心内科护理病历 张婷

昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习护理病历床号：B21姓名：吕桂花住院号：0094664入院日期:2021-01-1111:20诊断:1.高血压亚急症；2.高血压3级（极高危组）；3.腰椎间盘突出；4.神经根型颈椎病；5.眩晕综合征；简要病史:患者2021年1月10日因腰痛至疼痛科门诊就诊，测血压为200/120mmHg，伴头晕、头痛、恶心，无喷射性呕吐、黒朦、晕厥等不适，建议至我科门诊就诊。今日至我科就诊，门诊以“高血压亚急症”收入院。病程中时有腰背痛、四肢发麻，近3天来时有咳嗽，无咳痰，无返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咯血、畏寒、发热等不适。无心动过速、出汗，无肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿，无发热、血尿、浮肿史。自起病以来，患者精神、饮食可，睡眠差，大、小便正常，体重未测。2、实验室检查：2020年11月12日巧家县人民医院颈椎+腰椎CT平扫示：1、C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7颈椎间盘突出，硬膜囊受压2、L3-4、L4-5椎间盘突出，硬膜囊受压3、L5-S1椎间盘轻度突出，硬膜囊受压；入院心电图：窦性心律。3、治疗：（1）非药物治疗(生活方式干预):减轻体重，减少食物中钠盐摄入。增加钾盐摄入、减少脂防摄入，戒烟戒酒、适当运动、减轻精神压力保持心理平衡:（2)药物治疗:①降压药物治疗时机:高危、很高危病人，立即开始降压药物治疗,中危、低危病人随访1，3个月多次测量BP≥140/90mmHg。(3)血压控制目标值:一般:至少<140/90mmHg，老年收缩期高血压：收缩压＜150mmHg，糖尿病或慢性肾病合并高血压：<130/80mmHg4、护理:(1).护理诊断:①疼痛:头痛与血压升高有关；②有受伤的危险与头晕视力模糊、意识改变或直立性低血压有关；③潜在并发症:高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾衰竭；④知识缺乏:缺乏高血压病的预防，自我保健和用药知识；⑤超重/肥胖与摄入过多缺乏运动有关；⑥活动无耐力与长期血压高致心功能减退有关；⑦焦虑:与血压控制不满意、已发生并发症有关。（2）护理措施:①减少引起或加重头痛的因素:②用药护理:告知患者要遵医嘱用药，不可随意的停药、减药及药物的不良反应.③避免受伤:避免讯速改变体位；有症状时要卧床休息，做好陪护；症状明显者床上大小便，用物放于床边，方便患者；消除环境危险因素，使用床栏防止患者坠床受伤.④并发症的护理:避免诱因；病情监测；急症护理:卧床休息、吸氧4-5L/min，开通静脉通道，遵医嘱使用降压药；严密观察生命体征、病情变化.⑤饮食护理:给予低盐、低脂、清炎易消化的饮食、⑥心理护理:患者多表现有易激动、焦虑及抑郁等心理特点，而精神紧张，情绪激动，不良刺激等因素均与本病密切相关。因此对待病人应耐心、亲切和蔼、周到。根据病人特点，有针对性地进行心理疏导。同时，让病人了解控制血压的重要性，帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施、指导病人坚持服药，定期复查；⑦保证合理的休息及睡眠，避免劳累，提倡适当的体育活动,尤其对心率偏快的轻度高血压病人，进行有氧代谢运动效果较好，如骑自行车、跑步、做体操及打太极拳等，但需注意劳逸结合，避免时间过长的剧烈活动，对自主神经功能紊乱者可适当使用镇静剂。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需在医院内进行观察；⑧服用降压药应从小剂量开始逐渐加量，同时密切观察疗效，如血压下降过快，应调整药物剂量在血压长期控制稳定后,可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。某些降压药物可引起体位性低血压，在服药后应卧床2～3小时，必要时协助病人起床待其坐起片刻，无异常后方可下床活动.（3）护理评价:①患者无头痛、头晕，心悸、气短、恶心、呕吐等症状;②患者能够遵医嘱服药，不随意的停药及减药；③患者能够严格的控制饮食；③患者能够进行适度的锻炼，戒烟戒酒。5、健康教育:（1）向病人及家属解释引起高血压的生物、心理社会因素及高血压对健康的危害，引起足够重视，坚持长期的饮食、运动、药物治疗；(2)指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食、限制动物脂肪、内脏，多吃水果蔬菜，防止便秘，肥胖者控制体重，避免过饱。(3)改变不良生活习惯，避免暴饮暴食、保证足够睡眠，避免情绪激动，适当运动。（4）用药指导服药必须遵医嘱，不可随意增减或停药，并定期随访。