危重患者气道管理

危重患者气道管理2015/7/231目录气道管理的重要性人工气道的概念人工气道的选择困难气道的建立人工气道气囊的管理

气道内分泌物的吸引可视插管技术、喉罩置入视频2015/7/232呼吸和大脑谁重要？保证气道通畅是抢救和复苏的最重要环节和最基本前提！危重患者因治疗需要，往往早期即建立人工气道，因此人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分。气道的管理，包括如何开放气道、人工气道的选择、气道的护理、并发症的防治等，是保证气道通畅和救治成功的先决条件。2015/7/233人工气道人工气道是将导管、喉罩、口咽通气道经鼻/口插入咽腔、气管内或气管切开造瘘口所建立的气体通道。均应建立人工气道：❶上呼吸道梗阻❷气道自洁能力受损导致分泌物潴留阻塞气到❸需要机械通气者。2015/7/234人工气道的认识过程1543年Vesalius报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者，首次提出了人工气道的概念；1667年Hooke进行的动物狗实验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命，人工气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危重症患者的复苏治疗。2015/7/235人工气道的认识过程1880年Macewen认识到经过声门进行气管插管替代气管切开术，可以减少对患者的损伤；而导丝的使用使气管插管难度降低。喉镜、插管钳以及纤维支气管镜(BF)等辅助设备的发明，使直视插管成为现实。1909年由Jackson首先对气管切开技术进行了相应的改良，标志现代气管切开术的开始。1944年Rowbotham研制了带气囊气管插管，减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利进行，2O世纪8O年代末期高容低压(HVLP)气囊的研制成功取代了低容高压气囊，使得长期带管成为可能。2015/7/236人工气道设备2015/7/237人工气道的选择（上）人工气道以声门为界，分为上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，人工气道的选择根据患者病情、治疗的需要以及操作者的熟练程度而定。上呼吸道人工气道：口咽通气道和鼻咽通气道、面罩、鼻罩、喉罩(LMA)等，其属于人体气道延长的无创人工气道，成为人体气道与外界气源连接的气体通道。2015/7/238人工气道的选择（下）下呼吸道人工气道：指气管插管和气管切开。气管插管以经口气管插管和经鼻气管插管为常见，其经过路径不同，各有裨益。ICU中应该根据患者的意识状态、呼吸道分泌物的性状、病情严重程度以及是否有紧急情况等综合判断分析，选择最佳插管方式，以减少患者的痛苦和并发症。经口气管插管以直视、快捷、易操作、排痰容易、并发症少为优势，是ICU抢救中最为可靠和有效的急救措施，但易于发生脱管；而经鼻气管插管对于清醒患者依从性更好，便于口腔护理，尤其对需要长期带管的患者更为适合。食管一气管联合导管在呼吸停止及重症呼吸衰竭患者急诊救治中因插管成功率高，操作方便、迅速、有效，值得临床推广。2015/7/239人工气道实施的时机以抢救为目的：迅速而无创，比如面罩、喉罩以治疗为目的：可能会出现渐进性通气功能障碍，为治疗原发疾病提供保障。比如尽早切开、无创机械通气。2015/7/2310人工气道实施的方法面罩加压供氧气管插管喉罩置入气管切开2015/7/2311面罩加压给氧使用简易呼吸器面罩加压给氧，辅助病人通气，使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。

（注意方法）2015/7/2312插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。快诱导插管：麻醉病人2015/7/2313气管插管操作步骤病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。2015/7/23142015/7/23152015/7/23162015/7/23172015/7/2318可视喉镜确认导管位置的方法直视下导管进入声门，出现呛咳。给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化可见呼吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末分压（ETCO2）。2015/7/2319气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：10cm+年龄。2015/7/2320喉罩2015/7/2321第一代经典型喉罩2015/7/2322经典喉罩基本原理

LMA喉罩通气道是被插入咽喉部，充气后其能够在喉部周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。2015/7/2323

全新一代喉罩气道导管2015/7/2324

喉罩插入插入前确保患者适当的被麻醉。和普通插入法一样，将患者头部放置到吸气位置（头部后仰，曲颈）（图3）。帮肋患者张嘴，操作人员可以打开患者的下颌（图4）。

图3图42015/7/2325喉罩气道导管还是冷硬的阶段，从正确的角度将尖部推入喉部，使尖部对着食道环咽肌（图7）。当它通过牙齿滑入咽喉深处，将管罩向下压直到根部卡入鼻咽和软腭之间部位。这时管罩的臂部的中心轴和液体收集腔的中心轴成垂直状态（图8）。

图7图82015/7/2326人工气道对患者

有哪些不良影响破坏呼吸道的的正常防御机制抑制正常咳嗽反射影响患者的语言交流患者的自尊受到影响2015/7/2327

破坏呼吸道的的正常防御机制

正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等），防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。人工气道的建立，跨过了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支气管树易受细菌感染，易患肺部感染。2015/7/2328抑制正常咳嗽反射气管插管导管经过声门，使声带不能有效关闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。2015/7/2329影响患者的语言交流带有气管插管导管或气管切开套管的患者均不能发声，影响语言交流，常使患者感到孤独和恐惧。在ICU的特殊环境下尤为如此，应引起医生的注意。可采用写字板等方式让患者进行有效交流。2015/7/2330患者的自尊受到影响对于神志清醒的患者，人工气道的建立常使患者自尊心受到伤害。经过“管子”呼吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不能说话等均使患者感到难堪。帮助患者建立自信是很必要的。2015/7/2331人工气道应用中存在的问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染2015/7/2332气囊应该充气多少气管壁内的动脉压为30—35cmH2O

静脉压为18—20cmH2O

淋巴管压为5—8cmH2O可推测当气囊压

超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。2015/7/2333气囊是否需要定期放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点2015/7/2334气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。2015/7/2335如何清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物2015/7/2336气道负压吸引的操作步骤注意无菌操作，包括拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌的吸痰管，应用无菌的冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸气道。吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备。接受机械通气的患者，可通过吸入纯氧3~5min达到预充氧的目的。充分的预充氧可避免发生低氧血症。吸痰管插到气管插管导管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将管子略退1~2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少黏膜损伤，且抽吸更为有效。吸痰管在气道内的时间不应>10~15s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应>20s。2015/7/2337非定时性吸痰技术病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲。2015/7/2338吸痰管的选择吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。2015/7/23392015/7/23402015/7/2341

ASA对气道管理策略做了修改气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。

2015/7/2342喉头显露分级Ⅰ级：可显露会厌和声门Ⅱ级：可显露会厌和部分声门Ⅲ级：仅能看见会厌Ⅳ级：看不到会厌

Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难

Ⅲ级：可能存在插管困难

Ⅳ级：非常困难2015/7/2343不能插管发展成不能通气该怎么处理？置入一代喉罩；食道气道联合插管；有创气道处理：环甲膜穿刺插管或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）2015/7/2344小结

建立人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、治疗呼吸衰竭的重要手段。但人工气道毕竟是非生理性的，它破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气道应用过程中会存在各种并发症。所以加强人工气道的管理是危重症患者治疗中不可或缺的重要措施。2015/7/23452015/7/2346可视喉镜插管视频喉罩植入视频2015/7/23472015/7/2348谢谢大家聆听！人工气道的认识过程1543年Vesalius报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者，首次提出了人工气道的概念；1667年Hooke进行的动物狗实验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命