临床抗菌药物的合理应用（岗前培训课件）

抗菌药物的临床合理应用桂林医学院附院蒋述科2/16/20251桂林医学院蒋述科抗菌药物的发现与开展1929AlexanderFleming发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功2/16/20252桂林医学院蒋述科60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型β-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期－90年代中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为β-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代。90年代头孢烯类，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应2/16/20253桂林医学院蒋述科细菌耐药现象日趋严重2/16/20254桂林医学院蒋述科滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理2/16/20255桂林医学院蒋述科有关抗菌药物使用的法规与标准2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发了?抗菌药物临床应用指导原那么?2004年广西区卫生厅出台了?抗菌药物合理应用管理标准〔试行〕?2/16/20256桂林医学院蒋述科抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药2/16/20257桂林医学院蒋述科四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择：菌种及药敏2.给药剂量：治疗剂量范围内3.给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用4.给药次数：按药代/药动学5.疗程：体温正常、病症消退后72－96h6.联合应用要有明确指征：单一有效那么不联合原那么——摘自?抗菌药物临床应用指导原那么?宜防止！2/16/20258桂林医学院蒋述科抗菌药物联合用药的指征目的：发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。降低药物的毒副反响。延缓或减少细菌耐药性的发生。2/16/20259桂林医学院蒋述科联合用药的适应症：病因未明的严重感染混合感染和多重耐药菌感染特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用2/16/202510桂林医学院蒋述科各类抗菌药物的特点2/16/202511桂林医学院蒋述科2/16/202512桂林医学院蒋述科青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素〔长效〕、青霉素V作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。2/16/202513桂林医学院蒋述科2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。3.广谱青霉素：1〕氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类球菌局部G－杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌〔耐药株>85%〕2〕哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌2/16/202514桂林医学院蒋述科头孢菌素类2/16/202515桂林医学院蒋述科2/16/202516桂林医学院蒋述科2/16/202517桂林医学院蒋述科2/16/202518桂林医学院蒋述科2/16/202519桂林医学院蒋述科2/16/202520桂林医学院蒋述科2/16/202521桂林医学院蒋述科2/16/202522桂林医学院蒋述科各种抑酶复方制剂的比较氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦肠杆菌科＋＋＋＋＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋铜绿、沙雷杆菌－－＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋不动杆菌＋＋－－＋＋－肠球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麦芽－－＋＋＋－－中枢感染＋－－－＋2/16/202523桂林医学院蒋述科头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：肠杆菌科(产ESBLs)、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；替卡西林/克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：对各种G－菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。2/16/202524桂林医学院蒋述科二、氟喹诺酮类药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；5.第4代抗菌谱更广〔提高了对厌氧菌的抗菌活性〕、性质更稳定、半衰期更长〔Q.D给药〕、毒副反响低、几乎没有光敏反响。2/16/202525桂林医学院蒋述科氟喹诺酮类的研究进展上市时间主要代表药物抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西诺沙星G－、部分G＋第3代80－96年诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星G－或G＋菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体第4代97－02年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌张石革等?抗感染药物临床应用指南?2/16/202526桂林医学院蒋述科氟喹诺酮类主要治疗范围2/16/202527桂林医学院蒋述科本卷须知1、孕妇及哺乳期、＜18岁青少年防止应用；2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3、有明显交叉耐药性;4、可能引起过敏反响、心电图QT间期延长；5、可出现中枢神经系统不良反响，有癫痫史者慎用6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；7、肾功不全者应用本类药物时应减量；2/16/202528桂林医学院蒋述科喹诺酮:平安性与耐受性皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)2/16/202529桂林医学院蒋述科三、大环内酯类大环内酯类抗生素是一类具有12～16碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。2/16/202530桂林医学院蒋述科14、15、16、元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素2/16/202531桂林医学院蒋述科第1代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反响轻。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等2/16/202532桂林医学院蒋述科药物特点分析：1.抗菌谱与青霉素相似；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反响少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.是社区肺炎的第一选择；6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素〔即无味红霉素〕和红霉素琥珀酸乙酯〔即琥乙红霉素〕;2/16/202533桂林医学院蒋述科大环内酯类抗菌素的合理应用2/16/202534桂林医学院蒋述科四、氨基糖苷类药物来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星〔卡那霉素衍生物〕，奈替米星〔西索米星的衍生物〕2/16/202535桂林医学院蒋述科链霉素、卡拉霉素、核糖霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌无效。庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G－杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。巴龙霉素、新霉素、大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。2/16/202536桂林医学院蒋述科作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对球菌、需氧G－杆菌有良好作用。作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。同类药物间有交叉耐药性。口服吸收差，一般肌注或静注，大局部以原形由肾脏排泄。主要不良反响为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药1～2次即可。2/16/202537桂林医学院蒋述科使用氨基糖苷类药物本卷须知密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；社区获得性呼吸道感染一般不用〔多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染〕；新生儿、婴幼儿、老年患者防止使用；孕妇、哺乳期防止应用；肾功不良者使用时应减量；不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死2/16/202538桂林医学院蒋述科抗菌药物在特殊状态患者中的应用强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全

肾功能不全

免疫功能缺陷2/16/202539桂林医学院蒋述科老年人抗菌药物药理特点肾功能减退，半衰期长，血浓度高肝解毒功能降低，药物代谢减慢组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少体液减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多常需服用多种药物，可能产生相互作用2/16/202540桂林医学院蒋述科老年人感染特点易发生细菌感染或耐药菌感染常见感染菌有G－杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症自身免疫差，感染控制相对困难2/16/202541桂林医学院蒋述科老年人抗菌治疗宜用毒性低、副作用少的杀菌剂防止肾毒性药物有条件的做血药浓度监测经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/3－1/2注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反响2/16/202542桂林医学院蒋述科小儿患者抗菌药物药理特点2/16/202543桂林医学院蒋述科孕妇抗菌药物药理特点血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量相对宜增加对药物毒性敏感药物通过胎盘，能影响胎儿一般应防止使用2/16/202544桂林医学院蒋述科哺乳妇女抗菌药物用药特点2/16/202545桂林医学院蒋述科肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时防止应用。肝功能减退时适用的抗菌药比较平安2/16/202547桂林医学院蒋述科肾功能减退感染患者抗菌药物的应用一、根本原那么：1、尽量防止使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2/16/202548桂林医学院蒋述科二、给药方案及调整：1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，