2型糖尿病合并慢

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药中国专家共识

（2019年更新版）汝州市济仁糖尿病医院主任医师刘海立前言2型糖尿病常合并CKD，CKD已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要，口服降糖药是最常用的降糖药物之一。近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD的口服降糖药的应用推荐也发生了改变，此版共识为第二次更新。中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药中国专家共识的二次更新中国医师协会内分泌代谢科医师分会（通讯作者：郭晓慧）.２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J]中国糖尿病杂志,2013,21(10):865-870.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.２型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(６):455-460.中国医师协会内分泌代谢科医师分会（主席：宁光，通讯作者：王卫庆）.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药中国专家共识（2019年更新版）[J],中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.2019年共识更新要点提示123456CKD可根据估算肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFRCKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加SGLT-2抑制剂类药物增加特殊人群的用药推荐SGLT-2抑制剂具有、部分DPP-4抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径主要内容2型糖尿病合并CKD的流行病学010203042型糖尿病合并CKD的诊断与分期特殊人群的治疗052型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用全球糖尿病人数迅速增长过去30年,全球

糖尿病患病率快速增长,以低收入和中等收入国家涨势为甚1中国2型糖尿病患病率(%)2-5#FPG≥130mg/dl或(和)2hPG≥200mg/dl&WHO1985年诊断标准##WHO1999年诊断标准*ADA2010诊断标准高收入国家糖尿病的患病率中高收入国家低收入国家中低收入国家全世界(年)#&##&##**1.GLOBALREPORTONDIABETES.WorldHealthOrganization2016.2.翁建平.中华糖尿病杂志.2014;7(4):4.3.YANGWY,etal.N

EnglJMed.2010Mar;362(12):1090-101.4.NingGuang,etal.JAMA.2013:310(9):948-958.5.WangL,etal.JAMA.2017

Jun27:317(24):2515-2523.CKD是中国糖尿病患者死亡的主要原因之一一项为期7年的前瞻性研究纳入512869例成人30-79岁中国10个地区的受试者，评估糖尿病相关死亡以及城市和农村地区糖尿病死亡的比例及原因，前五位为心血管疾病、癌症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、慢性肾病（CKD）和呼吸系统疾病死亡率/10万人BraggFetal.JAMA.2017Jan17;317(3):280-289.糖尿病肾病已取代肾小球肾炎

占中国慢性肾病主导地位该研究共纳入2010-2015年间入住3甲医院的3530万患者，并对2009-2010年间具有代表性的47204例患者进行一般人群随访。糖尿病肾病糖尿病肾小球肾炎相关肾病因糖尿病肾病入院的患者比例（%）因糖尿病肾病和肾小球肾炎相关肾病入院的患者比例（%）慢性肾病慢性肾病发生率ZhangLetal.NEnglJMed.2016Sep1;375(9):905-6.27%中国糖尿病患者合并CKD，25%合并蛋白尿27.1%的糖尿病患者合并CKD25.2%的糖尿病患者合并蛋白尿3301例中国2型糖尿病患者的横断面调查GuoKetal.JDiabetesComplications.2016Jul;30(5):803-10.C-STRIDE研究：18.1%中国CKD患者合并糖尿病，

合并糖尿病的CKD患者较无糖尿病的患者病情更重P＜0.001不同CKD分期患者占比中国慢性肾病队列研究(C-STRIDE)纳入了3499例CKD患者（无透析患者）。其中18.1%患者合并糖尿病。对比合并DM的CKD组和无DM的CKD组的基线特征ZhangJJetal.Oncotarget.2017Nov10;8(63):106324-106332.肾功能与糖尿病患者的死亡风险显著相关＜55岁的T2DM患者肾功能下降与死亡风险增加的倍数风险增加倍数风险增加倍数对435369例糖尿病患者平均随访4.6年，2117483例参与者对照组随访4.8年的研究结果显示，肾功能与糖尿病患者心血管事件密切相关，延缓肾病进展有助于降低全因及心血管死亡风险TancrediM,etal.NEnglJMed.2015Oct29;373(18):1720-32.糖尿病患者肾脏不良事件仍是国际临床难题并发症发生数（每1000例糖尿病患者）1990-2010年，糖尿病患者心、脑、肾等不良事件的改变心梗显著下降67.8%高血糖危象显著下降64.4%卒中显著下降52.7%截肢显著下降51.4%GreggEWetal.NEnglJMed.2014Apr17;370(16):1514-23.小结：糖尿病和CKD的并存已成为我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题糖尿病合并CKD1糖尿病合并蛋白尿1住院糖尿病合并CKD2CKD合并糖尿病327.1%25.2%52.3%18.1%糖尿病+CKD——临床致命相会：肾病进展更快3，心血管事件风险更高4，死亡风险更高5GuoKetal.JDiabetesComplications.2016Jul;30(5):803-10.许杰,等.中华内分泌代谢杂志,2014,30(7):597-600.ZhangJJetal.Oncotarget.2017Nov10;8(63):106324-106332.RagotSetal.DiabetesCare.2016Jul;39(7):1259-66.TancrediM,etal.NEnglJMed.2015Oct29;373(18):1720-32.共识主要内容2型糖尿病合并CKD的流行病学01020304052型糖尿病合并CKD的诊断与分期口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用特殊人群的治疗2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则CKD的诊断表1慢性肾脏病诊断标准肾损伤标志（1）白蛋白尿[AER≥30mg/24h；UACR≥30mg/g（或≥3mg/mmol）]（2）尿沉渣异常（3）肾小管相关病变（4）组织学异常（5）影像学所见结构异常（6）肾移植病史GFR下降eGFR＜60mL/（min·1.73m2）注：至少满足1项：AER：尿白蛋白排泄率；UACR：尿白蛋白肌酐比值；GFR：肾小球滤过率CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间＞3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响，其诊断标准见表1NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis,2012,60(5):850-886.DKD的诊断由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病（DKD），其诊断标准参考表2，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病（适用于1型及2型糖尿病）表2糖尿病肾病诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-K/DOQI）指南标准在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的（1）大量蛋白尿（2）糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿（3）在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议（1）大量蛋白尿（2）糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病（3）在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.eGFR是评价肾脏功能的重要指标之一Scr（mg/dL）：血清肌酐K值：女性=0.7，男性=0.9α值：女性=-0.329，男性=-0.411min：（Scr/κ，1）的最小值max：（Scr/κ，1）的最大值当eGFR

＜60mL/min/1.73m²时，可诊断为GFR下降。

GFR（mL/min/1.73m²）

=141×min（Scr/κ，1）α

×max（Scr/κ，1）-1.209×0.993

Age×1.018

[女性]×1.159

[黑人]目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。推荐检测血清肌酐，使用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率（eGFR）

（参考）/health-information/communication-programs/nkdep/laboratory-evaluation/glomerular-filtration-rate-calculators/ckd-epi-adults-si-unitsUACR和eGFR是糖尿病患者肾功能最重要的评价指标一项肾功能不全DIAMETRIC队列研究显示：尿白蛋白//肌酐比值（UACR）和肾小球滤过率估算值（eGFR）下降均为终末期肾病（ESRD）和心血管死亡的独立危险因素，且二者具有协同作用。在糖尿病合并GFR下降的患者中，没有蛋白尿的患者GFR下降速度和进展为ESRD风险更低，甚至近似于肾功能良好的糖尿病患者。UACR（g/g）UmanathKetal.AmJKidneyDis.2018Jun;71(6):884-895.CKD可根据GFR和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危正常或增高轻度下降轻度-中度下降中度-重度下降重度下降肾衰竭正常或轻度升高中度升高显著升高绿色：低危（如无其他肾病指标）黄色：中危橙色：高危红色：极高危UACR分期及危险分层GFR[mL/（min·1.73m2）]分期及危险分层表3基于GFR和蛋白尿的慢性肾脏病分期及危险分层＜30mg/g＜3mg/mmol30-300mg/g3-30mg/mmol＞300mg/g＞30mg/mmolA1A2A3≥9060-8945-5930-4415-29＜15G1G2G3aG3bG4G5根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的推荐KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.KidneyIntSuppl.2013;3:1–150小结：应对糖尿病患者的

eGFR和UACR进行综合评估GFR是肾功能的体现，蛋白尿可反映肾损伤的程度一旦患者出现持续性蛋白尿，在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为ESRD应对eGFR和UACR均进行监测，评估糖尿病患者CKD的进展程度所有2型糖尿病患者每年至少进行一次UACR和eGFR评估，有条件时应同时进行肾小管蛋白监测中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.共识主要内容2型糖尿病合并CKD的流行病学01020304052型糖尿病合并CKD的诊断与分期2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用特殊人群的治疗降糖达标对肾脏保护的作用显著对UKPDS、ACCORD、ADVANCE和VADT研究中，27000例2型糖尿病患者5年随访结果显示，强化降糖显著降低患者主要肾脏终点事件发生率20%，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿与基线相比，事件发生率的改变MacIsaacRJetal.AdvChronicKidneyDis.2018Mar;25(2):141-148.低血糖与DKD患者肾功能恶化显著相关血肌酐的改变（mg/dL）eGFR下降（%）有严重低血糖无严重低血糖月月*P<0.001，**P<0.002vs基线水平;#P=0.029，##P<0.001vs出现低血糖时水平；§P<0.001

vs无低血糖101名既往均发生过严重低血糖的2型糖尿病门诊患者入组，与101名无低血糖病史的2型糖尿病患者作为对照，对照组患者的血肌酐、年龄、性别、糖尿病病程作为对照基线。研究发现，在合并低血糖和严重低血糖组，血肌酐水平显著增加，eGFR显著下降，多元线性回归分析显示，低血糖是血肌酐水平上升和eGFR下降的独立危险因素。LeeYLetal.DiabetesResClin

Pract.2015Jun;108(3):448-55.2型糖尿病合并CKD的治疗策略多数新诊断2型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂，如胰岛素及GLP-1受体激动剂。对改善生活方式而血糖仍不达标，且HbA1c＜9.0%的患者，多数应选择以二甲双胍为基础的口服降糖药（OAD）治疗。在有效降糖的同时，不应增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2018,10(1):4-67.选药原则：中国2型糖尿病合并CKD患者宜

根据肾功能情况个体化选择口服降糖药轻-中度肾功能不全（CKD1-3a期）重度肾功能不全（CKD3b-5期）尽量选择肾排较少的药物，优先选择具有肾功能保护的药物宜采用胰岛素治疗。若患者拒绝胰岛素，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.ADVANCE-ON研究：改善UACR有助于改善糖尿病患者预后对ADVANCE-ON研究8766例患者平均随访7.7年，评估蛋白尿对预后的影响，主要终点为大血管事件、肾脏事件和全因死亡。结果显示UACR增加超过2年（≥30%）是主要终点事件的独立危险因素（RR

1.26,95%CI1.13-1.41）JunMetal.DiabetesCare.2018Jan;41(1):163-170.降糖治疗应根据患者年龄、病程、并发症等因素综合考虑，进行个体化治疗*危险因素为出现以下任意一条：①低血糖风险；②依从性不佳；③预期寿命较短；④合并心血管疾病；⑤已存在微血管并发症图2糖尿病合并CKD患者的降糖目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.使用HbA1c作为降糖目标需要注意的问题当出现缺铁、维生素B12缺乏、红细胞生成素减少、酗酒、慢性肾功能不全及高胆红素血症时HbA1c可能出现错误升高。在服用铁剂、维生素B12、维生素C、维生素E及慢性肝脏疾病时可能出现错误降低。当HbA1c测定值不可靠时，其他长期血糖控制测定指标（如糖化白蛋白）也可用于疾病的评估。因相关证据较少，尚不推荐糖化白蛋白取代HbA1c及目标值。中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.共识主要内容2型糖尿病合并CKD的流行病学01020304052型糖尿病合并CKD的诊断与分期2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用特殊人群的治疗口服降糖药应用的背景介绍

各类药物的药代动力学差异显著口服降糖药种类繁多CKD患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降对口服降糖药物使用不当将不同程度的增加低血糖以及其它不良事件的风险因此临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖同时不增加低血糖风险。中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.常用口服降糖药在2型糖尿病合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群CKD分期eGFR[ml/（min·1.73m2）]1-2期≥603a期45-593b期30-444期15-295期＜15二甲双胍格列本脲格列美脲格列吡嗪格列喹酮ERBP指南推荐无需减量格列齐特瑞格列奈那格列奈吡格列酮罗格列酮阿卡波糖伏格列波糖西格列汀维格列汀沙格列汀利格列汀阿格列汀达格列净卡格列净恩格列净可以使用，无需调整剂量需减量使用禁止使用证据有限，谨慎使用口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志,2013,21(10):865-870.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2016,32(６):455-460三次中国专家共识中常用口服降糖药在2型糖尿病合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群变化1、2013年版全程用的口服药物：瑞格列奈。2、2015年版：瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮、利格列汀，减量可用：二甲双胍、阿卡波糖，格列美脲、维格列汀。3、2019年版：无需减量：格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、吡咯列酮、罗格列酮、利格列汀，需减量：西格列汀、维格列汀、沙格列汀及阿格列汀。中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志,2013,21(10):865-870.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2016,32(６):455-460.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35(6):447-454.欧洲指南推荐：格列喹酮在CKD1-5期全程均可使用无需减量2015版欧洲肾病-透析和移植协会《糖尿病及3b期以上(eGFR<45)肾病患者管理临床实践指南》推荐：格列喹酮在CKD1-5期应用无需减量ERBP.NephrolDialTransplant.2015May;30Suppl2:ii1-ii142.各类口服降糖药的作用特点及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐药物HbA1c降幅（%）半衰竭时间（h）持续作用时间（h）常规治疗剂量双胍类二甲双胍1.0-1.51.5-1.85-6500-2000mg/d二甲双胍缓释片6.28500-2000mg/d磺脲类格列本脲1.0-1.510-1616-242.5-20mg/d格列美脲5241-8mg/d格列吡嗪2-48-122.5-30

mg/d格列吡嗪控释片2-56-125-20mg/d格列喹酮1.5830-180mg/d格列齐特6-1210-2080-320mg/d格列齐特缓释片12-20--30-120mg/d格列奈类瑞格列奈0.5-1.514-61-16mg/d那格列奈--1.3120-360mg/d

TZDs吡格列酮0.7-1.03-72(达峰)15-45mg/d罗格列酮3-4--4-8mg/dAGIs阿卡波糖0.5----100-300mg/d伏格列波糖----0.2-0.9mg/dDPP-4抑制剂西格列汀0.4-0.912.424100mg/d维格列汀224100mg/d沙格列汀2.5245mg/d利格列汀121.5(达峰)5mg/d阿格列汀211-2(达峰)25mg/dSGLT-2抑制剂达格列净0.5-1.012.9210mg/d卡格列净5.6-13.11.3-3(达峰)100-300mg/d恩格列净10.6-13.11-2(达峰)10-25mg/d中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.联合治疗的原则如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗生活方式干预单药治疗二联治疗三联治疗胰岛素多次注射二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂胰岛素(1~2次/d)/胰高血糖素样肽1受体激动剂二甲双胍+口服类注射类二甲双胍+二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物

基础胰岛素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素二甲双胍是多数2型糖尿病患者单药治疗的首选，临床上常选择以二甲双胍为基础的联合治疗方案，如二甲双胍禁忌或不耐受，则可选择其他治疗药物，如α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂（如磺脲类、格列奈类）为基础的联合治疗。联合治疗应首先考虑安全性，其次考虑效价比。因此，优先考虑低血糖风险较小，具有潜在肾脏获益的药物。中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.格列喹酮联合二甲双胍显著降低中国2型糖尿病患者HbA1c，不增加体重和严重低血糖风险一项多中心、随机、开放、平行分组对照研究：N=140例，平均年龄56岁，随机分为二甲双胍(1500mg/d)+格列喹酮(初始剂量为30mg,2次/d)组70例和二甲双胍(1500mg/d)+阿卡波糖(初始剂量为50mg,2次/d)组70例，维持治疗14周结果显示：二甲双胍联合格列喹酮显著提高患者血糖达标率的同时，不增加体重，且两组严重低血糖发生率无显著差异格列喹酮组阿卡波糖组P=0.0001与基线相比，HbA1c的改变格列喹酮组阿卡波糖组P=0.02HbA1c达标率（＜7.0%）杨兆军等.中华糖尿病杂志.2009,3:170-3SGLT-2抑制剂+二甲双胍在降糖、减重、降压、调节血脂方面相比其他口服降糖药物更具优势一项荟萃分析,最终纳入符合标准的RCT6篇，治疗52周和104周后两组差异显著。降糖减重降压调节血脂LiJetal.Medicine(Baltimore).2017Jul;96(27):e7201.某些降糖药有额外肾脏保护作用与血糖的控制无关。目前证据显示可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用的药物：1、SGLT-2抑制剂2、部分DPP-4抑制剂3、格列喹酮中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.口服降糖药物的额外肾脏保护作用达格列净降低2型糖尿病合并3b-4期CKD

患者蛋白尿水平独立于降糖作用达格列净治疗2型糖尿病合并3b-4期CKD患者显著降低UACR达格列净治疗2型糖尿病合并3b-4期CKD患者未能改善血糖对11项三期随机对照临床研究数据进行汇总分析，评估达格列净（n=151）或安慰剂（n=69）治疗2型糖尿病合并3b-4期CKD患者对血糖和肾功能指标的影响DekkersCCJetal.NephrolDialTransplant.2018Jul1;33(7):1280.DECLARE–TIMI58研究：达格列净显著

减少糖尿病患者肾衰发生或肾源性死亡风险DECLARE–TIMI58研究是迄今为止规模最大的SGLT2抑制剂心血管预后研究，纳入来自33个国家（包括中国）具有心血管事件风险（包括多种心血管危险因素或已确诊的心血管疾病）的17160例2型糖尿病患者。结果显示，达格列净较安慰剂显著减少肾脏事件风险，包括ESRD和肾源性死亡WiviottSDetal.NEnglJMed.2019Jan24;380(4):347-357.CREDENCE：全球首个降糖药肾脏硬终点研究显示卡格列净显著改善T2DM肾脏预后CREDENCE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入4400多例接受RAS抑制剂治疗的合并肾脏疾病（30≤eGFR＜90ml/min/1.73m2，300＜UACR≤5000mg/g）的成年2型糖尿病患者，预计持续时间5.5年。研究主要终点为：终末期肾脏疾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡。结果显示，卡格列净组患者的终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡相比对照组风险显著降低30%。中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2019,35（6）:447-454.SAVOR-TIMI53研究：沙格列汀具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏eGFR保护的证据SAVOR-TIMI53研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心临床研究，纳入16492例伴有高危心血管风险的T2DM患者。随机分配至沙格列汀或安慰剂组，中位随访时间为2.1年，检测基线、1年、2年和终点时的尿蛋白与肌酐比值（ACR）。研究显示：在不同ACR基线水平时，沙格列汀均表现出显著降低蛋白尿水平。基线时ACR水平＜30(mg/g)基线时ACR水平30-300(mg/g)基线时ACR水平＞300(mg/g)治疗终点时ACR水平(mg/g)治疗终点时ACR水平(mg/g)治疗终点时ACR水平(mg/g)P=0.021P＜0.001P=0.049大量白蛋白尿微量白蛋白尿正常白蛋白尿MosenzonOetal.DiabetesCare2017;40(1):69-76.基础研究表明：格列喹酮可有效降低糖尿病肾病GK大鼠的尿蛋白水平，改善肾脏功能对比DN组*P<0.05，**P<0.01

尿蛋白（mg/day）尿白蛋白（μg）周周格列喹酮对糖尿病GK大鼠尿白蛋白排泄率的影响通过在糖尿病肾病Goto-Kakizaki（GK）大鼠腹腔中植入含格列喹酮的微量渗透泵，对格列喹酮在糖尿病肾病治疗中的疗效进行了研究糖尿病肾病组的24小时尿蛋白和尿白蛋白水平明显升高。治疗开始2周后，格列喹酮组的24小时尿蛋白和白蛋白水平明显降低，模型的肾脏功能改善程度优于胰岛素组。KeJTetal.JEndocrinol.2014Jan8;220(2):129-41.临床研究发现，格列喹酮起效迅速，持续降低UACR用药4周后，与治疗前相比，格列喹酮有效降低UACR水平；用药12周后，格列喹酮仍能维持显著降低UACR趋势。UACR（mg/mmol）将60例DKD患者随机分为格列喹酮组和胰岛素组治疗24周，比较两组治疗前后尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血糖控制及胰岛功能指标的变化和差异。鲁怡然等.中国糖尿病杂志.2017;10:869-73.格列喹酮长期有效降低UACR，24周有效下降率达96.7%用药24周后，格列喹酮组UACR有效下降率（下降≥25%）达96.7%，显著高于胰岛素组70%UACR有效下降率（%）比较格列喹酮组胰岛素组将60例DKD患者随机分为格列喹酮组和胰岛素组治疗24周，比较两组治疗前后尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血糖控制及胰岛功能指标的变化和差异。鲁怡然等.中国糖尿病杂志.2017;10:869-73.基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径生活方式干预伴有肾损伤或CKD的糖尿病患者eGFR

45-59ml/（min·1.73m2）eGFR30-44ml/（min·1.73m2）多数首选二甲双胍，如不耐受或禁忌考虑AGI或SU——建议提早选用能够提供肾脏保护的口服降糖药；如HbA1c≥8.5%考虑起始联合治疗HbA1c未达标，考虑联合不同机制的口服降糖药物治疗主要考虑经济性和易获得性：SU、TZDs、格列奈类、AGI；主要考虑肾脏获益：SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂（利格列汀、沙格列汀）、格列喹酮；主要考虑心血管获益：SGLT-2抑制剂*危险因素定义为出现以下任意一条：①低血糖风险；②依从性不佳；③预期寿命较短；④合并心血管疾病；⑤已存在微血管并发症**出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾脏专科：（1）糖尿病肾病进展至4-5期，考虑肾脏替代治疗（2）出现CKD相关的代谢紊乱，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压等（3）临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅