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文档简介
市人民医院住院病历质量检查评分表科室:经治医师:病人姓名:住院号:得分:项目标准分检查要求评分标准扣分及理由病历首页2各项目填完整、正确、规范有1处不符合要求扣0.5分,过敏史不准确扣1分入院记录一般项目1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范1.姓名、年龄、性别、地址、入住时间5项有1项缺或错写,扣1分2.其它项目有缺或错写扣0.5分主诉21.主要症状简明扼要、重点突出,描述规范正确(1分)2.发生时间记录正确(1分)1.主诉超过25个字扣0.5分2.不规范扣0.5-1分,不能导出第一诊断,扣1分现病史121.起病时间与诱因(1分)2.主要症状时间、性质、程度描述、发生、发展情况有请现缓解及加重因素,伴随症状描述(6分)3.有鉴别诊断意义的阴性症状(1分)4.入院前诊治经过及间歇期情况,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。(2分)5.一般情况(饮食、睡眠、二便等)(0.5分)6.与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的疾病(1.5分)1.使用医学术语每处扣1分(叙述其它医院的诊治情况时除外)2.按要求每项缺或不规范各扣0.5分,现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝的,扣5分既往史21.既往一般健康情况、重要脏器的疾病史(心血管、肺、脑、肝、肾、内分泌系统等)(1分)2.手术、外伤史,重要传染病史,输血史(1分)3.药物过敏史必问1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分2.缺食物、药物过敏史,各扣2分。3.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分个人史21.母孕期、胎次、出生史;幼年生长发育史(1分)2.学习、工作、经历和表现;职业与环境;恋爱婚育史(女性有月经生育史)3.个性倾向、人际关系;个人习惯和嗜好;地方病接触史及治游史(1分)1.无记录扣2分2.缺一项扣0.5分(其中无个性倾向记录扣1分)家族史21.是否近亲婚配(0.5分)2.与本病相关的遗传(0.5分)3.阳性者的情况描述(0.5分)4.有家系谱图(二系三代)(1.5分)1.有阳性家族史,但无家系谱图扣0.5分2.绘制不规范或标志不明确扣0.5分3.缺项每项扣0.5分体格检查4项目填写完整,正确(4分)头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分精神检查131.一般情况(1.5分):描述详尽、正确。包括意识状态和定向,仪态,接触情况,个人情况无描述扣1.5分,缺一项扣0.5分,描述不全面或不确切每项扣0.5分2.认识活动(5.5分)(1)按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺序描述,表达准确(2)详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、相互关系(3)与诊断有关的阴性症状有描述内容(1)每缺一项描述扣1.5分,描述或表达不确切每处扣0.5分,与诊断有关的症状描述不全面扣1分(2)未描述与诊断有关的阳性症状和1分;描述不全面或不确切扣0.5分(3)未描述诊断有关的阴性症状扣0.5分3.情感活动(2分)(1)全面描述表情、动作、姿势、音调、情绪、心境及其它症状之间的关系(2)与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响(1)无相关描述扣2分,描述不全面或不确切扣1分,缺如其它症状关系描述扣0.5分(2)无协调性描述扣0.5分4.意志活动(2分)(1)具体描述意志要求、本能活动、动作行为的变化(2)与其它精神活动的关系(1)无相关描述扣2分(2)描述不全面或不确切扣1分(3)缺如其它症状关系描述扣0.5分5.对话记录(1)(1)精神科检查要求对话描述的方式进行(2)低于三年的执业医师须摘要记录对话内容(1)无记录扣1分(2)主要症状对话记录有缺漏扣0.5分(3)问话中使用基术语每处扣0.5分6.记录自知力情况时,要有详细分析,不能简单地记录有无或不全(1分)未写自知力情况或有明显错误扣1分未具体分析扣0.5分病史小结4将病史、体格检查、辅助检查等主要资料简要地进行综合摘要,为诊断及鉴别诊断提供依据。缺一般情况、诱因、病期、病程、发病次数每处扣0.5分,缺病史摘要、体检、精检各扣1分,描述不全扣0.5分;拟诊讨论3从摘要中所提供的资料分析病例的特点,提出诊断及诊断依据、鉴别诊断及依据。讨论时一般按主要意见在前,次要意见在后。诊断依据充分,缺一项扣2分,有缺陷扣1分诊疗计划3全面有针对性,为明确或证实诊断的可靠性,提出下一步将要实施的诊疗计划。一处不符合要求扣1分诊断21.初步诊断合理,主次分明(2分)2.修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。1.以症状、体征待查代表诊断,扣2分2.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录,2分/项病程记录首次病程录61.入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强(2分)2.诊断依据、鉴别诊断合理(2分)3.诊断、诊疗计划具体明确(1分)4.具有执业医师资格的医师书写5.首次病程录8小时内完成1.如书写内容与入院记录有严重不一致,此项不得分2.分列出诊断:症状学标准、严重程度标准、病程标准;鉴别诊断排除诊断标准、未分列扣1分3.未归纳出病史特点扣2分4.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施,扣1分5.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分上级医师查房61.主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房(2分)2.主治医生首次查房于病人入院48小时内完成,第一月必须有3次以上主治医师查房记录及1次三级医师查房记录。(缺1分扣1分)。3.每月必须有1次副高以上医生(或科主任)查房(1分),副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱)4.记录内容符合规范要求(1分)5.疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分2.诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的,扣2分3.上级医师查房记录应由本人审核签字,如为他人代签或冒签,一处超扣5分。4.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分,不规范扣2分5.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,超扣10分6.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,超扣10分7.上级医师查房记录、颖难病例讨论记录内容缺项或不规范,1分/项(处)日常病程记录121.病人一般情况、病情变化记录及分析(3分)2.治疗效果的观察、分析记录(1分)3.重要化验、特殊检查记录和分析(2分)4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿,特别是危重、疑难患者,必要时有患方签名。5.病程记录及时:危重、抢救病人根据病情随时记录,记录时间具体到分钟;新入院或转科3天、病重病人每天记录;病情稳定的病人至少3天记录一次6.危重病人抢救记录详细,病危通知的合理性及记录(2分)7.其他:交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录9.非执业医师书写的,须有执业医师修正、审核、签字;10.一月需有一次阶段性记录;1.1项/处记录不规范或缺,0.5分/项(处),重要部分可扣1分/项(处)2.非执业医师书写的各记录,无执业医师审核、签字,一处扣2分,重要部分可扣5分,可累计扣分3.未按时记录,扣5分/次4.病危(重)者无病危(重)通知书扣10分,无患方签名视作缺失5.用抗生素前须有样必采,送培养,不符扣2分;用或更改抗生素须有理由,无扣2分,手术应用抗生素不规范扣2分;无剂量用法扣1分6.使用、更改重要治疗药物、诊疗措施,无记录分别扣2分。诊疗知情同意21.知情同意记录及时,内容符合规范(5分)2.特殊检查、治疗同意记录符合规范(目的、并发症及风险、防范措施详细)(5分)3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知戸同意书1.1项/处记录不规缺,1分/项(处)2.缺患者知情同意书等,扣10分/次3.缺授权委托书,扣5分4.医疗性保护、电痉挛治疗等须知情同意会诊记录11.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医职机构名称、会诊时间及会诊医师签名等4.病程记录中要记录会诊意见执行情况1.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)2.急会诊1次未按时扣10分,普通会诊1次扣1分3.病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分出院记录或死亡记录41.出院记录内容符合规范(出院时病人情况,出院带药及注意事项),于病人出院24小时内完成(4分)2.死亡记录内容符合规范(病情演变、抢救经过,死亡时间具体到分(2分)3.死亡病例讨论记录内符合规范,在病人死亡1周内完成,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(2分)1.出院药物医嘱不具体,扣1分,须复诊的时间不明确,扣0.5分;注意事项不全扣1分。2.死亡记录无死亡原因及时间扣2分3.死亡病例讨论记录不规范扣1分,缺如扣2分4.未按时记录,缺记录,扣10分/次辅助检查21.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2.辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范,结果有标记3.住院期间检查报告单完整无遗漏1.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)2.缺1次报告单,扣10分/次医嘱单21.每项医嘱应有明确的开具或停止时间2.医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)治疗合理性51.诊治过程合理,符合医疗原则和规范,调整及时(3分)2.治疗检查合理(2分)3.药物使用合理(符合用药批证、选药、剂量合适,严重的不良反应有记录、有处理)(2分)1.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,发现一处扣15分。如过程欠合理,调整欠及时的酌情扣2~4分2.药物严重不良反应无记录,无处理扣2分诊断正确性21.门诊与出院诊断符合2.入院与出院诊断符合1.一处不符,扣除0.5分
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