医院培训课件：《VTE防控》

VTE防控

VTE防控重要性01VTE概念、形成和临床表现02VTE防控策略03目录CONTENTS重点内容目的延时符熟悉血栓的概念及临床表现了解血栓危险因素及形成的机制掌握VTE防控策略01VTE防控重要性2000,000发生例数■美国VTE年总发生例数>2000,000■症状性VTE每年超过600,000■DVT,n=376,365,PE,n=237,058■VTE相关死亡人数每年约296,370■证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)■突发致死性PE101,032(34%)296,370VTE流行病学-资料VTE流行病学调查死亡人数VTE流行病学调查—我国每小时发生1例PE相关的死亡事件！肺栓塞PE发病率VTE流行病学-资料VTE防控的重要性654321低筛查率高发病率“多发而少见”高漏诊率、高误诊率达80%以上低预防率高病死率后果严重致死、致残（PTS）复发，出血、肺动脉高压增加社会经济负担增加医疗纠纷我国VTE的现状和危害02VTE概念、形成和临床表现VTE概念深静脉血栓

(DVT)肺栓塞(PE)迁移栓子静脉血栓栓塞症VenousThrombusEmbolism（VTE）：是指血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。VTE=DVT+PE—同一疾病在不同阶段、不同部位的不同表现血管壁完整性受损血液高凝状态血流缓慢01血管壁完整性受损外伤或手术血栓史心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化留置导管：治疗破坏肿瘤放疗或化疗损伤内皮、肿瘤直接侵蚀02血流缓慢左心室功能不全不能活动或瘫痪

静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉,肥胖或怀孕03血液高凝状态恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症2型糖尿病易栓症VTE形成的危险因素VIRCHOWS三要素疼痛肿胀色素沉着、溃疡静脉曲张DVT致动脉痉挛、肢体缺氧红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着.DVT致静脉、淋巴回流受阻，静脉压升高脉瓣受损DVT的临床表现PE体征02PE症状011.呼吸困难、气促：80%～90%2.胸痛：40%～70%3.烦躁不安、惊恐甚至濒死感：55%4.咳嗽：22%～37%5.咯血：小量，11%～30%6.晕厥：11%～20%，PE惟一或首发症状7.心悸：10%～18%1.呼吸加快：>20次/分,70%2.心动过速：30%～40%3.紫绀：11%～16%4.低热：43%5.血压下降PE的临床表现肺栓塞导致血流动力学改变的机制VTE的诊断我国VTE防控现状

观念方面：

认识不足：医务人员、公众、政府、媒体

规范方面：

临床表现无特异性，漏诊和误诊达80%未建立规范的预防、诊治技术体系不同学科对PE-DVT的诊治水平差异较大预防方面：

预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足意识上的重视和防控体系的建立是VTE预防的关键03VTE防控策略重点内容VTE防控策略VTE防控策略风险评估动态监测患者教育基础预防物理预防药物预防评估时机0102030405入院后4小时内如遇急诊手术则术后返回后及时评估，如遇抢救可延长至6小时内评估。低危患者每周评估一次中危患者每周至少评估两次高危及以上患者为日评估一次≥5分为高危以下情况随时评估手术、分娩、病情变化、出院3~4分为中危≤2分为低危VTE防控策略风险评估%量表类型010302Caprini量表适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、甲状腺外科、骨科Autar量表适用于脊柱患者RAPT-DVT量表专门针对创伤患者的DVT诊断量表主针对内科住院患者04Padua量表

ZhouH,WangL,WuXL,etal.ValidationofavenousthromboembolismriskassessmentmodelinhospitalizedChinese

patients:acase-control

study[J].JAtherosclerThromb,2014,21(3):261-272.VTE防控策略VTE防控策略术前正在接受抗栓抗凝治疗的患者的管理：服用华法林：术前5天停用：VTE高风险：桥接依诺肝素治疗剂量：1mg/kg，2次/d或1.5mg/kg，1次/dVTE中风险：桥接依诺肝素预防剂量：40mg，1次/d服用阿司匹林：心血管事件低危者：接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者，停用7-10d，术后24h恢复心血管事件高危者：3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等，不停用使用依诺肝素：治疗剂量，术前24h停用；预防剂量，术前12h停用服用氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷：术前5d停用；高VTE风险，桥接依诺肝素服用利伐沙班、达比加群酯：术前2天停用；高VTE风险，桥接依诺肝素VTE防控策略动态监测外周血循环情况监测有无VTE阳性症状监测高危患者双下肢周径并记录，当>3cm时，行血管彩超等检查排除DVT监测并关注凝血六项、D2-聚体、血小板D2-聚体敏感性较高，>99％；急性DVT，D-二聚体大于0.5mg／L如D2-聚体持续异常增高，连续7天不往下降，可诊断为DVT认真听取患者的主诉：有无患肢沉重感VTE阳性症状010203040506约50%～80%的VTE：无临床表现小腿肌间静脉丛血栓—小腿疼痛、压痛和轻度肿胀，Homans征和Neuhof阳性股静脉血栓—内收肌管部位、腘窝部和小腿深部压痛，小腿及踝部轻度肿胀，Homans征阳性或阴性一过性PE—突发短暂的胸闷、心悸，PaO2<60mmHg上肢VTE—疼痛、麻木、活动受限和沉重感，肿胀、发绀，上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿，抽血时阻力加大髂股静脉血栓—髂股静脉的体表部位持续性疼痛和压痛、患肢肿胀>健侧3cm、浅静脉曲张。如出现患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷,足背与胫后动脉搏动消失,高热甚至休克，提示广泛性髂股静脉闭塞—股青肿VTE防控策略VTE防控策略健康教育教育对象：患者及家属教育内容：VTE相关知识和危害

教育应贯穿住院全过程:入院-术前-术后-出院

长期生活习惯的干预：饮食清淡、戒烟戒酒患肢保暖、适度运动为患者提供VTE预防教育资料重点做好药物宣教和提高用药依从性教育注意事项：根据VTE风险评估结果，告知预防的可能性BCA药物预防物理预防基本预防VTE预防的“三剑客”VTE防控策略VTE预防措施VTE防控策略VTE阶梯预防低危1分基础预防（保护血管、体位护理、功能锻炼、多饮水、适当补液）中危2分基础预防物理预防（间歇充气加压、梯度弹力袜、足底静脉泵，任选一）或药物预防高危3-4分基础预防物理预防（袜和泵）或药物预防（服药依从性、抗凝和出血的观察及平衡）超高危≥5分基础预防物理预防（袜和泵）药物预防VTE防控策略基础预防手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带体位护理抬高患肢，高于心脏20～30cm，膝关节屈曲15°不要在腘窝下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流功能锻炼尽早进行，包括：股四头肌锻炼和踝泵运动早期下床活动：3次/日做深呼吸和咳嗽动作液体管理术前、术中、术后适度补液多饮水，每日饮水量2000～3000ml保持大便通畅保护血管选择合适的穿刺工具，提高穿刺成功率，保护血管避免在双下肢静脉置管、穿刺和输液禁止在患肢或瘫痪穿刺和输液输注刺激性强或高渗的药液，须注意保护血管，防外渗VTE防控策略物理预防物理预防的作用：减少出血的并发症可以尽早预防，弥补药物预防的空窗期（时间差）解决Virchow三联阵的三个因素：凝血功能改变、

保护血管壁、防止血液淤滞物理预防的时机：入院评估高风险患者，入院即刻开始术后高风险患者术后即刻VTE防控策略间歇充气加压IPCD作用：1、压力梯度：踝部45mmHg小腿35mmHg大腿30mmHg2、血流速度增加：240%3、清除静脉瓣后血液，减少血液淤积4、增加全身纤维蛋白溶解活性，防止血液凝集5、促使内皮细胞释放NO，扩张血管，促进血液回流操作常规：1、妥善固定引流管2、避免腿套与皮肤直接接触3、脚踝处垫棉垫，防足跟压红4、使用的过程中，定期检查皮肤有无红肿及其他异常现象5、对于患有糖尿病或血管病的患者，必须每天

进行皮肤检查机械预防只推荐IPCDIPCD是被证明唯一有效的预防方法使用频次：18h/日VTE防控策略

梯度压力弹力袜GCS作 用：压力梯度：18、14、8、10、8

mmHg血流速度增加：138%减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉增加小腿肌肉泵的作用，促进静脉瓣膜功能，减少静脉瘀滞对于穿弹力袜时，什么情况下才是有效的呢？下床行走或在床上进行功能锻炼时VTE防控策略物理预防的适应症：卧床或制动时间超过72小时年龄超过60岁多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫大中型手术术后静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎血液粘稠度增高血液高凝状态恶性肿瘤等各种高危因素物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞间歇充气和梯度压力弹力袜不适用于：(1)下肢局部情况异常：如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术(2)下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病(3)下肢严重畸形等VTE防控策略药物预防减少皮下瘀血：注射部位：脐为中心，上下5cm，左右10cm

范围（脐周1

cm

除外）,左右上下交替，2次注射点间距2

cm

以上。注射方法--

Z

路径皮下注射法：左手无名指和中指将皮肤及皮下组织由下向上或由内向外移2

cm，左手食指与拇指将侧移的皮肤捏起，右手持针在皱褶顶部垂直进针，拔针后皮肤和皮下组织的位置还原，针刺通道即变成了Z

型，有效防止了药液外渗。推注完毕后停留5s。按压方法和时间：食指和中指同时按压进针部位，按压时间15-20min喜疗妥应用：长期注射者，在注射完毕4h后用喜疗妥局部按摩，可预防硬结。创意注射卡VTE防控策略药物预防围术期管理治疗剂量：术前24h停用；预防剂量：术前12h停用；术后12

～

24h（硬膜外管拔除后2～4h）常规剂量或术后4

～

6h给予常规剂量一半，次日恢复常规剂量监测：血小板计数、肾功能（肌肝清除率>30ml/m）严密观察有无大出血等药物副作用逆转药物：鱼精蛋白（1mg/100U肝素）VTE防控策略Ⅹa

因子抑制剂阿哌沙班—直接Ⅹa因子抑制剂5mg

，口服，2次/日术后6

～

10h（硬膜外管拔除后6-12h）开始严密观察术后出血量、术肢皮下瘀斑和肿胀等，有无大出血等药物副作用做好健康教育，提高用药依从性逆转药物：必要时使用重组因子VIIa利伐沙班—直接Ⅹa因子抑制剂10mg

，口服，1次/日术后6

～

10h开始（硬膜外管拔除后6

～

10开始）严密观察术后出血量、术肢皮下瘀斑和肿胀等，有无大出血等药物副作用做好健康教育，提高用药依从性逆转药物：必要时使用重组因子VIIaVTE防控策略绝对禁忌证近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜间室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林相对禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板减少至（20

～

100）×109/L类风湿视网膜病患者术后适应症骨科大手术后血小板>100×109/L未发现出血倾向引流量<50ml伤口无新鲜渗血皮肤无大面积瘀斑VTE防控策略护理的重要性充分发挥护士在VTE预防管理中的作用：VTE风险的主要评估者：能及时获取患者VTE风险的