治疗

对于小瘘管，保守治疗可能有效，包括：

*减压：放置引流管排出瘘管引流物，减轻局部压力。

*抗生素：如果存在感染，给予抗生素治疗。

*肠外营养：让肠道休息，避免进一步刺激瘘管。

*营养支持：确保患者通过肠道或PN获得充足的营养。

手术治疗

对于较大的瘘管或对保守治疗无反应的瘘管，可能需要手术治疗。手术方法包括：

*瘘管切除：切除瘘管和受累肠段。

*吻合术：将剩余肠段连接起来，绕过丢失的肠段。

*造口术：在肠道上创建造口，以转移瘘管引流物。

介入放射学方法

经皮介入放射学方法也可用于治疗瘘管，包括：

*内镜下置管和引流术：放置支架或引流管以排出瘘管引流物。

*动脉栓塞术：栓塞供血瘘管的血管，以减少血流。

*局部化学物质灌注：注入局部化学物质以促进瘘管闭合。

预后

瘘管的预后取决于瘘管的大小、位置和治疗方法。及时适当的治疗可以提高预后，但瘘管可能会复发或导致进一步的并发症。

循证研究

多项研究支持上述瘘管预防和治疗措施的有效性。例如：

*一项研究发现，严格监测PN输注速度和浓度可以降低瘘管发生率。

*另一项研究表明，小瘘管的保守治疗（引流、抗生素和肠外营养）在70%的病例中有效。

*一项回顾性研究发现，瘘管切除术的成功率约为70%。

持续的研究正在探索新的预防和治疗方法，以进一步改善短肠综合征患者瘘管的预后。第七部分并发症的管理关键词关键要点【并发症的营养管理】

1.短肠综合征患者营养不良的并发症包括体重减轻、营养素缺乏和电解质失衡。

2.营养治疗的目标是维持或增加体重、纠正营养素缺乏和电解质失衡。

3.营养治疗可能包括肠内营养、肠外营养或两者相结合。

【并发症的药物治疗】

并发症的管理

脱水和电解质失衡

*患者可能出现严重脱水，需要静脉补液。

*电解质失衡（如低钠血症、低钾血症和低镁血症）很常见，需予以纠正。

营养不良

*患者通常需要肠外营养(PN)以提供足够的营养。

*口服营养补充剂可能有助于补充口服摄入量不足。

*随着时间推移，患者可能能够过渡到全肠内营养(EN)。

肝病

*胆汁淤积和肝功能损害是常见的并发症。

*需要监测肝酶和胆红素水平，并根据需要调整治疗。

感染

*中线感染是PN患者的常见并发症。

*应采取预防措施，例如使用无菌技术和定期更换导管。

*患者可能需要抗生素治疗感染。

骨质疏松症

*患者可能因营养不良和缺乏日晒而出现骨质疏松症。

*钙和维生素D补充剂可以帮助预防和治疗骨质疏松症。

贫血

*患者可能因营养不良和铁缺乏而出现贫血。

*铁补充剂可以帮助纠正贫血。

*可能需要输血。

胆结石病

*PN患者胆结石的发生率较高。

*定期腹部超声检查可以检测胆结石，必要时可进行手术切除。

代谢性酸中毒

*患者可能因肠道酸碱平衡受损而出现代谢性酸中毒。

*碱液静脉注射可以纠正酸中毒。

肾衰竭

*患者可能因脱水、电解质失衡和凝血功能障碍而出现肾衰竭。

*需要密切监测肾功能并根据需要进行透析。

肠粘连

*肠粘连可能是手术并发症。

*可以通过手术或腹腔镜手术切除粘连。

其他并发症

其他并发症包括：

*腹痛

*腹胀

*恶心和呕吐

*腹泻

*疲劳

*体重减轻

*情绪障碍第八部分患者教育和随访患者教育

患者教育在短肠综合征（SBS）管理中至关重要，包括以下内容：

*营养支持：教育患者关于肠外营养（PN）和肠内营养（EN）的不同类型和途径，以及如何安全有效地管理这些途径。

*营养素需求：告知患者其个体化营养素需求，包括热量、蛋白质、脂肪、电解质和维生素。

*水合作用：强调充足水合的必要性，并教导患者如何识别和预防脱水症状。

*药物治疗：解释药物的用途、剂量和可能的副作用，包括抗生素、抗腹泻药和胃肠激素。

*生活方