外科护理（第3版）课件 第11-20章颅脑疾病病人的护理-肠梗阻病人的护理

外科护理SurgicalNursing第十一章颅脑疾病病人的护理

第一节颅内压病增高病人的护理

李先生，45岁，因头痛8个月入院。入院后述头痛约8个月，多见于清晨，用力时加重；入院后第2日，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体格检查：血压150/90mmHg，脉搏55次/分，呼吸13次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。CT检查：颅内占位性病变。医疗诊断：颅内占位性病变、颅内压增高、脑疝。入院准备手术。

案例导入请思考：1.术前如何进行脑疝急救护理？2.应如何做好降低颅内压的脱水治疗护理？3.如何给予冬眠低温疗法护理？

学习目标

能力目标：能对颅内压增高与脑疝病人实施正确的护理措施；并能开展健康教育。知识目标：知道颅内压增高与脑疝病人的身体状况、护理诊断及护理措施。素质目标：培养学生敏锐的病情观察的能力，工作中体现爱心、耐心及责任心。

一、颅内压增高的定义颅内压增高：当颅内容物体积增加或者颅腔容积缩小，超过了颅腔的代偿范围，颅内压持续在200mmH2o，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合症。二、颅内压增高的病因颅腔内容物体积增加A

颅腔容量缩减B二、颅内压增高的病因

颅腔容量缩减B三、颅内压增高的身体状况

1、头疼

2、呕吐3、视神经乳头水肿1.症状：三主征三、颅内压增高的身体状况头疼呕吐

视神经乳头水肿1.三主征三、颅内压增高的身体状况

格拉斯哥昏迷评分法2.意识障碍三、颅内压增高的身体状况生命体征紊乱：早期代偿是，表现为血压增高，脉搏缓慢有力，呼吸加深变慢。（即“两慢一高”）；后期代偿时，表现为血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，这种生命体征的变化称为库欣反应。3.库欣反应

三、颅内压增高的身体状况

脑疝是脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经而产生的一系列严重病变。4.脑疝三、颅内压增高的身体状况

4.小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别

枕骨大孔疝的主要特点是早期发生呼吸骤停，而小脑幕切迹疝的主要特点为意识障碍和瞳孔变化出现早。小脑幕切迹疝枕骨大孔疝四、颅内压增高的辅助检查

CT、MRI：CT是诊断颅内占位性病变的首选检查。脑血管造影：可提供定位和定性诊断。腰椎穿刺：颅内压增高症状和体征明显者禁用。五、治疗原则

（一）病因治疗是最理想有效的治疗方法

1、清除颅内血肿

2、引流脑积水

3、切除颅内肿瘤

（一）

病因治疗五、治疗原则（二）降低颅内压治疗脱水治疗给氧冬眠低温疗法糖皮质激素脑室穿刺引流

五、治疗原则（三）对症治疗头痛01禁用吗啡、禁用度冷丁，用脱水剂抽搐02抗癫痫外伤03加床档等呕吐04保持呼吸道通畅，防治水、电解质紊乱五、治疗原则六、常见护理诊断/合作性问题1.疼痛与颅内压增高引起的头痛或术后伤口疼痛有关。2．脑组织灌注改变与颅内压增高致脑血流量下降有关。3．有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂、利尿剂治疗等因素有关。4．有受伤的危险与意识障碍、视力下降、复视等有关。5．焦虑/恐惧与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳有关。6．潜在并发症：脑疝、窒息。（一）一般护理

1.体位与休息抬高床头15°-30°七、护理措施持续或间断吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量，降低颅内压。

七、护理措施（一）一般护理

2.吸氧成人每日输液量控制在1500-2000ml，输液速度每分钟15-20滴。

七、护理措施（一）一般护理

3.营养与补液为辅

物理降温药物降温冬眠疗法

七、护理措施（一）一般护理（4.维持正常体温）翻身拍背超声雾化吸入口腔护理

七、护理措施（一）一般护理（5.加强基础护理）褥疮的护理深呼吸有效咳漱留置导尿护理

七、护理措施（一）一般护理（5.加强基础护理）（二）病情观察

瞳孔改变双侧瞳孔是否等大、等园及对光反射的灵敏度。生命体征改变脑疝注意意识、瞳孔、生命体征和肢体活动的观察。

七、护理措施（三）防止颅内压骤升的护理

休息避免情绪激动保持呼吸道通畅颈部过伸，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，舌根后坠应托起下颌或置口咽通气管，必要时行气管切开。避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作

七、护理措施（四）对症护理

高热头痛适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶，避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等躁动适当镇静，禁忌强制约束。呕吐及时清理呼吸道，防止误吸。尿潴留便秘禁止高压灌肠

七、护理措施常用的脱水药

1、小脑幕切迹疝

渗透性脱水（如20％甘露醇）A

利尿性脱水（如呋塞米）B

3、大脑镰下疝

七、护理措施（五）脱水治疗

20%甘露醇250ml快速静脉输注,15-30分钟滴完。

七、护理措施（五）脱水治疗（六）脑疝的急救护理快速静脉输注20%甘露醇200-400ml及速尿，利用留置导尿管观察脱水效果。畅通呼吸道并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助呼吸。

七、护理措施（六）脑疝的急救护理密切观察病人呼吸、心率、意识和瞳孔的变化。配合医生完成必要的诊断性检查(如CT)，做好急诊手术的准备。

七、护理措施（六）脑疝的急救流程一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止意识丧失失小脑幕切迹疝枕骨大孔疝甘露醇2.5~5ml/kg快速静滴或速尿1mg/kg静推抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管甘露醇2.5~5ml/kg快速静滴或速尿1mg/kg静推如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流做好急诊手术准备观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状有手术指征无手术指征有手术指征无手术指征如出现呼吸困难做好急诊手术准备

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（环境与休息）

单人房间，光线宜暗，室温18~20℃

七、护理措施用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（监测生命体征）用药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，防止体位性低血压，先冬眠再物理降温。降到肛温32~34℃为宜。

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（用药、制动）密切观察瞳孔、意识、生命体征和神经系统症状，出现异常暂停冬眠。物理降温药物降温冬眠疗法

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（病情观察）液体输入量每日不超过1500ML鼻饲者饮食温度与当时体温相同

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（控制液体输入）褥疮的护理预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤、压疮等

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（基础护理）一般治疗时间为3-5天，终止冬眠疗法：先停物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。物理降温药物降温冬眠疗法

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（终止冬眠疗法）物理降温药物降温冬眠疗法怀疑有颅内血肿在观察中的病人，禁止使用冬眠疗法。

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（禁用冬眠疗法）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保引流通畅，每日更换引流袋。引流高度10-15㎝，每日引流量﹤500ml,观察记录脑脊液性状和量。引流时间，开颅手术后3-4天，引流术后5-7天。拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象。

七、护理措施（八）脑室引流的护理目标检测思考：1.脑内压增高的常见原因是（）A.颅腔内容物体积增大B.颅底凹陷性骨折C.颅内肿瘤D.颅内血肿E.狭颅症2.成人颅内压的正常值（）A.50~100mmH2o

B.50~200mmH2oC.70~100mmH2o

D.70~200mmH2oDE.100~200mmH2oA1型题目标检测A1型题3.下列关于冬眠低温疗法的说法，错误的是（）

A.使用时先用冬眠药物，后用物理降温B.降温速度以1℃每小时为宜C.肛温降至31~34℃较为理想D.停用时先停冬眠药物，后停物理降温E.使用时间一般为3~5日4.颅内压增高者每日输液量应为()A.1000~1500mlB.

1000~2000mlC.100~2000mlD.1500~2500mlE.2000~2500目标检测A1型题5.脑疝形成的机制是（）A.颅腔内容物体积增大B.颅内血容量增加C.颅内脑脊液增加D.颅内压力分布不均6.小脑幕裂孔疝最有代表性的临床表现是（）A.剧烈头痛B.突然频繁呕吐C.进行性意识障碍，患侧瞳孔先缩小，继之扩大D.神志清醒，一侧瞳孔放大目标检测A1型题7.颅内压增高病人宜取（）A.平卧位B.半卧位C.头低位D.头高脚低位E.侧卧位8.降低颅内压首选的药物是（）A.地塞米松

B.呋塞米C.20%葡萄糖D.50%葡萄糖E.20%甘露醇目标检测A1型题9.临床上用20%甘露醇降低颅内压正确的使用方法是（）A.快速静推B.缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎C.1～2小时内静滴完250毫升D.15～30分种内静滴完250毫升10.对原因不明或一时不能解除病因的颅内压增高患者，下，下列护理措施不妥的是()A.限制液体B.

应用脱水剂C.应用糖皮质激素D.冬眠低温疗法E.手术降低颅内压目标检测A2型题11.患者女性，68岁，因颅内压升高，头痛逐渐加重，行腰椎穿刺脑脊液检查后突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐增大，血压下降，该患者最可能出现了()A.小脑幕切迹疝B.枕骨大孔疝C.大脑镰下疝D.脑干缺血E.脑血管意外

第二节颅脑损伤病人的护理

案例导入

王先生，28岁。因“头部外伤入院”。王先生因被台球击中头部右侧颞区，短暂意识不清，近45秒后清醒，无其他神经症状及尿、便障碍。被送到急诊，病人意识清楚，状态良好。5小时后出现剧烈头痛，烦躁不安等症状，急诊入院。既往健康，无家族遗传病史。体格检查：一般状态差，面色苍白，压眶上切迹反应差，伴有喷射性呕吐，右侧瞳孔散大，同侧对光反射迟钝。辅助检查：CT检查发现硬脑膜外血肿。医疗诊断：急性硬脑膜外血肿。

请思考：1．如何进行现场急救？2．对王先生进行病情观察内容有哪些？3．如何给予病人健康指导？

学习目标

能力目标：能对颅脑损伤及脑脊液漏的病人实施正确的护理。知识目标：能正确分析颅脑损伤病人的临床表现、护理措施、健康教育。

素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。

学习内容头皮损伤1颅骨骨折2脑损伤3

头皮损伤病人的护理一、头皮损伤概述

头皮损伤:是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。（一）定义

头皮的组织结构图骨膜皮下组织层帽状腱膜层颅骨皮肤层帽状腱膜下层头皮分五层一、头皮损伤概述（二）头皮解剖知识头皮分五层

皮肤:厚而致密，含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

皮下组织：由致密结蹄组织和脂肪构成，交织成网状,是结合成头皮的关键，内有血管、神经穿行。

帽状腱膜层：由疏松结蹄组织，前连额肌,后连枕肌，坚韧富有张力,与骨膜连接疏松。一、头皮损伤概述（二）头皮解剖知识

帽状腱膜下层：由疏松的结缔组织构成。有许多导血管与颅内静脉窦相通,是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。

骨膜层：由致密的结缔组织构成，骨膜在骨缝处贴附紧密，其他部位贴附疏松，骨膜下血肿易被局限。

头皮血供丰富，动、静脉伴行，抗感染及愈合能力强。头皮分五层一、头皮损伤概述（二）头皮解剖知识开放性损伤1、头皮血肿

2、头皮裂伤

3、头皮撕脱伤闭合性损伤一、头皮损伤概述（三）头皮损伤分类类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮下组织层帽状腱膜与骨膜间骨膜与颅骨之间质感边缘隆起、中央凹陷、压痛明显头颅肿胀增大、明显波动感张力较高范围局限、体积小、张力大易扩散不过颅缝（一）三种头皮血肿的比较二、头皮损伤的身体状况（一）头皮血肿的临床表现二、头皮损伤的身体状况头皮裂伤：出血较多，可致失血性休克

（二）头皮裂伤的临床表现二、头皮损伤的身体状况

（三）头皮撕脱伤的临床表现头皮撕脱伤:

是最严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。二、头皮损伤的身体状况三、头皮损伤的处理原则1较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷。较大血肿，穿刺抽出积血，再加压包扎。

（一）头皮血肿的处理原则～局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合。

（二）头皮裂伤的处理原则三、头皮损伤的处理原则处理原则；包扎止血，防治休克；不完全撕脱者尽可能在伤后6—8小时内清创，皮瓣移植。完全撕脱的头皮不做任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内（干燥冷藏法）运送。皮瓣移植包扎止血

（三）头皮撕脱伤处理原则三、头皮损伤的处理原则四、常见护理诊断/合作性问题1．疼痛与头皮损伤有关。2．焦虑/恐惧与头皮损伤及出血有关。3．组织完整性受损与损伤有关。4．潜在并发症：感染、出血、休克等。五、头皮损伤的护理措施病情观察观察生命体征、意识、瞳孔等变化，有无颅内压增高的症状。伤口护理保持敷料清洁干燥。头皮撕脱病人，需要日夜端坐。疼痛护理合并脑损伤者禁用吗啡类药物。预防感染使用抗生素或破伤风抗毒素。心理护理

颅骨骨折的病人护理

一、颅骨骨折分类

按骨折形态线性骨折、凹陷性骨折

按骨折部位颅盖骨折、颅底骨折

按是否与外界相通开放性骨折、闭合性骨折线性骨折:局部压痛肿胀凹陷性骨折:局部可扪及局限性下陷区颅盖骨折

二、颅骨骨折的身体状况

（一）颅盖骨折的临床表现骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及的脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼征“兔眼征”）鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无

舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经（二）颅底骨折的临床表现

二、颅骨骨折的身体状况颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血（“熊猫眼”征）颅中、后凹颅底骨折耳后瘀血(Battle征)

二、颅骨骨折的身体状况（二）颅底骨折临床表现

三、颅骨骨折的辅助检查颅盖骨折头颅X线摄片颅底骨骨折CT1单纯线性骨折2凹陷型骨折

单纯线形骨折不需要特殊处理，卧床休息，对症治疗，关键处理合并脑损伤或颅内出血，尤其硬膜外血肿。骨折凹陷直径>5cm或骨折深度>1cm，凹陷骨折片压迫重要功能区，引起颅内压增高或引起神经系统症状和体症开放性粉碎性凹陷骨折应手术复位或摘除碎骨片

四、颅骨骨折的处理原则（一）颅盖骨折处理原则

颅底骨折关键处理在于有无脑损伤、颅神经损伤及正确处理脑脊液漏。

脑脊液漏一般在伤后1—2周内自行愈合，若4周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了视神经，尽早性视神经探查减压术。

（二）颅底骨折的处理原则

四、颅骨骨折的处理原则五、常见护理诊断/合作性问题1．有感染的危险与脑脊液漏有关。2．焦虑/恐惧与颅脑损伤和担心治疗效果有关。3．知识缺乏缺乏对脑脊液漏的护理知识。4．潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。1.病情观察密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状和肢体活动等情况。2.脑脊液外漏的护理3.心理护理4.健康教育六、颅骨骨折的护理措施二抗二要三避免四禁止

脑脊液外漏的护理措施脑脊液外漏的护理重点是：防治逆行性颅内感染发生。

六、颅骨骨折的护理措施二抗应用抗生素、破伤风抗毒素预防感染。要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁。二要

六、颅骨骨折的护理措施

脑脊液外漏的护理措施三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽。禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿。四禁止:

六、颅骨骨折的护理措施

脑脊液外漏的护理措施

脑损伤病人的护理

一、脑损伤概述脑损伤分类

原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤颅内血肿

脑水肿脑挫裂伤脑震荡指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受到外力作用后所致的损伤。脑损伤定义

（一）脑震荡病人的临床表现脑震荡

意识障碍不超过半小时

逆行性遗忘

头痛、头昏、恶心、呕吐无神经体征脑脊液、CT未异常发现

二、脑损伤的身体状况

（二）脑挫裂病人的临床表现意识障碍>30分钟局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高和脑疝

二、脑损伤的身体状况

（三）颅内血肿的临床表现颅内血肿的分类A、硬脑膜外血肿B、硬脑膜下血肿

C、

脑内血肿

二、脑损伤的身体状况硬脑膜外血肿

颅骨内板和硬脑膜之间1.意识障碍表现为典型的昏迷-中间清醒期-再次昏迷。2.颅内压增高及脑疝表现硬脑膜下血肿脑内血肿

（三）颅内血肿病人的临床表现

二、脑损伤的身体状况

三、脑损伤的辅助检查腰椎穿刺检查颅内压及脑脊液有无出血及出血的程度。CT、MRI

是目前最常用、最有价值的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。X线了解是否合并有颅骨骨折。四、脑损伤病人的处理原则

（一）脑震荡病人的处理原则脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1～2周即可完全恢复。必要时可给予镇静、镇痛药物。应加强心理治疗。

脑挫裂伤非手术治疗：以非手术为主，防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键。促进脑功能恢复。一般处理：止血、脱水、补液等。手术治疗：脑减压术或局部病灶清除术。

（二）脑挫裂病人的处理原则四、脑损伤病人的处理原则

脑挫裂伤

（二）脑挫裂病人的处理原则重度脑挫裂伤病人治疗原则1.保持呼吸道通畅2.防止脑水肿3.防止高热4.防治癫痫5.清创、减压6.营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡7.预防并发症8.促进脑功能恢复；9.严密观察病情四、脑损伤病人的处理原则

（三）颅内血肿病人的处理原则

脑内血肿

一经确诊，常需行颅内血肿清除术。四、脑损伤病人的处理原则五、常见护理诊断/合作性问题1.意识障碍与颅内压增高、脑损伤有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍有关。3.营养失调低于机体需要量：与意识障碍、脑损伤后进食障碍及高代谢状态有关。4.焦虑/恐惧与脑损伤和担心治疗效果有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、压疮、失用综合征等。（一）现场急救

六、脑损伤病人的护理措施保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录

剪短伤口周围头发、消毒，

伤口局部不冲洗，不用药。

外露的脑组织周围用消毒纱布卷架空保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。

应用抗生素和TAT预防感染。（二）一般护理

六、脑损伤病人的护理措施保持体位保持呼吸道通畅营养支持预防感染，降低体温躁动的护理

（三）病情观察意识障碍分级法A格拉斯哥昏迷评分法B1.意识状态可反映大脑皮层和脑干结构的功能状态。

六、脑损伤病人的护理措施意识障碍分级法A1.意识状态意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能

（三）病情观察六、脑损伤病人的护理措施格拉斯哥昏迷评分法B1.意识状态昏迷评分法A.睁眼反应计分B.言语反应计分C.运动反应计分

自动睁眼4回答正确5能按指令动作6

呼之睁眼3回答错误4对疼痛能定位5

刺痛睁眼2语无伦次3对疼痛能躲避4

不能睁眼1有声无语2疼痛时肢体屈曲3

不能发生1疼痛时肢体过伸2

对疼痛无任何反应1六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察2.瞳孔

瞳孔改变

双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射的灵敏度，可因动眼神经、视神经及脑神经引起。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。

六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒

六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察2.瞳孔

3.生命体征

脑损伤后可出现生命体征紊乱。可累及脑干，出现体温不升或中枢性高热；也可因感染或组织创伤反应出现体温升高。注意严密观察变化，为避免病人躁动影响监测结果的准确性先测呼吸、再测脉搏，最后测血压。

六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察4.其他

剧烈头痛、频繁呕吐，标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆，尤其是躁动时血压升高，脉搏无相应增快，可能有脑疝存在。六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察5.CT和颅内压监测

CT监测：可早期发现脑水肿和迟发性颅内血肿。颅内压监测：可连续观察和记录病人颅内压的动态变化。AB六、脑损伤病人的护理措施

（四）昏迷病人的护理呼吸道护理体位营养活动与功能锻炼保护角膜尿潴留的护理便秘的护理六、脑损伤病人的护理措施

（五）其它的护理

用药护理利尿脱水剂、糖皮质激素、抗癫痫药物、能量合剂、止血剂和抗生素等心理护理手术前后护理七、健康教育

心理指导康复训练目标检测A1型题1.头皮不完全撕脱患者应争取在伤后多长时间内进行清创缝合（）1～2小时B.2～4小时C.4～6小时D.6～8小时E.8～10小时2.头皮血肿患者，在抽吸出积血后应给予()A.热敷B.

红外照射C.用力揉搓

D.切开引流E.加压包扎思考：思考：A1型题3.硬脑膜外血肿的典型表现是（）A.逆行性健忘B.中间清醒期C.突然呼吸停止D.脑脊液漏E.伤后癫痫目标检测A2型题

4.患者男,29岁。因车祸急诊入院。患者意识丧失，无自主动作，压迫眼眶有躲避反应，此时患者的意识障碍属于（）深昏迷B.浅昏迷

C.嗜睡D.昏睡E.谵妄5.患者女，34岁。车祸后送来医院。查体：出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作，其格拉斯哥昏迷评分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目标检测思考：A2型题

6患者，男性，27岁。因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，入院后诊断为脑挫裂伤。护士为该病人测生命体征的顺序是（）A.脉搏、呼吸、血压B.血压、脉搏、呼吸C.脉搏、血压、呼吸D.呼吸、血压、脉搏E.呼吸、脉搏、血压目标检测思考：A2型题

7.患者男,29岁。因车祸急诊入院。患者意识丧失，无自主动作，压迫眼眶有躲避反应，此时患者的意识障碍属于（）深昏迷B.浅昏迷C.嗜睡D.昏睡E.谵妄8.患者女，34岁。车祸后送来医院。查体：出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作，其格拉斯哥昏迷评分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目标检测A3型题患者男性，23岁，因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，右上肢肌力2级；脑脊液检查有红细胞，CT扫描见左额顶叶低密度灶，其中有散在点状高密度影。9.患者目前的表现符合（）A.脑震荡B.弥散性轴索损伤C.脑挫裂伤D.脑干损伤E.颅内血肿10.目前的关键处理措施是（）A.静卧B.床头抬高150~300C.营养支持D.应用抗生素E.防止脑水肿11.目前病人病情观察的重点在于及时发现（）A.呼吸道梗阻B.颅内压增高，脑疝C.压疮D.水、电解质紊乱E.感染目标检测第三节颅内及椎管内肿瘤病人的护理

案例导入

周先生，40岁，因头痛3个月，加重伴呕吐1日入院。近3个月以来，渐感头痛，前额颞部胀痛为主，用力时加重，多见于清晨。1日前症状加重，疼痛难忍，需吃止痛药止痛，伴呕吐2次，呕吐呈喷射状，来院就诊。体检：血压155/90mmHg，呼吸15次/min，脉搏55次/min，右侧瞳孔散大，对光反应消失，左侧瞳孔正常，双侧视乳头水肿。左侧肢体肌力3级，巴氏征阳性。入院后经头部CT检查显示为右额颞叶颅内占位性病变，初步诊断为：颅内右额颞叶部肿瘤。请思考：1．病人目前主要的护理诊断/合作性问题有哪些？2．术后要如何做好并发症的观察与护理？3．对病人如何给予健康指导？

学习目标

能力目标：能对颅内及椎管内肿瘤的病人实施正确的护理措施及健康指导。知识目标：能说出颅内及椎管内肿瘤病人的临床表现、护理诊断及护理措施。素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。

学习内容颅内肿瘤病人的护理1椎管内肿瘤病人的护理2颅内肿瘤病人的护理

一、颅内肿瘤概述

40岁左右是发病高峰期；发病部位多以大脑半球最多，其次为鞍区；包括原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等。继发性颅内肿瘤系身体其他部位恶性肿瘤转移性或直接侵入颅内的肿瘤。相关解剖知识一、颅内肿瘤概述

由大脑、间脑、脑干、和小脑组成。在医学及解剖学上，多用大脑一词指代端脑。端脑包括左右大脑半球，在人类是脑的最大部分，是控制运动、产生感觉及实现高级脑功能的高级中枢。相关解剖知识一、颅内肿瘤概述大脑半球分为：额叶颞叶顶叶枕叶

大脑半球功能分布病因一、颅内肿瘤概述

由病因目前尚不清楚。可有遗传因素；物理因素；化学因素；生物因素。分类一、颅内肿瘤概述

原发性肿瘤神经上皮组织肿瘤：又称胶质瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤40%～50%。星形细胞瘤是胶质瘤中最常见类型；髓母细胞瘤是儿童常见恶性肿瘤。脑膜肿瘤蝶鞍区肿瘤听神经瘤转移性肿瘤颅内压增高常呈慢性、进行性发展，包括三主征，严重者可出现脑疝。局灶症状和体征因不同部位的肿瘤对脑组织造成刺激、压迫和破坏不同而异。包括有癫痫、肌抽搐、偏瘫、失语、感觉障碍及脑神经的功能障碍和小脑症状等。二、颅内肿瘤的临床表现内分泌功能紊乱

鞍区肿瘤早期即出现如女性月经停经、泌乳、不育，男性性功能障碍，肢端肥大和巨人症、库欣综合症等。二、颅内肿瘤的临床表现

三、脑内肿瘤的辅助检查

CT：目前应用最广的脑成像技术。

MRI：对脑组织的细微分辨优于CT。脑电图及脑电地形图。内分泌激素检测：助于鞍区肿瘤的诊断。三、颅内肿瘤的处理原则1

降低颅内压：脱水剂、冬眠低温疗法、侧脑室穿刺外引流术等。手术治疗：是直接、最有效的方法，包括肿瘤切除、内减压和脑脊液分流术。放疗化疗其他治疗：如免疫治疗、中医药治疗和基因药物治疗。～一般护理体位：头高足低位为佳。营养支持：保证足够的蛋白质和维生素的摄入。加强生活护理：情绪、环境、安全、皮肤。保持呼吸道通畅及时清除口腔及鼻腔的分泌物，防止肺部感染。

五、颅内肿瘤的护理措施（一）手术前护理癫痫发作的护理保护病人安全，及时应用抗癫痫药物。术前准备心理护理五、颅内肿瘤的护理措施（一）手术前护理一般护理体位：全麻未醒病人，取侧卧位；意识清醒，血压平稳取头高足低位；营养及输液：颅脑手术应适当控制输液量，每日以1500～2000ml为宜。

五、颅内肿瘤的护理措施（二）手术后护理疼痛的护理：了解头痛的部位、性质和程度，行对症处理。病情观察：观察伤口敷料，观察生命体征、意识状态（GCS昏迷评分）、瞳孔、肢体活动状况。引流管的护理：观察引流液的性状、颜色和量，不可随意放低或抬高，脑室引流管应高于床头10～15cm,脑脊液转清即可拔管。五、颅内肿瘤的护理措施（二）手术后护理

颅内出血：是脑手术后最危险的并发症。多发生在术后1到2天，表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝的征象。感染：切口感染及肺部感染。中枢性高热：多采用冬眠低温疗法。其他：包括尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等。五、颅内肿瘤的护理措施（二）手术后护理癫痫发作的护理保护病人安全，及时应用抗癫痫药物。术前准备心理护理五、颅内肿瘤的护理措施（一）手术前护理康复训练安全教育防止意外病情观察定期复查五、颅内肿瘤的护理措施（三）健康教育椎管内肿瘤病人的护理

一、椎管内肿瘤概述

椎管内肿瘤又称脊髓肿瘤，指发生在脊髓本身和椎管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤。可发生在任何年龄，以20～50岁多见，男多于女。以胸段最多见，其次为颈段和腰段。椎管内肿瘤分类

硬脊膜外肿瘤髓内肿瘤一、椎管内肿瘤概述

硬脊膜下肿瘤约占65%～70%，主要病理类型是神经鞘瘤和脊膜瘤。约占25%，主要病理类型是神经鞘瘤、脂肪瘤、脊膜瘤、血管瘤和转移瘤等。少见，占5%～10%，病理类型有室管膜瘤、星形细胞瘤等。病因

由病因目前尚不清楚。可有遗传因素；物理因素；化学因素；生物因素。一、椎管内肿瘤概述根性痛

是脊髓肿瘤早期最常见症状，主要表现为神经根痛，疼痛部位固定并且沿神经根分布区域扩散。肢体运动、感觉障碍、反射异常因肿瘤逐渐增大直接压迫脊髓，使肿瘤平面以下的锥体束向下传导受阻，表现为上位运动神经元瘫痪，可出现受压平面以下肢体运动、感觉及括约肌功能障碍，典型体征是脊髓半切综合征。二、椎管内肿瘤的临床表现自主神经功能障碍

膀胱和直肠功能障碍最常见。肿瘤平面以下躯体少汗或无汗，腰骶节段的肿瘤可使膀胱反射中枢受损出现尿潴留，当膀胱过度充盈后则会出现尿失禁。骶节以上脊髓受压时产生便秘，骶节以下脊髓受压时肛门括约肌松弛，出现稀粪不能控制流出。其他：髓外硬脊膜下肿瘤出血可导致脊髓蛛网膜下隙出血。高颈段或腰骶段以下肿瘤，则可阻碍脑脊液循环和吸收，导致颅内压增高的发生。二、颅内肿瘤的临床表现

三、椎管内肿瘤的辅助检查

MRI：是最有价值的辅助检查方法。脑脊液检查蛋白含量增高，在5g/L以上，白细胞数正常，称为蛋白细胞分离现象，也是诊断椎管内肿瘤的重要依据。四、椎管内肿瘤的处理原则1

手术切除肿瘤是目前唯一有效的治疗手段。良性肿瘤切除后预后良好，恶性者切除肿瘤并做充分减压，辅以放疗，可使病情得到一定程度的缓解。一般护理体位：指导病人卧硬板床。翻身时脊柱要呈一条直线，防止脊髓损伤。

术后取俯卧位或侧卧位，注意使头部和脊柱的轴线保持一直，防止脊柱屈曲或扭转。。五、椎管内肿瘤的护理措施病情观察：密切观察病人生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况。呼吸道护理：注意及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。防止腹胀手术后病人常出现迟缓性胃肠麻痹，腹胀严重者可用肛管排气。五、颅内肿瘤的护理措施

防止排泄异常：出现大小便失禁或便秘、尿潴留时应及时处理。防止意外伤害：应防止烫伤和冻伤及坠床等意外伤害。心理护理康复训练：尽早功能锻炼，防止失用综合征的发生五、颅内肿瘤的护理措施目标检测A1型题1.来源于神经上皮性肿瘤的为：A.星形细胞瘤B.垂体瘤C.脑膜瘤D.听神经瘤2.颅内增高的“三主征”是：A.偏瘫、偏盲、偏身感觉感觉缺损B.头痛、恶心、偏瘫C.头痛、恶心呕吐、血压升高D.头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿目标检测A2型题3.王先生，48岁。诊断为颅内肿瘤入院。病人有颅内压增高症状。护士给予此病人床头抬高15°～30°，其主要目的是()A．有利于改善心脏功能B．有利于改善呼吸功能C．有利于颅内静脉回流D．有利于鼻饲E．防止呕吐物误入呼吸道外科护理SurgicalNursing

颈部疾病病人的护理第一节单纯性甲状腺肿病人的护理单纯性甲状腺肿：指有多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。本病可呈地方性分布，也可呈散发性分布。散发性甲状腺肿病人约占人群的5%，女性发病率是男性的2～3倍。当人群单纯性甲状腺肿的患病率超过10%时，称地方性甲状腺肿。（一）病因

1.缺碘:正常人碘需要量：200～500微克/天，是地方性甲状腺肿的主要原因。2.甲状腺激素合成或分泌障碍：摄碘过多；致甲状腺肿物质；先天性甲状腺激素合成障碍。3.甲状腺激素需要量增加：青春发育、妊娠、哺乳期。甲状腺激素合成障碍，甲状腺激素分泌不足。TSH分泌增加/TSH的反应性增强。单纯性甲状腺肿（二）发病机制

1.甲状腺肿大及压迫症状。2.甲状腺功能障碍：大多正常，一般不导致甲状腺功能障碍，在严重的缺碘地区，可出现地方性呆小病。在多发结节的基础上，可出现自主性功能亢进。如地方性甲状腺肿患者摄入碘过多，有时也可诱发甲状腺功能亢进，称碘甲状腺功能亢进症。（三）临床表现

1.T3、T4测定：T4常正常或偏低，T3正常或偏高。TSH正常或偏高。

2.甲状腺摄¹³¹I率测定：缺碘者甲状腺摄¹³¹I率大多增高，但高峰不前移。

3.甲状腺扫描：单纯性甲状腺肿甲状腺扫描为弥漫性增大，放射性分布均匀。结节性甲状腺肿可见有功能或无功能结节。

4.24小时尿碘含量下降。（四）实验室检查自我形象紊乱：与颈部外形异常有关。知识缺乏：缺乏单纯性甲状腺肿的相关防治知识。潜在并发症：甲状腺功能亢进症等。（五）护理诊断1.一般护理

（1）环境与体位

（2）饮食护理：避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物。2.特殊护理：身体意像紊乱。

（五）护理措施（五）护理措施3.用药护理按医嘱用药，应坚持长期服药，以免停药后复发。避免服用阻碍TH合成的药物。结节性甲状腺肿避免大剂量使用碘治疗，以免诱发甲亢。

4.病情观察：观察病人甲状腺重大的程度、质地，有无结节和压痛，以及颈部增粗的进展情况。如病人出现心动过速、呼吸急促食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲亢表现应立即汇报医师处理。（五）护理饮食指导：多食含碘丰富食物，避免阻碍TH合成的食物。用药指导预防碘缺乏（六）健康教育第二节甲亢病人的护理原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲亢分类原发性甲亢

指在甲状腺肿大的同时出现甲亢症状。病人年龄多在20-40岁，腺体肿大呈弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称突眼性甲状腺肿。继发性甲亢

较少见，常继发于结节性甲状腺肿

发病年龄多在40岁以上，常出现心肌损害较少见，甲状腺内有单发或多个自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变，病人无眼球突出。高功能腺瘤哪些原因会诱发甲亢呢？病毒和细菌感染常见因素养成有规律的生活习惯避免补碘过量预防甲亢甲状腺肿大交感神经功能亢进突眼征心血管功能改变基础代谢率增高甲亢病人主要表现为高代谢症候群和神经系统兴奋性增高，可概括为五点：甲状腺肿大病人甲状腺肿大呈弥漫对称性，一般无局部压迫症状，因腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊可闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上级处。交感神经功能亢进病人常表现为多语、烦躁、易激动、常因为一些小事大发脾气，同时病人还会有失眠、怕热、多汗，皮肤较温暖，双手常有细速颤动。

突眼征病人常有眼球突出，眼裂增宽，严重者上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜，凝视时瞬目减少，两眼内聚能力差。严重时病人表现为恶性突眼，较少见。心血管功能改变病人常出现心悸、胸部不适，脉快而有力，脉率常在100次/分以上，脉压增大，常大于40mmHg基础代谢率增高病人食欲亢进但体重降低，易疲乏，工作效率低甲亢辅助检查血清T3和T4的检测01甲状腺摄131I率的测定02基础代谢率测定03甲亢常用检查方法对一些不好诊断甲亢患者，可采取此种方法，正常甲状腺24小时内摄131I量为人体总量的30%～40%。若两个小时超过人体总量的25%，或24小时内超过50%，或吸131I高峰提前均可诊断为甲亢甲状腺摄131I率的测定血清T3和T4的检测TT3TT4FT3FT4TSHFT3TT3FT4TT4TSH常用甲状腺功能指标FT3、FT4升高见于甲状腺功能亢进；减低见于甲状腺功能减退，垂体功能减退及严重全身性疾病等。甲亢时血清中TT3可高于正常的4倍左右，TT4仅增高2.5倍，故TT3的测定对甲亢诊断有较高的敏感性。主要功能是刺激甲状腺的发育,合成和分泌甲状腺激素，在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3,T4更迅速而显著。血清T3和T4的检测基础代谢率基础代谢率测定（BMR）：指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率测量条件：禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压基础代谢率的计算方法BMR=（脉率+脉压）-111BMR正常值：（-10%±10%）

BMR

轻度甲亢20—30%

中度甲亢

30—60%重度甲亢

60%以上甲亢程度的判断病例患者，女性，确诊为甲亢，清晨测得P100次/分，BP140/75mmHg求该患者的基础代谢率，并为其甲亢分度计算BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）属于中度甲亢颈部透视或摄片喉镜检查心脏检查基础代谢率测定应激性检查术前相关检查：了解气管受压或移位的情况

了解有无心脏扩大、杂音或心律不齐了解病情严重情况了解是否有肌肉神经应激性增高甲亢病人术前护理体位训练眼睛护理饮食护理术前常规准备用药护理护理措施术前护理饮食护理B

病人可进食高热量、高蛋白，富含维生素的食物,饮水2000～3000ml/d

忌浓茶、咖啡，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物体位训练B术前教会病人颈过伸仰卧位，每日练习用软枕垫高肩部数次，以适应术中体位眼睛护理B①配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩②经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏③睡觉或休息时，抬高头部④指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛提高病人手术耐受力，预防术后并发症目的用药护理常用方法单用碘剂法01硫脲类药物回用碘剂法02碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂03用药护理单用碘剂法单独服用碘剂2～3周，待甲亢症状基本控制后即可手术。具体步骤：口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次3滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次16滴，然后维持此剂量硫脲类药物回用碘剂法先服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1～2周后手术碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂少数病人服用碘剂2周后症状改善不明显，可同服硫脲类药物，再单独服用碘剂1～2周后手术。服药期间严密观察药物的反应和效果②

③①②

③用药护理特别提醒抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺激素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，时腺体缩小变硬，有利于手术但碘剂抑制甲状腺激素释放的作用是暂时的，如服用过久或突然停药，原先贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢的症状可重新出现，因此不准备手术的病人一律不服用碘剂术前常规护理B

教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法术前禁食12小时禁饮4小时心理护理B一般护理用药护理病情观察甲亢病人术后常规护理一般护理体位与活动病人麻醉清醒后，血压平稳取半坐卧位，在床上变换体位，起身活动、咳嗽时可用手固定颈部，保持头颈部于舒适位置，以减少震动而引起疼痛和出血一般护理饮食与营养病人麻醉清醒后，即可饮用少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，如无不适，适当给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血一般护理疼痛护理术后应根据病人情况，适当给予止痛药物，对于疼痛较轻者可给予松弛疗法、音乐疗法等一般护理保持呼吸道通畅指导病人深呼吸，协助病人有效咳嗽。必要时超声雾化吸入，帮助病人及时排出痰液，预防肺部并发症病情观察BDFACE监测生命体征，若病人出现脉率过快，体温升高，应警惕甲状腺危象的发生观察切口渗血情况，记录出血量观察病人发音，与手术前对比有无音调降低或声音嘶哑观察病人进流质饮食后，有无呛咳或误咽观察病人有无面部、唇部针刺样麻木感或强直感用药护理甲亢病人术后继续遵医嘱使用复方碘化钾溶液。方法：每日3次，每次10滴共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至病情平稳。年轻病人术后常规口服甲状腺素片，每日30～60mg，连服6～12个月，预防复发呼吸困难和窒息甲状腺危象甲状旁腺损伤喉返神经损伤喉上神经损伤术后可能出现的并发症甲亢术后并发症的护理术后呼吸困难和窒息最危急并发症术后48h内原因切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤表现呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等处理拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，喉头水肿患者吸氧，同时静滴地塞米30mg等喉返神经损伤原因手术操作直接损伤引起表现单侧损伤→声音嘶哑双侧损伤→失音呼吸困难、窒息处理神经营养药、理疗、禁声以及短期激素治疗。暂时性损伤3-6月可恢复；一侧永久损伤对侧可代偿；双侧损伤应作气管切开喉上神经损伤原因结扎、切断、分离组织所引起表现损伤外支:使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉损伤内支:进食时特别是饮水时，可引起误咽而呛咳处理针刺、理疗等可自行恢复甲状旁腺损伤原因术中误切、挫伤或血液供应受累所致表现轻者面部和手足有强直和麻木感；重者面肌和手足抽搐；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死处理限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10％葡萄糖酸钙10～20毫升原因术前准备不充分，甲亢症状未控制最危重的并发症，术后12-36h内甲状腺危象表现高热(T39-40℃)脉快弱(＞120次/分)0102常有呕吐和腹泻，迅速死亡03烦燥、谵妄，昏迷甲状腺危象甲状腺危象236457急救措施81

碘剂

氢化可的松

肾上腺能腺体阻滞剂

镇静剂

心衰者，可应用洋地黄制剂吸氧静脉给予大量葡萄糖

降温第三节甲状腺癌病人的护理甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤，临床上较为常见女性发病率明显高于男性，发病年龄为20~40岁大多数是良性，最常见是滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤5%~15%为恶性，即甲状腺癌。常见的甲状腺癌有以下几种类型：1.乳头状癌2.滤泡癌3.髓样癌4.未分化癌病理学类型良性肿瘤恶性肿瘤1乳头状癌2滤泡状癌3未分化癌4髓样癌甲状腺癌的分类

乳头状癌最常见，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部多见于30~45岁女性恶性度低，病程发展缓慢约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变但甲状腺乳头状癌预后好滤泡状癌本病约占甲状腺癌的15%-20%见于任何年龄，平均年龄较乳头状癌高多见于中年女性恶性程度较高易发生远处转移，且有侵犯血管倾向，以血行转移为主，常转移到肺和骨。淋巴结转移一般较迟原发瘤一般较大，多为单侧未分化癌未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性肿瘤，约占甲状腺癌的15%发病平均年龄一般在60岁以上表现：病情进展迅速是其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状检查：甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织颈部淋巴结转移率高，常发生血行转移髓样癌较少见，约占甲状腺癌的7%，常易误诊为未分化癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。可有颈淋巴结侵犯和血行转移中度恶性，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。甲状腺癌的病因放射线照射的致癌作用良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。内分泌紊乱：甲状腺乳头状癌与TSH关系较为密切切。遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。甲状腺癌的临床表现临床表现甲状腺肿块为常见症状，早期发现甲状腺内有质地硬而固定、表面不平的肿块，可随吞咽上下移动。压迫症状临床表现大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。压迫或侵犯喉返神经

引起声带麻痹，声音嘶哑临床表现颈淋巴结肿大常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。甲状腺癌的治疗

手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺癌联合根治术甲状腺癌的治疗

非手术治疗1、放射治疗（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。甲状腺癌的治疗

1、放射治疗（2）内放射治疗：131I的射线（主要为β射线）具有破坏甲状腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶肺、骨）。甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长，甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。甲状腺癌的治疗

2、内分泌治疗3、化学药物治疗甲状腺癌的治疗

对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。甲状腺癌的护理诊断1.疼痛

与甲状腺压迫及手术创伤有关2清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关3焦虑与环境改变、担心手术及预后有关4潜在并发症与环境改变、担心手术及预后有关甲状腺癌的术前护理术前准备心理护理完善各项检查完善各项检查了解气管受压或移位的情况颈部透视或摄片喉镜检查心脏检查确定声带功能

了解有无心脏扩大、杂音或心律不齐术前准备体位训练术前教会病人用软枕垫高肩部，颈过伸仰卧位，每日练习数次，每次15分钟-2小时，以适应术中体位术前准备

教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法有效咳嗽术前禁食12小时禁饮4小时术前准备饮食护理心理护理甲状腺癌的术后护理术后可能出现的并发症喉返神经损伤呼吸困难和窒息喉上神经损伤甲状旁腺损伤1术后呼吸困难和窒息1.

术后呼吸困难和窒息最危急并发症术后48h内2.

喉返神经损伤喉返神经手术操作直接损伤引起3.

喉上神经损伤结扎、切断、分离组织所引起4.甲状旁腺损伤术中误切、损伤如何减少甲状腺癌的发生1.尽量避免儿童期头颈部x线照射2.保持精神愉快。防止情志内伤，是预防本病发生的重要内容3.针对水土因素，注意饮食调摄经常食用海带、海哈、紫菜及采用碘化食盐。但过多地摄入碘也是有害的，实际上它也可能是某些类型甲状腺癌的另一种诱发因素如何减少甲状腺癌的发生4.饮食应吃富有营养的食物及新鲜蔬菜，避免肥腻香辣辛辣之品如何减少甲状腺癌的发生5.避免应用雌激素因它对甲状腺癌的发生起着促进作用如何减少甲状腺癌的发生6.及时就诊治疗对甲状腺增生性疾病及良性肿瘤，应到医院进行积极正规的治疗如何减少甲状腺癌的发生7.积极锻炼身体，提高抗病能力如何减少甲状腺癌的发生245thankyou!胸部疾病病人的护理第一节

胸部损伤病人的护理

最美舍己救人女孩，崔译文她独自与匪徒搏斗，身负八刀，肝脏被卡刀刺伤，胆囊也被划伤。胸部和腰部有近17厘米的伤口。她说，她不仅是一名女大学生，也是一名军人的女儿。她不能忽视邪恶，应该维护和平。她就是桂林挡刀女孩崔译文，一名军人之后。胸部暴露面积较大，容易受到来自外界的损伤。胸腔是心脏、肺等重要脏器所在部位，胸部损伤会导致急性呼吸和循环功能障碍，严重者会危及生命。1．肋骨骨折(ribfracture)2．气胸(pneumothorax)3．血胸(hemothorax)常见胸部损伤的类型肋骨骨折的类型1.单根或数根肋骨单处骨折：其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。2.多根多处骨折：因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。连枷胸(flailchest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，且使大血管扭曲，并刺激肺门及纵隔神经丛，造成反射性胸膜肺休克。骨折并发症:气胸、血胸肋骨骨折的病理生理症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、临床表现肋骨骨折的处理措施单根或多根单处骨折重点：解除疼痛；预防并发症多根多处肋骨骨折保持呼吸道通畅，防止休克尽早用厚敷料和胸带控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰范围大的软化胸壁，可用体外牵引固定或手术内固定气胸的分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸的临床表现闭合性气胸小量气胸，肺萎陷在30％以下者，对循环及呼吸功能影响较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸张力性气胸

呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。伤口有血性气泡喷出。裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。气管、纵隔向健侧移位。主要表现为极度呼吸因难、大汗淋漓、紫绀、烦躁不安、昏迷、休克。气胸的治疗原则闭合性气胸小量气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀，且利于观察有无继续积气，同时应用抗生素预防感染。开放性气胸张力性气胸治疗原则：以凡士林纱布等无菌敷料紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。穿刺胸膜腔，抽气减压，解除呼吸困难。清创缝合胸壁伤口并行胸腔闭式引流术。吸氧、纠正休克、积极控制感染，必要时行剖胸探查术。急救：立即排气减压早期治疗：纠正休克，行闭式胸腔引流术。如不见好转，应剖胸探察，施行修补术。血胸的分类小量血胸

小量血胸——积血量＜500ml，X线检查仅见肋膈角消失。中量血胸大量血胸中量血胸——积血量在500～1000ml，X线检查见血胸上界平面达肺门水平。大量血胸——积血量＞1000ml，X线可见血平面上界达肺上野水平。血胸的临床表现小量血胸可无明显症状中量以上的血胸可产生失血性休克。积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧。合并气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部呈浊音，呼吸音减弱或消失。继发感染时出现脓胸症状和体征。血胸的治疗原则给予抗生素预防继发性感染。疑有胸内进行性出血，首先输入足量血液，以防止低血容量性休克，并积极准备剖胸探查止血。凝固性血胸在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染和机化。对已感染的血胸应按脓胸处理。胸部损伤病人的护理措施1、保持呼吸道通畅2、止痛：遵医嘱给予止痛剂，或用利多卡因行肋间神经阻滞3、病情观察

生命体征、神志、面色，胸部体征，胸腔闭式引流液的量和性质4、胸腔闭式引流的护理5、心理护理6、健康指导第二节

肺癌病人的护理商丘医学高等专科学校胡宝玉原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘膜或腺体的癌症肺癌发病率占男性肿瘤的第一位，女性为第二位，肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位发病率及死亡率都有明显增高趋势，总的5年生存率为30-40%概述肺癌的病因1.吸烟是公认肺癌的危险因素烟雾中含有20多种致癌物质（苯并芘）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）吸烟量越大，年限越长，吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高鳞癌45%2/3中央型男性多淋巴转移较慢放、化疗不敏感预后稍好腺癌20%3/4周围型女性多血行播散及胸水化疗较敏感预后差小细胞癌20－35%4/5中央型青壮年血行转移较早放、化疗敏感预后差大细胞癌1%多为中央型青壮年血行、淋巴转移较快放、化疗较敏感预后差肺癌的病理分型肺癌的转移途径直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺肺癌的转移途径直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺肺癌的临床表现早期1.咳嗽（最常见的症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰，抗炎无效肿瘤增大----阻塞支气管------肺部感染-----可有脓痰，痰量多2.咯血通常是痰中带血，少量咯血，大量咯血较少症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、临床表现3.胸痛多为轻度钝痛侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐胸痛累及肋骨--固定压痛4.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致5.发热癌肿坏死---癌性发热，不受抗菌素治疗的影响癌肿阻塞支气管---支气管肺炎----发热晚期：全身表现恶病质1.侵犯压迫症状声嘶-----压迫喉返神经膈肌麻痹-----同侧膈神经压迫，呼吸受损静脉压增高----上腔静脉受压吞咽困难----压迫或侵犯食管交感神经综合症压迫交颈感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗内分泌系统的变化关节病综合征：多见于鳞癌男性乳腺增大：多见于小细胞癌肺癌的治疗原则手术治疗切除范围：周围型：肺段或肺叶切除术中央型：肺叶或一侧全肺切除术常见手术类型肺叶切除全肺切除楔形切除袖状切除综合治疗1、免疫治疗2、放射线治疗3、化学药物治疗4、中医中药治疗肺癌病人的护理术前护理戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：有大量分泌物时行体位引流，痰液粘稠时行雾化吸入，必要时纤支镜灌洗。保持口腔卫生遵医嘱给抗生素纠正营养减轻焦虑术后护理合适体位、维持生命体征稳定维持呼吸道通畅减轻疼痛维持体液平衡，补充营养活动与休息胸腔闭式引流及并发症的观察及护理第三节

食管癌病人的护理商丘医学高等专科学校胡宝玉概述食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。中国：食管癌高发地区之一分布：华北山区、河南、河北、山西、江苏高发区：河南林县食管癌的病因化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等生物性病因：黄曲霉菌毒素等微量元素缺乏：钼、铁、锌等维生素类缺乏：VitA、B2、C等饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等

遗传易感因素髓质型：约占70%，恶性程度高蕈伞型：约占10%缩窄型(硬化型)：约占4.4%溃疡型：约占2.8%食管癌的病理分型食管癌的转移途径直接扩散淋巴转移：淋巴转移比较常见，约占病例的2/3血行转移食管癌的辅助检查食管吞钡