经皮椎体成形术患者的护理查房

2023.02经皮穿刺椎体成形术患者的护理查房前言1概念2病例介绍3护理45

健康教育脊柱是身体的支柱，位于背部正中，上端接颅骨，下端达尾骨尖。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。脊柱内部自上而下形成一条纵行的椎管，内有脊髓。解剖概要脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联合而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。四个生理性弯曲颈曲、胸曲、腰曲、骶曲从侧面看呈S形，即颈和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后可使脊柱产生弹性动作，以缓冲和分散在运动中对头和躯干产生的震动，故脊柱的弯曲具有生理性保护作用。前言随着人口老龄化，骨质疏松患者逐年增多，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是一种老年常见病，严重威胁老年人的身心健康。传统的治疗方法主要是手法复位、卧床、腰背肌锻炼和止痛药等保守治疗应用，虽可缓解疼痛症状，但随着骨质疏松正进一步加重可造成椎体压缩性骨折以及长期卧床带来的并发症等。经皮椎体成形（PVP）是具有快速缓解疼痛、稳定骨折的一种积极、有效的、新的介入治疗方法。PVP的出现随使OVCF的治疗现状大为改观。概念经皮穿刺椎体成形是1984年发明的新的脊柱微创手术，是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊柱外科技术。

脊柱压缩性骨折

注入骨水泥后

手术方法①手术体位：胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。②消毒、麻醉：常规穿刺区域消毒,用1%利多卡因在ＰＶＰ进针途径局部麻醉。根据术前Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查明确病变部位及累及范围,选择穿刺点,确定进针角度及深度。③聚乙酰丙烯酸甲酯（ＰＭＭＡ）的注射。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在透视监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免ＰＭＭＡ进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在ＰＭＭＡ硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。

目的恢复椎体高度增强椎体强度增强椎体稳定性防止塌陷缓解腰背疼痛通过椎弓根或直接向椎体内注入人工骨适应症1骨质疏松性椎体严重压缩性骨折2椎体肿瘤3新鲜的椎体骨折

禁忌症一般认为PVP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：①椎体压缩超过75%；②爆裂骨折或椎体后缘累及者；③成骨性转移；④凝血功能障碍者；⑤严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。

局麻（安全）广泛（压缩性骨折、血管瘤等）

24-48h术后即起效1-2cm全麻或腰麻（风险大）骨折术后4周术后3天左右12-16cm对比适应症下床时间止痛起效时间手术切口麻醉方式传统手术椎体成形术

并发症骨水泥渗漏出血感染压力性损伤坠积性肺炎腹胀便秘泌尿系感染常见并发症专科并发症患者基本信息姓名：陈大英年龄：70岁性别：女入院时间:2023-02-14病案号：10780000诊断：T10椎体压缩性骨折胸背部疼痛，伴上腹部疼痛3月余主诉现病史患者三月余前无明显诱因出现胸背部疼痛，伴上腹部疼痛，活动时加重。后疼痛逐渐加重，不能忍受，今为进一步治疗，遂至我院就诊，拟诊“老年性骨质疏松伴病理性骨折？”于2月14日入院。患者无昏迷及恶心呕吐，无气喘及呼吸困难，无抽搐及二便失禁，食欲精神及睡眠一般，大小便均正常。既往史患者无药物过敏史，无吸烟、酗酒等不良嗜好，既往有高血压病史，自服“吲达帕胺片”治疗。病史病史病史基本评估T：36.7℃，P：128次/分，R：18次/分，BP：152/90mmHg各项评分BarthelBraden跌倒风险临床判定疼痛NRS营养风险筛查NRS-2002VTE(Caprin)70分22分高风险2分2分低危术前影像学检查

病例介绍专科检查：脊柱生理弯曲存在，胸10椎体棘突压痛、椎旁叩击痛阳性，腰部活动受限，双下肢股四头肌力5级，双侧膝反射存在，鞍区感觉存在，Babinski征未引出。MRI：T10椎体新鲜压缩性骨折；胸腰椎退变；T12、L2椎体上缘许莫氏结节；S1腰化；L4-S1椎间盘突出。社会心理状态：家属支持，患者轻度担心手术。巴彬斯基征病人仰卧，双下肢伸直，嘱其全身放松。检查者用手握住病人踝关节，另用钝物自该侧足底外侧缘由跟部向前轻划皮肤，至小趾根部隆起处再转向内侧，直至踇趾附近。正常时，可引起足趾跖屈。若出现足趾背屈，其余各趾呈扇形散开，即为巴彬斯基征阳性。巴彬斯基征是神经病学中最为常见的体征之一，也是反映锥体束损伤最可靠的体征之一，是上运动神经元损伤后一种屈肌反射的释放。在婴儿锥体束未发育完善以前,以及成人深睡或麻醉状态下，也会出现巴彬斯基征阳性。（Babinski别名：划跖试验）病程回顾2023-02-14：患者入院，完善各项检查检验2023-02-16：积极完善术前准备，详细介绍手术方法，成功的案例，增强患者的信心。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，训练床上大小便。2023-02-17：患者在局麻下行“经皮穿刺椎体成形术”，患者术后于15：10分返回病房，P：104次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg，腰部切口敷料干洁，四肢肌力5级，Barthel评分40分，Braden评分19分，跌倒风险临床判定高风险，疼痛数字（NRS）评分2分，营养风险（NRS-2002）评分为2分，VTE评分（Caprini型）低危。指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，预防下肢深静脉血栓。2023-02-18：患者术后第一天，指导患者进行直腿抬高训练，遵医嘱指导患者佩戴腰围正确下床活动。2023-02-20：患者术后第三天，指导患者腰背肌锻炼。术前护理：心理相关辅助检查常规准备体位训练术日晨间护理评估患者四肢肌力及感觉功能护理术后护理：心理生命体征检测体位饮食指导

术前护理心理护理：病人及家属对经皮椎体成形术（PVP）手术缺乏了解，加之病人年龄大，对手术耐受力差，普遍存在紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，担心手术会发生并发症和后遗症，而且怀疑该项微创技术的效果,护士应向患者及其家属讲解手术方法及效果，介绍其优点，如创伤小、起效快，或请已做过此手术患者现身讲解，使之产生安全感和信任感，以减轻其焦虑提高信任感。积极配合各项术前检查，愉快地接受手术。相关辅助检查：术前协助患者进行必要的检查，如出凝血时间、椎体CT、心电图、椎体核磁共振等。术前常规准备：术前1日进行手术部位的皮肤准备；胃肠道准备，因PVP是在X线引导下完成的，胃肠道内气体对椎体显影会有明显干扰，因此，术前指导患者进食粗纤维食物，多食植物油有助于胃肠蠕动，禁食牛奶、豆制品、糖等易产气的食物。便秘者术前晚可用开塞露灌肠，术前保持病房环境安静，以保证患者充足睡眠。术前指导物品准备：膝关节屈伸运动方法：膝关节完成一个全范围的屈膝和伸膝运动频率：10-20次/组，3-5组/天术前指导踝关节主动屈伸锻炼（踝泵运动）方法：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸、内旋、外旋活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。频率：每次10组，每2小时1次。术前指导股四头肌等长收缩运动方法：伸直膝关节，尽量将膝关节贴近床面，绷紧大腿上方的肌肉，保持5秒，然后放松肢体，再重复以上动作。频率：每次20-50个，每2小时1次。术前指导术前指导直腿抬高功能锻炼方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面25㎝，保持5-10秒，然后慢慢放下。频率：每次20-50个，不少于200个动作。体位训练：

因PVP手术过程中需保持40～60min俯卧位，针对于部分无法耐受长时间俯卧位者，需进行循序渐进的体位训练，指导患者俯卧，头偏向一侧，胸及两肩各垫一小枕，骨盆下垫大枕，令腹部悬空便于呼吸。从10分钟增加至30分钟，循序渐进，每天2次。训练期间注意观察患者呼吸情况，避免因胸部受压引起缺氧。术日晨护理：术日晨间应常规监测T、P、R、BP等，指导患者正常服用降压药，如BP过高，应及时通知医师，以便及时用药或取消手术，遵医嘱给予术前用药。手法评估肌力流程屈髋伸膝踝背伸踝趾屈踇背伸术前护理诊断P1疼痛：与骨折有关P2知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关P3焦虑：与担心疾病及预后有关P4自理能力缺陷：与骨折、卧床有关P5排便形态改变：与卧床后排便习惯改变有关术前护理诊断2023-02-1419:00疼痛：与骨折有关护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。护理措施：1.观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。

2.减少或限制增加疼痛的因素。

3.指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。

4.指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。

5.稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。

6.疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛药，观察止痛效果及药物副作用。评价：2023-02-1608:00患者疼痛缓解，未影响睡眠术前护理诊断2023-02-1609:00知识缺乏：缺乏疾病的相关知识护理目标：患者能了解疾病的相关知识护理措施：1、讲解有关疾病知识及手术前后注意事项。2、指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢体的活动。3、指导患者术前一天做俯卧位训练。

评价：2023-02-1710:00患者能掌握疾病的相关知识术前护理诊断

2023-02-1609:00焦虑：与担心手术及预后有关

护理目标：患者焦虑减轻

护理措施：1.向病人详细讲解有关手术的目的及转归方面的知识，让病人认识到手术治疗的必要性。2.鼓励病人表达自己内心感受，说出对手术、用药、生活方面的要求，给予合理满足。3.对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交待，以取得病人及家属的理解与配合。4.采取现身说法，介绍同种病例的病人的治疗效果，让病人有安全感。5.术前给予充足的营养支持。评价：2023-02-1708:00患者焦虑减轻术前护理诊断

2023-02-1419：30自理能力缺陷：与骨折、卧床有关

护理目标：患者卧床期间基本生活需要得到满足。

护理措施：1、备呼叫器，常用物品置于床头易取处。2、协助患者洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。3、提供合适的就餐体位。4、鼓励病人逐渐完成病情允许下部分或者全部自理活动。

评价：2023-02-1817:00患者的基本需求得到满足术前护理诊断

2023-02-1419：30排便形态改变：与卧床后排便习惯改变有关

护理目标：患者未发生便秘

护理措施：1.指导病人每日饮水达2000ml以上，进食粗纤维易消化食物。2.创造适合的排便环境及充足的排便时间。3.指导患者腹部顺时针方向环形按摩，刺激肠蠕动。4.指导患者清晨空腹喝温水，多吃新鲜水果和蔬菜。

评价：2023-02-1709:00患者未发生便秘术后影像学检查

术后护理心理护理：

病人经过手术，尤其承受大手术，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经安全回到病房，颇感侥幸，这是他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。对术后病人心理护理因抓好几个环节：1.及时告知手术效果（医生和护士应当应传达有利信息，给与鼓励和支持）。

2.帮助病人缓解疼痛

3.帮助病人克服抑郁反应

4.鼓励病人积极对待人生术后护理生命体征监测：手术后密切观察患者的生命体征变化情况，尤其是BP的情况，椎体成形所用的骨水泥注入椎体后有使动脉压一过性下降的作用，骨水泥的化学名为聚甲基烯酸酯（PMMA），动脉血压一过性下降可能与PMMA的单体或聚合体被吸收入血循环有关。骨水泥通过椎旁静脉渗漏可导致肺栓塞，因此应注意患者有无胸闷、呼吸困难、发绀等肺栓塞症状出现；由于骨水泥聚合产热引起炎症反应至发热，体温一般不超过38.5℃，经过2-3天抗生素治疗可恢复正常。术后护理术后体位：术后1h严格仰卧位，因含PMMA的骨水泥90%在术后1h内达到最大强度。仰卧位有利于注入椎体内的骨水泥进行聚合反应至完全硬化，达到最大强度，减少并发症及穿刺部位出血。6h后可平卧与侧卧交替。术后护理饮食护理：鼓励患者进食低钠、低脂、高维生素、适量蛋白质和热量的食物，如瘦肉、豆腐、蛋、牛奶、新鲜水果及绿叶蔬菜等，以增加营养，提供充足钙源，多进食粗纤维食物，预防便秘，同时应补充钙剂。术后护理诊断P1疼痛：与手术有关P2躯体移动障碍：与手术有关P3有跌倒的可能：与下床活动有关P4知识缺乏：患者缺乏术后康复相关知识P5有骨水泥渗漏并发肺栓塞的危险：与手术有关P6潜在并发症：感染P7潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能P8潜在并发症：有神经根粘连的可能术后护理诊断

2023-02-1716:00疼痛：与手术创伤有关护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。护理措施：1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。2、减少或限制增加疼痛的因素。3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。5、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。6、疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛效果及药物副作用。评价：2023-02-1809:00患者疼痛较术前明显好转术后护理诊断

2023-02-1721:00躯体移动障碍：与手术有关护理目标：躯体移动障碍解决，日常需要满足护理措施：1.术后1h严格仰卧位，因骨水泥90%在术后1h内达到最大强度。仰卧位有利于注入椎体内的骨水泥进行聚合反应至完全硬化，达到最大强度，减少并发症及穿刺部位出血。6h后可平卧与侧卧交替。2.嘱患者绝对卧床休息，协助做好部分生活护理。3.指导病人正确体位，合理使用R型枕、大浴巾，协助患者q2h轴线翻身。4.指导病人术后进行正确的四肢关节活动和功能锻炼。

评价：2023-02-1810:00患者及家属已掌握移动躯体的方法，并能正确实施。术后护理诊断

2023-02-1816:00

有跌倒的可能：与下床活动有关

护理目标：患者下床活动期间不发生跌倒

护理措施：1、病区跌倒的高危环境放置防跌倒的标识。2、向患者及家属宣教防跌倒的重要性，取得理解和配合。3、指导患者改变体位时速度缓慢，如无头晕等现象，可从床上坐起到床边站立逐步过渡到室内、走廊行走。4、室内、走廊、过道上避免有障碍物，患者有专人陪同，穿防滑鞋，地面潮湿时避免行走。评价：2023-02-2008:00患者未发生跌倒不良事件术后护理诊断

2023-02-1711:00知识缺乏：患者缺乏术后康复相关知识

护理目标：患者了解术后康复相关知识

护理措施：1.术后当天绝对卧床，被动按摩肌肉，主动屈伸四肢，指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练及协助患者q2h轴线翻身。

2.术后第一天指导患者平卧于床上行直腿抬高训练，防止神经根粘连，开始抬高30度，创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间，以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动，直至抬高到60度以上。3.术后第三天开始行腰背肌功能锻炼，每天2次，每次30分钟，体质较差及老年患者根据情况延迟1-2天，锻炼次数可按个体耐受为准。术后24小时，遵医嘱指导患者佩戴腰围并有人扶助下床走动。

4.多食富含纤维的食物，如新鲜水果、蔬菜等。增强营养，多食高维生素、适量蛋白和热量的食物，增强体质。5.指导患者腹部顺时针方向环形按摩，每日饮水2000ml以上，鼓励病人建立规律排便习惯。

评价：2023-02-1910:00患者能复述术后康复相关知识术后护理诊断

2023-02-1717:00有骨水泥渗漏并发肺栓塞的危险：与手术有关护理目标：病人呼吸道通畅，未出现胸痛、呼吸困难，未发生窒息。护理措施：1、术前做好各项准备。

2、术后1h严格仰卧位，6h后可平卧与侧卧交替。3、观察切口敷料渗血情况，一旦发现出现呼吸困难、烦躁、气促、紫绀等窒息先兆，立即汇报医生予以紧急处理。

评价：2023-02-1811:00患者呼吸道通畅，未发生窒息。

术后护理诊断2023-02-1810:00潜在并发症：感染

护理目标：患者未发生感染。

护理措施：1.保持穿刺针眼局部清洁，观察伤口敷料是否清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药。2.指导患者在床上有效的深呼吸及咳嗽。3.保持床单元清洁干燥，观察患者的生命体征，特别是体温的变化。

评价：2023-02-2008:30患者住院期间无感染症状。术后护理诊断

2023-02-1814:00潜在并发症：有下肢深静脉血栓形成的可能

护理目标：未发生下肢深静脉血栓

护理措施：1.基本预防：下肢保暖，防止生冷刺激引起静脉痉挛血液瘀滞，多饮水每日2000ml以上，使血液稀释，避免增加血液粘稠度。观察下肢的血液回流情况，如皮肤颜色、温度、肿胀程度等。2.物理预防：患者麻醉清醒后鼓励患者在床上行股四头肌等长收缩训练、踝泵运动等。

评价：2023-02-2008:30患者未发生下肢深静脉血栓。

术后护理诊断2023-02-1808:00潜在并发症：有神经根粘连的可能

护理目标：患者未发生神经根粘连。

护理措施：1.监测并记录生命体征，观察双下肢感觉，活动情况，了解患者腰痛症状有无缓解、麻木是否减轻。2.观察患者直腿抬高度数有无增加、有无大小便功能障碍等。

评价：2023-02-2008:30患者未发生神经根粘连。

知识链接

脊神经功能的观察：

骨水泥向椎体周围渗漏，可引起脊髓或脊神经根的损伤，因此术后应注意观察患者双下肢肌力、感觉、神经反射等情况变化。功能锻炼：

锻炼的原则是先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整体，运动量由小及大，循序渐进。术后平卧6h，生命体征平稳后，指导病人进行床上活动，如深呼吸、上肢扩胸运动及下肢屈伸运动，在护士协助下进行轴线翻身，避免脊柱扭曲。

知识链接快速神经功能评估流程功能锻炼a.术后当天被动按摩肌肉，主动屈伸四肢及协助患者q2h轴线翻身。b.术后当天指导患者进行股四头肌的等长收缩训练，每次20-50组，每2小时1次。踝泵运动，每次10组，每2小时1次。c.术后第一天指导患者进行双下肢的直腿抬高运动：平卧位，大腿小腿完全伸直，下肢抬高至足跟距离床面25cm，持续5-10s,每天不少于200个动作，高度逐渐增加，以能耐受为限。d.术后24h后，遵医嘱佩戴腰围下床站立，慢走。术后3天可以进行“5点式”锻炼腰背肌，7天后可以逐渐过渡到“3点式”锻炼，如病情允许，则可进一步采用俯卧位“飞燕式”锻炼，循序渐进，坚持锻炼6个月以上。

功能锻炼

5点式：平卧于硬板床上，用头、双脚、双肘5点支撑，将臀部尽量抬高，保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。

4点式：平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状，保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。