第一组-督导报告

新员工培训班第一组

2017年9月28日昌平区结核病防治情况督导报告内容一、督导概况二、督导所见三、主要问题及建议四、督导人员督导概况2017年9月27日，督导组分别对昌平区结核病防治所、昌平区城区社区卫生服务中心，共两家单位进行了现场督导。通过座谈、资料核查及与工作人员访谈等方式对政策开发、结核病防治服务体系建设和结核病患者诊疗及管理等方面进行了督导，并就督导过程中发现的问题进行了反馈和讨论，提出了相关工作建议。昌平区结防所督导所见政策开发通过和昌平区结防所相关工作人员进行访谈，了解到昌平区执行免费政策，对X胸片、痰涂片及培养、结核抗体检测等诊疗项目，未按医保、农合对结核病诊治费用报销，但患者转至北京市胸科医院、老年医院等其他医院可以享受北京市报销政策。对菌阳患者每次随访查痰给予30元交通补贴，可疑耐多药患者筛查给予100元补贴，对耐多药患者规范服药管理的患者给予200元/月补贴。昌平区结防所督导所见患者发现肺结核可疑症状者的登记和检查通过核查初诊患者登记，抽查2017年1-9月，共抽查974人，其中咳嗽、咳痰≥2周的肺结核可疑症状者有193人，咳嗽、咳痰<2周、咯血或血痰的肺结核可疑症状者有47人；拍摄胸片473人，自带胸片502人，胸片拍摄率为48.6%；痰涂片检查共检查952人，其中查3个痰为944人（99.2%），查2个痰为5人（0.5%），查1个痰为3人（0.3%）。督导所见患者发现肺结核可疑症状者的登记和检查情况抽查人数肺结核可疑症状者数胸片检查痰涂片检查拍摄胸片人数自带胸片人数查痰人数查3个痰人数查2个痰人数查1个痰人数97524047350295294453肺结核可疑症状者检查情况昌平区结防所督导所见患者发现从专报系统中统计2017年上半年确诊肺结核患者数及患者发现情况，发现肺结核患者涂阳患者54例（19.3%），涂阴患者182例（65%），仅培阳患者34例（12.1%）。确诊患者数肺结核患者发现新涂阳患者发现数复治涂阳患者数涂阴患者数仅培阳患者数28050418234昌平区结防所督导所见诊断治疗临床诊疗流程和制度：昌平区结防所建立肺结核院内专家组制度，并建立菌阴肺结核专家诊断小组，每周三、周五与北京市级专家进行专家讨论。使用国家规划免费一线药品昌平区结防所督导所见诊断治疗患者治疗方案核查：通过昌平区2017年上半年抽取7例初治肺结核患者门诊病历进行查看。7例患者均为在治患者，其中6例为FDC/散药的标准治疗方案，1例使用利福喷丁，该例患者为55岁糖尿病患者，是309医院转至昌平区结防所，因此区结防所沿用309医院方案。7例患者中无二线药物使用。其中1例患者治疗3个月后外出工作，领取两个月药品，后期随访需要依靠社区追踪报疗末查痰结果。初诊患者治疗满6个月后，医生建议患者继续服药9-12个月，7例患者中，已有4例治疗一年或以上；6个月后的药品及检查费用需要患者自付。患者门诊病历中取药及治疗管理记录未填写，仅在随访记录中描述。昌平区结防所督导所见重点人群耐多药：通过询问昌平区结防所耐多药管理负责人员，了解昌平区耐多要筛查、诊断流程。昌平区结防所将2或3月末痰涂片或痰培养阳性、复治失败、复治涂阳、复治涂阴培阳患者、耐多药肺结核患者接触密切的涂阳肺结核患者作为耐多药肺结核可疑者，对这部分人群进行痰培养，培养阳性者送痰标本至北京市所进一步做一、二线抗结核药物药敏，市所通过邮件等方式反馈药敏结果。对于检测结果为利福平耐药患者由市所专家组讨论确定诊断及治疗方案，由患者自行选择治疗地点（胸科医院或区所）。昌平区结防所督导所见重点人群（耐多药）从专报导出2016年-2017年6月的耐多药传统药敏筛查情况。耐多药肺结核高危人群筛查率为53.3%。耐多药肺结核传统药敏筛查情况治疗分类应筛查患者数痰菌培养人数培养结果药敏试验人数药敏试验结果阳性阴性污染NTM敏感单耐R耐多药广泛耐药其他新涂阳157000000000002、3月末阳性1092702020000复治失败100000000000复治涂阳14107306030102涂阴65310100080110总计835291910080130212昌平区结防所督导所见重点人群（耐多药）确诊耐多药肺结核患者纳入治疗情况登记分类确诊患者数纳入治疗患者数未纳入原因初始管理方式拒治不能组成有效方案严重合并症死亡无法联系其他（请注明）住院门诊新患者0000000000复治患者21000001（胸科治疗）01合计2100000101昌平区结防所于2016年10月经市所审核后，对1例耐多药患者纳入治疗管理，治疗方案为6AmLfxCsZPto/18LfxCsZPto，实际患者因体感不适于第五月停止使用注射剂，患者治疗第1-4月序及8月序有查痰涂片、痰培养、胸片、血常规、肝功能、尿常规，6月序时患者因骨折住院未能及时采痰。昌平区结防所督导所见重点人群（耐多药）通过结核病专报导出，2016年-2017年上半年登记的现住址为昌平区的利福平耐药患者6例（区所登记2例），5例纳入治疗（区所治疗1例），纳入治疗率83.3%，其中3例（含区所的1例）已治疗满6个月，但6月序均无随访查痰记录。昌平区结防所督导所见重点人群学校结核病：通过与相关人员进行访谈，查看学校结核病防治工作记录。昌平区已建立学校结核病防控工作机制，每年对中专以上学校校医或教师培训2次，中小学现场培训1次；2017年到目前为止，新生入学PPD筛查已达3万人左右，没有聚集性疫情，去年3例聚集性疫情。精神病患者：昌平区结防所与昌平区精神病院合作，积极发现肺结核患者。实验室：昌平区结防所实验室为二级生物安全等级实验室（BSL-2），共有专职实验室人员9名，实验室布局合理，能常规开展工作包括痰涂片(荧光染色法)、固体和液体培养、传统药敏(9种药)、γ干扰素试验、GenXpert技术检测，其他技术（线性探针、熔解曲线、凝胶成像分析检测等技术）主要用于开展课题。能够定期开展质量控制，开展痰涂片室内质控和盲法复检，参加国家熟练度测试和分子生物学检测能力验证。昌平区结防所督导所见昌平区结防所督导所见通过现场查看2017年1月-6月昌平区结防所实验室工作开展情况及资料。痰涂片使用荧光染色法，痰涂片总数3961张，涂阳109张。痰培养分为固体培阳和液体培养。其中，固体培养1614例，阳性145例，涂阳培阴率为2.0%，污染率为4.5%。液体培养634例，阳性77例，污染率6.6%。传统药敏145例，耐多药11例，广泛耐药3例，均为人型结核分枝杆菌。非肺结核分枝杆菌5例。GenXpert73例，阳性25例，耐利福平3例。γ干扰素166例，阳性53例。昌平区结防所督导所见其他：健康促进：每年“324世界防治结核病日”宣传月期间，均组织开展结核病防治宣传活动，结合年度主题，通过现场宣传、专题培训、新媒体宣传和结核病患者慰问等多种形式，对结核病核心知识进行宣传。常规宣传活动与其他宣传日活动、学校疫情处置等相结合。抽查2016年健康教育工作材料，昌平区3.24活动形式多样，包括报纸报道，电视台专题，广播，新闻报道等。培训：每年常规开展对综合医疗机构培训1-2次，包括患者发现、转诊、报告和影像学诊断（胸科）；对社区培训3次，包括基本公共卫生培训；对社区卡介苗接种培训，以提高社区接种卡介苗技术。昌平区城区卫生服务中心督导所见通过对昌平区城区卫生服务中心相关资料的查看。2017年上半年，社区防控科医生共接受昌平区结防所5次培训，对社区卫生站培训2次、志愿者培训1次、内部医务人员培训1次。进行社区居民现场宣教3次，共发放115份宣传资料，设有移动宣传栏每季度轮转，自制宣传材料。2017年上半年卫生服务中心通过大疫情查找现住址为该卫生服务中心所辖区域疑似患者/患者，追踪105人，完成追踪105人。上半年共管理结核患者58人，完成治疗疗程25人，均做到首次面访，规则服药率、访视率100%，督导记录详细、真实，若病人有漏服药情况，提醒并教育患者如何服药，若出现不良反应停药也会进行相应标记昌平区城区卫生服务中心督导所见结防专员结核知识知晓情况较好，清楚结核防治政策、患者治疗管理原则、不良反应处理昌平区结防所发现的12例初治涂阳患者，对密切接触者症状筛查13例，未发现有症状者昌平区城区卫生服务中心督导所见亮点昌平区结防所：免费政策——X线胸片、痰涂片及培养、结核病抗体监测、一线、二线抗结核药品以及利福平耐药随访检查等多个免费项目，降低病人负担补助政策“家庭追访留痰”措施学校结核病防治工作——昌平区学校较多，对学校结核病新生入学PPD检查、结核病密切接触者筛查实行免费政策。亮点卫生服务中心：领导重视——有专人专职负责结核病患者追踪及督导管理，尽心尽责；卫生服务中心领导也是结核病志愿者健康宣传——档案附健康宣传页，并交于患者一份留存；建立流动宣传栏在社区轮转，健康促进活动丰富多彩患者督导管理——首次面访100%：不接受入户者，也都以各种方式进行面访，患者督导记录详细、真实、清楚主要问题及建议确诊患者中，病原学阳率较低[31.4%（88例/280例）]，涂阳比例也较低[19.3%%（54例/280例）]。实验室痰涂片阳性率仅为2.75%(109张/3961张)。建议:加强患者留痰健康宣教，指导患者留取合格痰标本，避免唾液，同时要增加盲法复检的频率；借助分子生物学的诊断技术，提高病原学阳性检出率。主要问题及建议确诊患者延长治疗时间，患者治疗时间延长至9-12个月，甚至超过1年。建议:按照规划要求，规范治疗疗程，减少延长，并加大对医生诊疗规范的监督管理。主要问题及建议在结防所发现的新患者有做培养，但培养阳性患者痰样未送市所进一步做药敏检测，同时在专报未推送可疑者病案。建议：对于培养阳性的患者，进一步送痰标本做药敏检测。主要问题及建议耐多药肺结核高危人群筛查率为53.3%，低于规划要求。考虑可能部分高危人群为外单位登记的现住址为本地的患者。建议：及时跟踪外单位登记的现住址为本地的复治涂阳患者就诊查痰情况，对未做耐药筛查的患者，增加家庭追访留痰筛查。主要问题及建议外单位登记的现住址为本地的利福平耐药患