《“三高”共管规范诊疗中国专家共识》解读修订版

“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023）解读REPLY2023年10月14日单位：主讲人：目录DirectoryNO.1“三高”患病率及危害NO.2“三高”共管获益的临床证据NO.3“三高”共管的路径和风险评估NO.4“三高”的干预策略NO.5“三高”的分层管理策略高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常[以血清胆固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高为主要表现]常统称为“三高”。“三高”定义“三高”是心血管疾病（CVD）发生最主要的危险因素，也是可控、可逆转的代谢性危险因素。目前我国已经有数亿人患有高血压、糖尿病和血脂异常，且多数患者处于“三高”并存状态，导致发生严重

心血管事件的风险成倍增高。“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)

《健康中国行动（2019~2030年》首次从国家层面提出推进“三高”共管，推进高血压、糖尿病、血脂异常的规范化管理，有望大大提升CVD的整体防控效率。明确提出要推进“三高

”共管，做好血压、血糖、血脂的规范化管理［3］，具体计划是到

2030

年高血压和糖尿病的规范管理率均提升至≥70%，治疗率和控制率持续提高，35岁及以上居民年度血脂检测率≥35%

。健康中国行动厚德

博爱

敬业

尚廉“三高”患病率及危害Part01logo高血压和糖尿病是常见的心血管危险因素患病人群基数庞大糖尿病：

患病率持续上升，估计目前我国

大陆成人糖尿病患病人数达高血压：

患病率持续上升，估计我国

≥18岁成人高血压患病人数为啊

常见的心血管危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾脏病等“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)研究在全国31个省、自治区、直辖市，共抽取≥18岁及以上人群超过45万人进行的调查，调查高血压的最新流行特点。研究显示:2015我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%

高血压和糖尿病互为危险因素，均使对方的患病风险增加1.5~2.0倍1我国高血压和糖尿病并存比例高CONSIDER研究2：

CCMR-3B研究3：59.8%的2型糖尿病患者合并高血压高血压和糖尿病互为危险因素，且通常共存1.TatsumiY,etal.Hypertens

Res.2017Sep;40(9):795-806.2.刘军,等.中华心血管病杂志.2013;41(12):1050-10543.Ji

LN,etal.AmJ

Med.2013

Oct;126(10):925.e11-22.23.4%

59.8%

23.4%的高血压患者合并糖尿病CONSIDER研究：纳入全国46家医院的5206例门诊高血压患者进行高血压患者合并多重心血管病危险因素的现状调查CCMR-3B研究：横断面、多中心观察研究，纳入25,817例糖尿病患者，主要调查2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制水平，及医院类型、医师技能、治疗模式和患者情况对临床预后的影响血脂异常患病率在10余年间大幅上升

2002年CHNS9、2010年中国慢性肾病工作组调查网和《中国居民营养与慢性病状况调查(2015年)》中显示，中国18岁人群血脂异常的患病率分别为18.6%、34.0%和40.4%。“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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2018年全国调查结果显示，我国≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%，相当于10个人中有近4个人患有血脂异常。《中国居民营养与慢性病状况报告2020》中的数据显示，我国血脂异常人口有2亿人，高血脂人群约1亿人。

65.8%的血脂异常患者合并有高血压［8］，67.

1%

的糖尿病患者合并有血脂异常。血脂异常患病率中国

2型糖尿病患者血糖、血压和血脂研究显示，29.8%的门诊糖尿病患者同时合并有高血压和血脂异常，然而仅有

5.6%

的患者经治疗实现了“三高

”达标［11］。“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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当“三高”并存时，相互影响、相互加重，产生协同作用，加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、刺激炎症反应以及靶器官损害等，导致发生心血管事件和死亡的风险成倍增加。

中国糖尿病患者血糖、血压、血脂研究揭示“三高”人群CVD患病风险、死亡率成倍增加。“三高”并存者，心血管事件发生率激增至27.6%，升高6倍之多。“三高”并存的危害“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)KatharinaLechner，etal.EurJPrevCardiol.2020Mar;27(4):394-406JosephA.Vita,etal.Circulation.olume106,Issue2,9July2002;Pages164-166*危险因素包括：高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖，吸烟等动脉粥样硬化危险因素及发生发展过程传统因素和新风险因素的累积导致内皮功能障碍和心血管疾病风险增加。内在因素和环境因素(例如遗传多态性、饮食因素、运动等)会影响内皮抵抗风险因子的能力冠状动脉事件和卒中感染/炎症高血压吸烟糖尿病血脂异常衰老高半胱氨酸绝经缺乏体力活动内皮功能障碍减少一氧化氮血管收缩/血小板粘附/激活平滑肌细胞增殖单核细胞粘附t-PA降低：PA-1动脉粥样硬化病变的形成和进展血栓激活/破裂由于血栓形成和血管痉挛导致血流量减少粘附分子表达单核细胞粘附泡沫细胞形成斑块炎症纤维蛋白溶解受损我国高血压患者2.45亿，其中约1.45亿为2/3级高血压59%据《中国心血管健康与疾病报告2020》推算，高血压患者约2.45亿。2020中国CHC高血压管理现状调查显示，高血压患者中，2级及以上的比例占59%。中国心血管杂志,2021,26(3)209-218张宇清等.中华全科医师杂志.2020;19(9):799-804约50%的心血管发病归因于高血压2约20%的心血管疾病死亡归因于高血压2收缩压每增加10mmHg，ASCVD风险增加53%31.JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.；2.HeJetal.Lancet,2009,374(9703):1765‑1772.3.WheltonSP,etal.JAMACardiol.2020;5(9):1011-1018.4.中国心血管病预防指南(2017).中华心血管杂志.2018;46(1):10-25.2/3级高血压患者心血管风险高

且亚洲人群血压升高对心血管风险的增加更明显ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.心脑血管病治.2019,19(1)1-44血压每升高20/10mmHg，心血管死亡风险加倍收缩压每升高10mmHg亚洲人群心脑血管风险增加更明显疾病发生风险增加概率(%)心血管死亡风险2018中国高血压指南糖尿病和心血管疾病共病率极高1.HuDY,etal.EurHeartJ.2006(27);2573-2579.2.HongTianpei,etal.CAPTURE.GW-ICC2020Poster:GW31–e1199.

ChinaHeartSurvey研究纳入3513例冠心病患者，调查了其中糖尿病患者患病率。纳入时包含1153例已确诊和97例新确诊糖尿病的患者。其余患者经过OGTT筛查后，新筛查出609例糖尿病患者。结果发现：冠心病患者中，52.9%的患者合并T2DM。I-IGT，单纯性糖耐量受损；IFG，空腹血糖受损；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病Capture研究中国亚组数据显示中国2型糖尿病患者的心血管疾病患病率为33.9%，其中，ASCVD更高占94.9%，提示中国T2DM患者ASCVD负担更严重。中国数据2CVD33.9%ASCVD94.9%CVD：n=273ASCVD：n=259收集的病例记录表n=3687入选患者组n=3513未确诊冠心病n=26既往未诊断出患有糖尿病，也未进行OGTTn=148急性期住院n=1234(35.1%)非急性期住院n=2279(64.9%)既往已知糖尿病n=420(34.0%)既往已知糖尿病n=733(32.2%)新诊断糖尿病(FPG)n=41(3.3%)新诊断糖尿病(FPG)n=56(2.5%)OGTT数据可用n=215（17.4%）OGTT数据可用n=394（17.3%）糖尿病是心血管疾病的独立危险因素EmergingRiskFactorsCollaboration.Lancet.2010;375:2215-22.一项包含102项前瞻研究的meta分析显示：糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者CVD的发病和死亡风险均显著增加。冠心病265052.00(1.83-2.19)64(54–71)冠心病死亡115562.31(2.05–2.60)41(24–54)非致死性心梗147411.82(1.64–2.03)37(19–51)卒中亚型缺血性卒中37992.27(1.95–2.65)1(0–20)出血性卒中11831.56(1.19–2.05)0(0–26)未分类的卒中49731.84(1.59–2.13)33(12–48)其他血管死亡38261.73(1.51–1.98)0(0–26)事件数HR(95%CI)I2(95%CI)124高血压一旦合并糖尿病，即为心血管风险高危/很高危人群《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,019(001):1-44.RF=危险因素；TOD=靶器官损害；CKD=慢性肾病SBP(mmHg)DBP(mmHg)130~13985~89140~15990~99160~179100~109≥180≥110无低危中危高危1~2个其他RF低危中危中/高危很高危≥3个其他RF，TOD，CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，CKD≥4期，有并发症的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危高血压合并糖尿病患者心血管死亡风险

是普通人群的7倍，全因死亡风险是普通人群的3.5倍Shao-YuanChuang,JChinMedAssoc.2010May;73(5):234-40.一项研究纳入11,058例年龄≥30岁的中国受试者，中位随访15年，旨在探讨单纯高血压、单纯糖尿病以及糖尿病+高血压患者的CV死亡及全因死亡的风险普通人群单纯高血压单纯糖尿病糖尿病+高血压1.0(参照)未校正危险比心血管(CV)死亡及全因死亡风险与仅单个疾病比较，

高血压合并糖尿病显著增加大血管并发症发生率杨育生.糖尿病和高血压对大血管并发症的影响[J].中外医疗,2010,29(014):107-108.纳入2008年3月至2009年10月门诊及住院患者97例，其中糖尿病31例，高血压31例，糖尿病合并高血压35例，测定患者血压、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2h血糖，检测大血管并发症的发生率*P<0.05vs.高血压组#P<0.05vs.糖尿病组大血管并发症发生率(%)高血压+糖尿病组动脉粥样硬化性心血管疾病的风险因素-血脂异常血脂异常包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低等等低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每增加1mmol/L，冠心病风险增加61%21JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.2.SoneH,etal.JClinEndocrinolMetab.2011Nov;96(11):3448-56.增加1mmol/L约42%的2型糖尿病患者伴有血脂异常1冠心病风险61%

国内一项前瞻性队列研究观察

3022名成年居民，基线时

5项危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、超重/肥胖、吸烟）的检

出

率分别

为

52.40%、8.

14%、30.91%

、

52.93%和

25.90%［18］。平均随访

6.9年后，134名成年人发生主要心血管事件；有1项、3项和

5项危险因素者发生主要心血管事件的风险分别是无危险因素者的

2.84

倍、3.71

倍和16.10

倍。

美国一项研究纳入当地全部35岁以上无心血管疾病的高血压患者57573例，6年随访期间有5196例患者发生心血管事件［17］。Cox比例风险回归模型分析显示，与单纯高血压患者相比，合并血脂异常、糖尿病和“三高”共存的患者发生心血管事件的危险比分别为1.21[95%置信区间（confidenceinterval，CI）为1.10~1.32]、2.07（95%CI为1.86~2.30）和2.20（95%CI为1.89~2.55）“三高”并存的危害“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)“三高”共管获益的临床证据Part02logo改善风险因素，降低心血管疾病发生和死亡风险1.Eeg-OlofssonK,etal“HbA1creductionandriskofcardiovasculardiseasesintype2diabetes:AnobservationalstudyfromtheSwedishNDR”ADA2012;Abstract415-P.2.BundyJD,etal.JAMACardiol.2017Jul1;2(7):775-781.3.SharrettAR,etal.Circulation.2001;104:1108–1113.4.WingRR,etal.DiabetesCare.2011Jul;34(7):1481-6.5.DuncanMS,etal.JAMA.2019Aug20;322(7):642-650.收缩压每降低10mmHg，心血管疾病风险降低29%

2HbA1c降低约1%，心血管死亡风险降低45%

1体重减轻5%-<10%，可降低HbA1c0.5%，降低收缩压5mmHg,改善血脂，显著改善CVD危险因素4低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每降低1mmol/L，冠心病风险降低40%

3重度吸烟者戒烟可在5年内降低心血管疾病风险39%5HbA1c：糖化血红蛋白香港地区一项回顾性队列研究纳入144271

例无心血管病史的糖尿病患者，评价糖化血红蛋白（glycated

hemoglobin，HbA1c）、血压和LDL‑C

控制达标［分别为<7.0%、<130/

80

mmHg（

1

mmHg=0.

133kPa）和<2.6mmol/L］对心血管事件发生率的影响［19］。结果显示，HbA1c达标、血压达标、LDL‑C

达标及

3项均达标的患者，心血管事件发生率分别较

3项指标均不达标者降低13%、18%、42%和

55%

（P

均<0.05）。临床证据

美国一项研究纳入2018例无心血管病史的糖尿病患者，平均随访10.8年，目的是评估血压、HbA1c和LDL‑C控制达标能否降低心血管事件［20］。结果发现，心血管事件风险的降低幅度与控制达标的危险因素个数相关：有1、2和3项指标达标的患者，发生心血管事件的风险分别较3项指标均不达标者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)

真实世界研究显示，与仅管理1项或

2项危险因素相比，“三高

”共管能更好地预防心血管事件

。

丹麦Steno

糖尿病中心2型糖尿病随机研究（Steno‑2）纳入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，随机分入常规治疗组和多种危险因素强化干预组，强化干预措施包括生活方式干预和使用降压、降脂及降糖药物进行“三高

”共管［22］。平均随访

7.8年后，强化干预组的心血管主要终点事件发生率较常规组降低

53%（27%~76%，P=0.008）。

随机试验阶段结束后，Steno‑2

的研究者对患者继续进行随访

。

总共随访

21.2年后［23］，与常规组相比，强化

干

预

组主

要

终点

事

件

发生

率降

低45%（23%~

61%，P<0.001），全因死亡率降低

45%（

17%~64%，

P=0.005）。

美国的年龄标化冠心病死亡率自20世纪60年代中期开始呈现下降拐点，1980—2000年下降40%以上，其中治疗进展的贡献约占47%，危险因素控制的贡献约占44%［24］。英国、芬兰、荷兰和新西兰等国家的同类归因分析研究也一致显示，危险因素控制对冠心病死亡率下降的贡献率约为50%［24］“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)临床证据“三高”共管的路径和风险评估Part03logo

实现“三高”共管的首要步骤，是通过测量血压、血糖和血脂指标检测高血压、糖尿病和血脂异常的患者，并确定是否为“三高”并存。然后，对患者进行总体心血管风险的评估和分层，在此基础上确立适合患者的血压、血糖和（或）血脂控制目标值，确定启动药物治疗的时机，优化治疗方案和进行综合管理（左图）管理路径筛查“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)

注：a，在未使用降压药物的情况下；b，主要适用于低危的一级预防人群诊断标准注意：以上血脂异常的诊断标准，主要适用于ASCVD低危人群。降脂治疗时应把降低LDL-C水平作为首要干预靶点，并根据患者的ASCVD危险分层确定目标值。高血压诊室血压≥140/90mmHga

(非同日3次测量

，或家庭血压平均值≥135/85mmHg(每日早、晚测量，连续测量5~7d

2型糖尿病典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

，或空腹血糖≥7.0mmol/L

，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

，或HbA1c≥

6.5%，无糖尿病典型症状者

，须改日复查确认血脂异常符合以下至少1条b

:(1TC≥5.2mmol/L(200mg/dl

）；(2

LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl

）；(3HDL-C<1.0mmol/L

(40mg/dl

）；(4非HDL-C≥4.1mmol/L(160mg/dl）

；(5

TG≥1.7mmol/L

(150mg/dl

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e1000144(2023‑07‑24)心血管疾病总体风险的评估及分层“三高”的干预策略Part04logo“三高”共管的控制目标值血压一般高血压患者140/90mmHg

,

能耐受可进一步降至130/80mmHg合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的CKD患者130/80mmHg80岁高龄老年人150/90mmHg血糖空腹血糖

mmol/L

4.4~7.0非空腹血糖

mmol/L

<10.0HbA1c（%）<7.0血脂ASCVD危险分层LDL-C

mmol/L非HDL-C

mmol/LTG

mmol/L低危<3.4<4.1<1.7中危/高危<2.6<3.4极高危<1.8*<2.6超高危<1.4*<2.2注：★，且较基线水平降低幅度＞50%。注：CKD，慢性肾脏病；HbA1c，糖化血红蛋白；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；LDL‑C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL‑C，高密度脂蛋白胆固醇；TG，甘油三酯；*

且较基线水平降低幅度>50%；1

mmHg=0.

133

kPa一､生活方式干预1.合理膳食，建议高血压患者采用美国的阻止高血压饮食（DASH）或中国心脏健康饮食；2.减少钠盐摄入，每日食盐不超过5g；3.增加身体运动，减少久坐等静态生活方式，每周至少150min中等强度的身体运动；4.控制体重，使体重指数＜24kg/m2，腹围男性＜90cm，女性＜85cm；5.不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟；6.不饮酒或限制饮酒；7.减轻精神压力，保持心理平衡；8.健康睡眠，养成每天7~8h的睡眠习惯。生活方式干预在任何时候对任何“三高”患者都是合理、有效的治疗，所有患者都应该采用。主要措施如下：“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)二、药物治疗——降压药降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险

。在改善生活方式的基础上，应根据患者的总体风险水平选择降压药物，实现血压达标；同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，降低总体心血管事件和全因死亡的风险［12］。根本目标一线用药CCBACEI利尿药ARBβ受体阻滞剂“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)0102优先选择一日一次的长效降压药物，以有效控制

24h

血压。管理血压的同时还应兼顾心率，对高血压

伴持续性心率增快的患者（静息心率>80次/min），

应考虑使用

β受体阻滞剂，首选

β1

受体阻滞剂如琥

珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔［35］。根据患者的血压水平和心血管风险水平选择初始单药或联合治疗

。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压

20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括药物自由联合或单片复方制剂（single‑pill

combination，SPC），从改善治疗依从性

和持续性的角度可考虑优先应用

SPC（图

5）“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)二、药物治疗——降压药厚德

博爱

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尚廉降压药

对确诊的

2型糖尿病患者，在饮食管理和运动治疗的同时，

应及时启动降糖药物治疗［13,

25,

36］。

选择安全、有效、能使血糖达标并维持达标的降糖药物“三高”共管规范化诊疗中国专家共

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e1000144(2023‑07‑24)二、药物治疗——降糖药二甲双胍是大多数

2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药

。超重和肥胖的患者可优先考虑能减轻体重的降糖药物

。ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和（或）CKD患者，治疗方案中应包括能降低心肾风险的

药

物，如SGLT2i

和（或）GLP‑1

RA糖尿病合并

CKD

的患者需强化综合管理，包括中等强度他汀或联合其他降脂药物治疗

。

降糖药物通常首选

SGLT2i和（或）GLP‑1

RA

。合并高血

压和蛋白尿的患者应使用一种

ACEI

或

ARB,

并将

剂量上调至能耐受的最大剂量

。估算肾小球滤过率（estimated

glomerular

filtration

rate，eGFR）≥25

ml·

min‑1

·（

1.73

m2

）‑1

、有蛋白尿且血钾正常的2型糖尿病患者，可考虑使用已证实对心肾有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮［37‑38］。经足量口服降糖药物联合治疗后

HbA1c不能达标

的

患者，可

开

始口服

药

和

注

射

降

糖

药

（GLP‑1RA或胰岛素）的联合治疗

。有高血糖症状

（如多尿或多饮）、持续分解代谢证据（如出现无明

显诱因的体重显著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，应考虑尽早启动胰岛素治疗。二、药物治疗——降糖药厚德

博爱

敬业

尚廉药物治疗确诊2型糖尿病后，提倡健康生活方式，取消一线二甲双胍的使用联合生活方式改变依据患者自身疾病特征，按照不同的“治疗目标”进行了分别推荐：治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群2022版增加对心血管高危人群的高血糖管理：建议与ASCVD一样，使用GLP-1RA或SGLT2i2022版将HF单独列出，建议使用SGLT2i2022版强调CKD的降糖治疗，基于最大剂量的ACEi/ARB，优先使用SGLT2i，直至透析治疗。但血糖控制不佳时，可考虑联用GLP-1RAa对有HF、CKD、确诊CVD或有多种CVD危险因素的患者，使用具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT2i，独立于二甲双胍的使用；†强烈推荐患有CVD的患者使用，建议具有CV高风险患者可使用。除此以外，更好的降低绝对风险和因此更少的药物数量使用在基线高风险患者中较明显，因此需纳入共同决策的过程中。详情见文章；#GLP-1RA：CVOT研究显示其在降低确诊CVD/患CVD高风险的2型糖尿病患者的MACE、CV死亡、全因死亡、心梗、卒中和肾脏终点事件中具有重要作用。§SGLT2i：心血管疾病/肾脏疾病的相关试验结果显示，其在降低确诊CVD/患CVD高风险的2型糖尿病患者的MACE、CV死亡、全因死亡、心梗、心衰和肾病风险中具有重要作用。^低剂量噻唑烷二酮具有相似的治疗效果但更好的耐受性；*未在中国获批的产品并未显示DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SDOH：影响健康的社会因素；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CVOT：心血管结局试验；CVD：心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病；eGFR：估计的肾小球滤过率；ACR：白蛋白/肌酐比；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；HbA1c：糖化血红蛋白；ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制剂；CGM：持续血糖监测；CV：心血管；MACE：主要心血管不良事件DaviesMJ,etal.Diabetologia.2022Sep24;1-42.健康生活方式；糖尿病自我管理的教育和支持（DSMES）；影响健康的社会因素（SDOH）目标：降低心肾高风险2型糖尿病患者的风险因素（包括全面心血管风险的管理）a目标：获得并保持降糖和减重目标ASCVD†在CVOT试验中有不同定义，但都包括确诊CVD（如，心梗、卒中、任何血管重建操作）。可能包含的情况有短暂性脑缺血发作、不稳定性心绞痛、截肢、有/无症状冠状动脉疾病高风险因素虽然定义不完全相同，但大部分定义中均包括：年龄≥55岁，合并2种及以上其他危险因素（包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常及蛋白尿）HF目前或既往出现过心衰症状的射血分数降低性心衰或射血分数保留性心衰CKDeGFR<60ml/min/1.73m2或蛋白尿（ACR≥3.0mg/mmol

（30mg/g））.以上指标随时间变动，因此，对CKD患者需要定期复测识别影响达标的因素：考虑DSMES以增强患者的达标信心考虑技术能力（如,诊断性CGM）以识别治疗缺口及安排恰当的治疗方案识别并解决影响达标的SDOH如需进一步降低心肾危险或血糖具有CVD获益的GLP-1RA#具有CVD获益的SGLT2i§

HbA1c未达标已使用GLP-1RA的患者，可加用具有CVD获益的SGLT2i；反之亦然使用噻唑烷二酮^优选方案具有重要证据可减缓CKD进展的SGLT2i§SGLT2i要求eGFR≥20ml/min/1.73m2，持续使用透析治疗或肾移植当HbA1c未达标，可在已使用SGLT2i基础上联合使用GLP-1RA，反之亦然HbA1c未达标制定个体化减重目标全面生活方式建议：药物营养治疗/饮食模式/体育运动严格循证依据基础上体重管理计划体系考虑药物减重考虑代谢手术选择降糖方案：建议使用超强效至强效、具有降糖减重双重疗效的药物超强效减重药*：司美格鲁肽强效减重药：度拉糖肽、利拉鲁肽中效减重药：GLP-1RA（除上述外），SGLT2i超强效降糖药*：司美格鲁肽，胰岛素联合口服用药，联合注射用药（GLP-1RA/胰岛素）强效降糖药：GLP-1RA（除上述以外），二甲双胍，SGLT2i，磺脲类，噻唑烷二酮具有心衰获益的SGLT2i§获得并维持减重目标减重药物疗效无减重效果：DPP-4i，二甲双胍通常强效治疗可获得更好的降糖效果降糖药疗效CKD（ACEi/ARB治疗基础上）HFSGLT2i不耐受或有禁忌证，选择证实具有CVD获益的GLP-1RA或和/或中效降糖药：DPP-4iASCVD/有高风险因素血糖管理：选择可达标的有效降糖减重方案：二甲双胍或联合用药，以期获得并保持良好的治疗效果充分考虑避免高风险患者低血糖风险“2型糖尿病管理药物推荐路径图”(2022ADA/EASD)中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期ChinJDiabetesMellitus,April2021,Vol.13,No.4)2型糖尿病患者高血糖治疗简易路径（CDS2020年）“三高”共管规范化诊疗中国专家共

识（2023

版）专家组

.“三高”共管规范化诊疗中

国专家共识（2023

版）［J/OL］.

中华心血管病杂

志（网络版），2023，6:

e1000144(2023‑07‑24)二、药物治疗——降脂药血脂异常尤其是

LDL‑C升高是导致

ASCVD

发生、发展的关键因素

。LDL‑C是降脂治疗的首要干预靶点，非

HDL‑C可作为次要干预靶点

。LDL‑C

降得越低，维持

LDL‑C

低

水平的时间越长，ASCVD

风险下降越显著

。降胆固醇他汀类、胆固醇吸收抑制剂

、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin

9型（proprotein

convertase

subtilisin/kexin

type9,

PCSK9）抑制剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗

布考、血脂康、脂必泰等）降

TG

贝特类、烟酸类和高纯度

omega‑3脂肪酸

他汀类药物在

ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血

管事件

。

因此，为了降脂达标，应首选他汀类药物对于严重高

TG血症患者（TG≥5.7mmol/L），

为降低急性胰腺炎风险，应首先考虑使用主要降低TG

的药物降脂药分类厚德

博爱

敬业

尚廉降脂多管齐下

中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华糖尿病杂志.2021;13(4):315‑409坚持治疗合理用药控制血压管理血糖、血脂戒烟限酒控制体重健康饮食科学运动定期复诊并发症筛查放松心情积极面对《老年冠心病慢病管理指南》（2023）；《动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识》（2022）；《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》（2022）；《稳定性冠心病基层诊疗指南2022》；《稳定性冠心病基层合理用药指南2021》等冠心病《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南2023》；<中国慢性肾脏病患者高血压管理指南2023>；《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南2022年版》；CKD《慢性心力衰竭基层合理用药指南2021》；《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》；《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识2021》心力衰竭其他合并疾病诊治，如痛风、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等其他综合治疗“三高”共管的分层管理策略Part05logo分层管理

“

三高

”共管需要统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制。“三高

”共管上下级联动体系的构建需要以下机构和部门的参与

。

因不同区域的医疗机构分布情况不同，可根据实际情况调整各机构的等级归属、分工和职责［40］。通过互联网、数字化和信息化等手段促进各级医疗机构之间的密切协作，共同做好“

三高

”患者的全程管理（图8）。此外，药师也可参与“三高

”管理，充分发挥其提供高质量药学服务的优势。“三高”共管规范化诊疗中国专家共

识（2023

版）专家组

.“三高”共管规范化诊疗中

国专家共识（2023

版）［J/OL］.

中华心血管病杂

志（网络版），2023，6:

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