失语症的训练

失语症的训练李咏雪中山大学附属第一医院康复科语言治疗师Tel：

失语症的概述定义病因因与语言功能有关的脑组织损伤，造成患者对人类进行交际的符号系统理解和表达能力的损害脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、感染等；其中脑卒中是最常见的病因。Wernicke失语症Broca失语症失语症的分类语言中枢定位运动性语言中枢（优势半球额下回后部即Broca区）感觉性语言中枢（优势半球颞上回后部即Wernicke区）视觉性语言中枢/阅读中枢（顶下叶的角回）书写中枢（额中回的后部）命名中枢（优势半球颞中回后部

或颞枕交界处）弓状纤维运动性失语/Broca失语感觉性失语/Wernicke失语完全性失语经皮质混合性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语传导性失语命名性失语纯词哑：单纯发音障碍，由于中央前回下部或其下的传出纤维受损导致纯词聋：听力正常，口语理解严重障碍，对非语音的自然音能辨识失语症的分类失语症的分类失语症的治疗适应症治疗时机恢复高峰失语症患者，排除明显意识障碍，情感、行为和精神异常，全身状况差不能配合训练者。开始：疾病不再进展，生命体征稳定；停止：全身状况不佳、意识障碍、重度痴呆、拒绝和无训练要求，平台期。恢复高峰期：3-6个月，但2-3年仍可以改善。失语症治疗的主要机制：失语症的治疗功能代偿学说：其它脑区取代病损区的功能，即某些神经细胞代偿受到损伤的神经细胞的功能。如Schuell刺激法就是刺激残存的功能达到代偿。功能重组学说：利用其它神经通路，用不同的方法来完成被破坏的神经结构所承担的功能，即反复的刺激促进神经系统的重组。患侧大脑语言网络的结构修补和功能重建对侧大脑相应代偿区语言网络的激活双侧大脑语言网络的激活失语症的治疗疗效：自然恢复—未损伤的部分脑区获得功能，语言治疗起额外的作用语言治疗：至少3-4次/周，1-2次/天，30-60分钟/天预后的影响因素：原发病、病灶部位和大小（脑外伤优于脑卒中、病灶小及单一病灶较好）病情轻重程度并发症的有无训练开始时间发病年龄失语症类型（表达障碍为主优于理解障碍为主）利手关系（左利或双利手优于右利手）智力性格（外向优于内向）训练的积极性和对恢复的期望，家庭的支持失语症的治疗失语症语言功能恢复曲线图：发病1个月1年2-3年脑损伤后初期水平100%第一阶段（初期恢复）第二阶段（长期恢复）残留的障碍失语症的治疗不同程度失语症的长期目标：程度整体的长期目标语言训练的长期目标轻度恢复职业改善语言和心理障碍，适应职业需要中度日常生活自理发挥残存功能及改善功能，适应社区交流需要重度回归家庭尽可能发挥残存功能，减轻家庭辅助失语症的治疗

方式：传统治疗—改善言语的特定症状（直接针对障碍的治疗）

实用能力的训练—提高交流技巧

日常生活的应用—工作与生活的需要先易后难、由少到多自然引出反应最理想认知障碍对言语功能的影响（注意、知觉、记忆等）失语症的治疗失语症的治疗01传统直接法Schuell刺激法（舒尔氏）去阻滞法操作条件反射法程序操作法02实用间接法交流效果促进法（PACE）小组治疗03代偿法Rosenbek八点法

MIT（旋律吟诵治疗、音乐治疗）手势或手指语

AAC系统（交流辅助替代系统）失语症的治疗01传统直接法

Schuell刺激法（舒尔氏）去阻滞法操作条件反射法程序操作法02实用间接法交流效果促进法（PACE）小组治疗03代偿法Rosenbek八点法

MIT（旋律吟诵治疗、音乐治疗）手势或手指语

AAC系统（交流辅助替代系统）定义：指对损害的语言符号系统应用强有力的、控制下的听觉刺激为基础，

最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复。经典、应用最广的方法主要原则：利用强的刺激—刺激疗法的基础，注重听觉模式的建立（音量大、语言简练、吸引患者的注意力）

适当的语言刺激—采用的刺激必须能够输入大脑

多途径的语言刺激—听刺激为主，利用视、触觉、嗅觉、实物进行相互促进

反复利用感觉刺激—反复刺激提高患者的反应性

刺激应引出反应—适当的反馈是治疗师能够调整治疗方案

正确反应要进行强化以及纠正刺激—正强化与纠正

Schuell刺激法治疗程序的设定：刺激标准：刺激的复杂性

①如词的长度、图片的数量、几分之几的选择方法、常用词or非常用词；②遵循由易到难，循序渐进的原则。刺激方式：①听觉、视觉和触觉，以听觉为主；②重症：听觉+视觉+触觉——听觉。刺激强度：刺激的强弱，如刺激的次数，有无辅助刺激材料选择：

①语言的功能，如单词、词组、句子；

②日常生活交流的需要、个人的背景和兴趣爱好。反馈：正强化、负强化/弱化

Schuell刺激法训练过程：患者对刺激的反应治疗师的反馈治疗的发展达到目标鼓励或奖励进入下一步达不到目标再刺激给提示对正确和错误进行反馈再刺激成功则进入下一步，否则放弃，更新新的刺激提示：最理想的提示是一种暗示或一种不含靶词整个音素的信息语义提示：命名性失语音素提示：传导性、运动性、感觉性失语

Schuell刺激法训练评价记录表：听理解(SP:P)命名(P:SP)读解(P:W/W:P)书写(P/W/SP:WR)西红柿豆角茄子黄瓜白菜菠菜芹菜南瓜土豆辣椒(1)(2)(3)(1)(2)(3)(1)(2)(3)(1)(2)(3)

Schuell刺激法听理解训练形式：听—指SP:PSP:W输出结果：患者行为内容：声音—图片声音—文字注意事项：指导语简单直接注意患者的反应不过多指责患者80%递增难度50%降低难度适当的重复不要求患者机械记忆利用视觉进行提示

Schuell刺激法命名训练形式：图—说P:SP输出结果：患者言语内容：图片—声音注意事项：选择适当的提示内容

引导患者的系列语现象有必要适当的重复

打断患者的言语病理现象正强化的运用目的是引出患者的自发语

Schuell刺激法复述训练形式：说—说SP:SP输出结果：患者言语内容：词、短语、句子等注意事项：适当应用提示手段

与日常生活联系

不要过多纠结患者的语音清晰问题

不要利用拼音进行复述

应用于流畅性失语症患者时要谨慎

Schuell刺激法读解训练形式：指—指P:WW:P输出结果：患者行为内容：图片—文字文字—图片注意事项：手势或语音作为提示

控制反应时间

注意在字形上的搭配

文章的读解需要患者的语音作为输出

Schuell刺激法描述训练形式：图—说P:SP输出结果：患者言语内容：图片—声音注意事项：注意“搭架子”

使用不同类别的词语，避免患者的刻板重复

不过多纠结患者的语法结构的完整性

Schuell刺激法会谈训练形式：问—答SP:SP输出结果：患者言语内容：句子注意事项：以日常寒暄为主

不涉及患者隐私

不要刨根问底话题要迎合患者的兴趣和能力

话题要适当改变

Schuell刺激法阅读训练形式：文字—语音W:SP输出结果：患者语音内容：词、句、文章等注意事项：针对文字的精确理解，而非发音

选择常用、有效的词句，改善认知功能

挑选患者有兴趣的教材，而非编好的

字要够大，置于视野；注意患者合并忽略或偏盲

逐渐增加词汇及句子长度、难度

如采用语音辅助，则辅音比元音重要

Schuell刺激法书写训练形式：图、语音、文字—文字SP/P/W:WR输出结果：患者文字内容：听写、看图写、抄写、自发书写注意事项：语音、行为及笔画作为提示

控制反应时间

注意字形上的搭配

Schuell刺激法不同语言模式和严重程度的训练课题：语言模式程度训练课题听理解重度单词（音）与图、文字匹配，是非反应中度听短文做是非反应/正误判断，口头命令（如指鼻）轻度在中度基础上，语句更长、内容更复杂（新闻理解）读解重度图与文字匹配（日常物品、简单动作）中度情景画、动作、句子、文章配合，执行简单书写命令，读短文答题轻度执行较长书写命令，读长篇文章（故事等）回答问题口语重度复述（音节、单词、问候语），称呼（日常用词、动词命名）中度复述或读短文，称呼、动作描述（动词的表现，情景画、漫画说明）轻度事物描述，日常生活话题的交谈书写重度写姓名，听写（日常物品）中度听写（单词—短文），书写说明轻度听写（长文章），描述性书写，日记其他计算、绘画、写信、查字典等，均应按程度进行

Schuell刺激法不同类型失语症训练重点：失语症类型训练重点Broca失语构音训练、口语和文字表达Wernicke失语听理解、复述、会话命名性失语执行口头指令、口语命名、文字称呼传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础完全性失语视觉理解、听觉理解、手势、交流板应用

Schuell刺激法失语症的治疗01传统直接法Schuell刺激法（舒尔氏）去阻滞法操作条件反射法程序操作法02实用间接法

交流效果促进法（PACE）

小组治疗03代偿法Rosenbek八点法

MIT（旋律吟诵治疗、音乐治疗）手势或手指语

AAC系统（交流辅助替代系统）定义：失语症患者最大程度地利用其残存能力（语言的和非语言的），以确定最

有效地交流方法，使其能有效的与周围人发生有意义的联系，尤其是促进

日常生活中所必需的交流能力最主要的方法：交流效果促进法（PACE）

训练原则：重视常用的原则—接近现实生活的训练材料，调动患者的兴趣及动机重视传递性的原则—除口语，还用书面语、手势语、图画等代偿手段传递信息调整交流策略的原则—学会适合不同场合及自身水平的交流方法重视交流的原则—设定接近现实生活的语境，引出患者的自发交流反应促进实用交流能力训练理论依据：患者对日常生活交流的自然功能和主动性利用接近日常生活的交流结构达到与患者的信息传递适应症：小组训练、家庭指导以及患者对传统训练方法抵触不能开展的治疗原则：交换未知的信息有选择交往手段平等交换会话责任根据信息传递的成功度进行反馈交流效果促进法（PACE）训练方法：图片信息的传递（TVB掌门人游戏）代偿手段的建立：手势语（动态的手、头、四肢的动作）图画训练（对重度语言障碍而保留一定绘画功能者可能有效）交流板与交流册（适合于用口语及书面表达来进行实用交流困难者，但应有文字及图画的认识能力）电脑及仪器的辅助训练注意事项与终止标准：程度严重的患者需要限制材料的数量家属指导心理疏导训练时患者明显抗拒、或能力超出训练水平时，应及时终止交流效果促进法（PACE）评定方法：交流效果促进法（PACE）内容评价分首次尝试即将信息传递成功5首次尝试信息未能令受试者理解，再次传递及获得成功4通过训练师的多次询问，或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功3通过语言治疗师的多次询问等方法，可将不完整的信息传递出来2虽经多次努力，但信息传递仍完全错误1不能传递信息0评价不能U代偿手段的应用：手势、画图表意、交流板或交流册、电脑说话器等。吃饭喝水大便小便洗手刷牙洗澡睡觉坐起站立走路蔬菜水果肉鱼交流效果促进法（PACE）各种身体姿势及意义：交流效果促进法（PACE）各种身体姿势及意义：交流效果促进法（PACE）各种身体姿势及意义：交流效果促进法（PACE）各种身体姿势及意义：交流效果促进法（PACE）小组治疗起源于第二次世界大战后，大量的脑外伤军人需要语言治疗，由于缺乏语言治疗师，小组治疗应运而生。目前，小组治疗仍然是语言治疗的一个组成部分。作用：可以改善患者的语言技能，有助于患者的心理调整，有利于回归社会。

分类：语言治疗小组—内容包括点名、打招呼、自我介绍、辞行、模拟购物、模拟点餐、日历的应用、事物的辨别、猜照片、命名和阅读抢答、数字接龙、画对方图像、玩扑克和麻将等。强调功能性、现实生活的治疗活动。家庭咨询和支持小组—帮助家庭成员了解失语、解决情感问题等。心理治疗小组—帮助患者宣泄情感、学习如何处理心理冲突，提供支持，减少离院后的社会情绪和孤独感。包括讨论、专题演讲、艺术展览等。小组治疗前期准备工作：家庭咨询、熟悉患者资料、设计小组治疗课题、拟定治疗计划、包括参加人员名单、道具准备、流程安排、时间控制等。小组治疗失语症的治疗01传统直接法Schuell刺激法（舒尔氏）去阻滞法操作条件反射法程序操作法02实用间接法交流效果促进法（PACE）小组治疗03代偿法

Rosenbek八点法

MIT（旋律吟诵治疗、音乐治疗）手势或手指语

AAC系统（交流辅助替代系统）定义：语言失用症的患者丧失了对语言计划及组织的能力，当说话时，表现得想忘了如何去移动嘴巴和舌头来发音。Rosenbek于1973年提出八点法，通过大量、系统的密集训练，可能恢复失用症患者的语言能力。针对语言失用症的方法主要步骤：在视觉（口型）+听觉刺激下与患者同说，呈现视觉刺激来复述，在听觉刺激下复述，在听觉刺激5秒后再复述，利用文字刺激进行朗读，除去文字刺激后说出目的词，提问后自发回答，在有游戏规则的场合或是剧本训练下说话。

Rosenbek八点法

Rosenbek八点法延迟5s苹果苹果除去后交流辅助替代系统（AAC）定义AAC包括任何能帮助说话和写作的交流方式，是一种能突破自身能力限制的辅助手段，能使用残存的沟通方式促进交流障碍者交流技能的发展，是交流障碍领域最重要的辅助具。适应症重度失语症、构音障碍、重度语言障碍的早期治疗，以及训练后仍不能建立用口语交流，则用ACC进行交流。交流辅助替代系统（AAC）以交流障碍为根据的交流者类型基本选择型可控情境型综合型特定需要型辅助输入型1、基本选择型：严重缺陷；需要陪护作出选择；例如：分清所需物品（水与药）。技能：按梳妆的日常行为规范选择物品；目标：讲话时注视听者，注视摆放在眼前的物品，抓取并拿走物品，通过

凝视、抓取、或用手指选择想要的物品；活动：选择要穿的上衣和裤子，选择口红的颜色等。交流辅助替代系统（AAC）2、可控情境型：有自主行为但没有主动交流的语言能力；如果没有陪护，患者在社会交往中是孤立的；在交流对象的帮助下，患者可以与之交流自身需求及某些特定信息；“文字选项技术”的使用。技能：对某一感兴趣话题的特定信息进行交流；目标：关注交流对象提出的问题；浏览在听觉模式和图形模式中出现的文

字选项；在手把手的帮助下通过指示选项回答问题；通过指示选

项独立回答问题（增加选项数目提高难度）。你想吃什么？

苹果

香蕉文字选项技术：①我得过中风，我想跟你讲话，但我现在说不出来。②如果你问我问题并为我提供可手指的文字选项，我们就可以交流。交流辅助替代系统（AAC）3、综合型：交流技能多样；交流欲望较强；各种交流技能很难协调统一，在无帮助时难以完成功能性社会交往；通过一种以上的模式交流：有限的言语、画图、姿势、首字拼写、指示词或符号。技能：通过指示身体部位或文字表示躯体需求；目标：引起交流对象的注意；通过面部表情表示紧急需要；表情和姿势指

出不适的身体部位；指出交流册上的文字。我感到：我想要：头痛睡觉头晕止痛药胃痛胃药痛经助消化药麻痹请医生：马上，明天早上躯体需求卡交流辅助替代系统（AAC）4、特定需要型：在对清晰度或效率要求更高的情况下需要辅助（如讲电话、订餐）。技能：交流特定信息；目标：回答问题；交流册上指出特定信息；通过指示或选择交流特定信息。交流辅助替代系统（AAC）医生我你他想见想叫护士老师爱人儿子女儿护工想去/回感觉母亲父亲走廊花园凉台街道院子护士站冷热手脚头肚子胸口鼻子腿胳膊耳朵疼不舒服吃喝睡水果米饭青菜鱼水酸奶果汁牛奶喉咙病房房间上厕所你好

谢谢

再见

拿/要眼睛毛巾手纸家里药书报纸遥控器腰背眼镜床沙发5、辅助输入型：存在听觉接受困难；交流对象需要更多的词汇来补充听觉输入；患者能/不能讲话；Wernicke失语症患者最合适。技能：给予补充文字信息以加强理解；

目标：浏览文字；用点头、言语、信号、姿势表示理解；通过增加信息或

言语表示理解。说明卡：①我得了中风，理解你说得话对我来说很困难。②如果我看上去很迷惑，不用更大声的讲话，请使用这个记事本：写下你所说的重要词汇，写下你认为我会说的话，写下谈话的主题。③我更容易看懂我们谈话的文字，谢谢您为我花费的时间。交流辅助替代系统（AAC）图片交流板交流辅助替代系统（AAC）言语交流器交流辅助替代系统（AAC）语言交流辅助器交流辅助替代系统（AAC）自发言语（4）信息量105流畅度104听理解能力（7.7）是非题6057听词辨认6046相继指令8052复述能力（1.2）10012命名能力（4.4）物体命名6030自发命名204完成句子104反应性命名106

西方失语症评定量表：

失语症评估与治疗举例失语类型流畅理解复述命名完全性失语0-40-3.90-4.90-6经皮质混合性失语0-40-3.95-100-6Broca失语0-44-100-7.90-8经皮质运动性失语0-44-108-100-8Wernicke失语5-100-6.90-7.90-9经皮质感觉性失语5-100-6.98-100-9传导性失语5-107-100-6.90-9命名性失语5-107-107-100-947.71.24.4结果：Broca失语自发言语（4）信息量105流畅度104听理解能力（7.7）是非题6057听词辨认6046相继指令8052复述能力（1.2）10012命名能力（4.4）物体命名6030自发命名204完成句子104反应性命名106

西方失语症评定量表：

主要问题：自发言语流畅性差（中度）、复述障碍（重度）、

命名障碍（中度）训练重点：言语表达能力训练第一阶段：①复述：双音节—多音节名词，如报纸、乒乓球双音节—多音节动词，如打球、看电视②命名：

高频词—低频词，如苹果、蜻蜓③表达简单句子：

主谓宾结构，如我想喝水、他在看电视第二阶段：①表达复杂句子：

主谓宾定状补结构，如小男孩的妈妈推着小男孩在荡秋千②情景画描述：尽量详细。语言治疗计划：失语症评估与治疗举例汉语失语症心理语言评价系统（PACA）：语言评估的新方向随着认知神经心理学和功能磁共振技术的发展，对语言功能的诊断不局限于模糊分类，而是功能模块化；通过使用认知神经心理学方法发展起来的心理语言加工模型，提供检查语言加工过程是否受损，及受损的水平、原因的假设检验法；心理语言加工模型：人类的语言加工，尤其是词汇理解和产生是由多重模块的协同活动产生的，每个模块执行自己的认知加工功能；失语症可以影响某个或某些模块的运行，其余模块的运行可以正常；因此，临床上理解和表达障碍可有不同表现，相同类型的失语症可有不同的语言损害表现。语言评估的新方向语言评估的新方向汉语失语症心理语言治疗非侵入性脑刺激技术（non-invasivebrainstimulation，NIBS）语言治疗的新技术现代脑科学的先进技术，促使康复干预的模式：“自下而上”转化为“自上而下”“针对功能障碍的行为学干预”转化为“针对受损神经环路的神经生物学干预”NIBS具有有效性、无创性、易操作、价格低廉等优势，可以促进或抑制大脑皮质的兴奋性，已被广泛应用于各种脑功能障碍的治疗，如失语症。重复经颅磁刺激（repetitive