多发伤骨关节损伤病人的救治和康复课件

多发骨关节损伤

病人的救治和康复

现代交通、工业的发展带来了多发骨关节损伤病人的增多，该类病人多伴有其它脏器损伤、合并休克，“救死先于救伤”的理念，使医患双方早期轻视对骨折本身的处理，致使有些骨折丧失最佳治疗机会；多次的骨折手术、巨额的医疗费用、长时间的住院治疗使家庭不堪重负，后期不能令人满意肢体功能使病人精神忧郁，患方早期对救治的感激最终化为对功能恢复的不满。多发骨关节损伤的概念从临床骨科角度，将人体分为24部分：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部分，其他如肩包括锁骨及肩胛骨在内、肱骨干、肘、尺桡骨、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨及踝足部等皆为双侧，每一侧为一个独立的部分。凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折、孟氏骨折、盖氏骨折等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。早期救治积极抗休克，在保持血循环稳定的情况下，尽量恢复肢体的完整性和功能。科学策划骨折治疗方案，及时清创，对多处骨折或开放性骨折主张早期手术内固定，便于术后护理，减少并发症。抢在病人的严重创伤炎性反应高潮来临之前完成延期处理将很难处理或延期处理将明显影响后期关节功能恢复的骨折固定，否则将出现骨折“丧失治疗机会综合症”。颈椎的前后路复位减压固定、胸腰椎骨折的后路复位减压椎弓根钉固定。股骨干骨折的髓内固定和胫骨骨折的支架固定是我们常用骨折固定方法。早期救治加强监护和继续基本生命支持，包括维持循环稳定、加强呼吸管理、积极治疗脑水肿、肺水肿、纠正酸中毒、保护肾功能、积极抗感染，有条件者均应住ICU病房。为确保救治方案的正确实施，须多科协作，必须有一支好的麻醉复苏队伍，由高年资医师组成的胸外科、普通外科、颅脑颌面外科等多学科团队，经验丰富内固定熟练的创伤骨科医生团队，备C臂X光机的手术室及完备的骨科内固定器械。康复

心里康复对不合并颅脑损伤、神志清醒的病人，发挥病人的主管能动性，鼓舞病人树立战胜疾病的信心，医护人员会全力以赴地救治他们，和家属做好沟通工作，医患双方共同努力，一致对付意外来的灾难。脏器功能康复密切注意心肺脑肝肾胃肠等脏器功能的变化，检测血液及生化指标，及时调整，注意能量的供给和补充，为最终的肢体康复提供体能保障。康复

肢体功能康复

对该类多发伤患者的伤情和预后作出评估，把骨折固定列入康复计划的一部分，根据病人的全身和局部条件，尽早实施康复。骨关节损伤造成的运动功能障碍，主要包括关节活动范围、肌肉力量和耐力、负重能力等的降低，而运动功能障碍可导致肢体活动减少甚至废用，加重了骨质疏松，反过来又易导致骨关节损伤，如此形成恶性循环。所以，骨关节病的早期康复训练对加快患者的康复有着非常重要的意义。老龄化带来老年股骨转子间骨折病人的增多，老年人骨质疏松、多合并内科疾病致处理颇为棘手。非手术治疗病人需长期卧床，长期卧床又带来一系列并发症。现在的文献报道多主张切开复位内固定，患者年龄大、体质差、骨质疏松，内固定把持力差、易失效，手术不当徒增加了并发症的风险，甚至围手术期死亡。治疗上存在一系列矛盾。沂南县人民医院近几年来，我们用全局辨证的观点指导该类复杂骨折的处理，重视临床决策，优化治疗方案选择，加强围手术期处理，极大地提高了老年股骨粗隆间骨折的治疗水平。沂南县人民医院

重视骨折分型

骨折分型用于指导骨折治疗，制定治疗计划时，准确确定骨折类型十分必要。现在最广泛应用的是Evans分型我们近几年常规CT扫描，结合CT分型明确骨折断端是否有嵌插，为治疗方案选择提供好影像材料。沂南县人民医院全身状况评估

伤前活动能力的综合评估老年人活动能力如何是判断心肺功能状态及储备能力的重要指标，通过了解患者的精神状态，劳动和日常生活自理能力获得总体印象。沂南县人民医院全身状况评估伤前疾病评估高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病等是常见的老年病，伤前何时发生过？目前控制情况怎样？是否定期复查、按时用药？都必须详细了解。及时请内科会诊协助处理内科问题。老年糖尿病已不是手术禁忌症，但术前要合理用药，术前应用胰岛素，定期化验，根据血糖浓度调节胰岛素用量，同时纠正水电解质紊乱，使血糖控制在8~9mmol/L以下。沂南县人民医院治疗方案选择根据X线片分型、CT扫描结合病人全身情况，大体明确治疗方案是保守治疗，还是切开复位内固定治疗。一般从以下三个方面考虑治疗方案：骨折情况、病人身体情况、患者及其家人的经济情况和预期心理需求、医生的技术水平等。沂南县人民医院治疗方案选择手术技术、麻醉技术等医疗技术的进步，年龄已不是手术的禁忌。但对超高龄病人实施手术，风险很大，因常并有内科疾病，需要在术前积极充分的准备，结合各项检查评估患者能否耐受手术。对于没有手术绝对禁忌症的患者，在告知患者及家属手术的益处、存在的风险，获得患者及家属的认可并很好的配合后，进行积极的内科治疗调整，可将内科疾病控制到对手术影响最小的程度。由于任何不必要的检查及拖延治疗都有可能使患者失去手术治疗的机会，均强调早期的内科参与治疗下获得内科疾病的稳定。沂南县人民医院治疗方案选择高龄股骨粗隆间骨折中的稳定性骨折病人，影像显示断端嵌插的，不主张切开复位内固定治疗；该类骨折病人早期在床上可适度活动，骨折愈合也不成问题且愈合快，即使愈合后有髋内翻畸形，对高龄老人亦能接受。沂南县人民医院治疗方案选择下列情况一般不宜手术全身情况差，多脏器功能不全者。严重心脏病心功能失代偿期。严重肺气肿，肺心病，肺功能不全。严重肝肾功能不全。严重糖尿病、骨质疏松。急性脑供血障碍或严重中风后遗症，术前即无自理能力者。沂南县人民医院手术方案制定

股骨粗隆间骨折手术治疗有支架外固定、钉板类固定、髓内固定类和人工股骨头置换，各有自身的优缺点和适应症。支架固定为微创固定，操作简单，缺点是支架在外钉道易感染，影响功能锻炼，适用于复位后稳定的股骨粗隆间骨折（Evans分型I型1.2）。钉板类固定有动力髋螺钉（DHS）、解剖型锁定钢板。动力髋螺钉（DHS）适用于外侧壁完整、复位后相对稳定的股骨粗隆间骨折（Evans分型I型1.2.3）。锁定板适用于外侧壁完整或不完整、股骨近端粉碎、复位后相对稳定的骨折（Evans分型I型1.2.3）。髓内钉固定适应症范围广，各型均可。人工股骨头置换术适用于骨质疏松明显、不适合于各种钉、板固定的高龄股骨粗隆间严重粉碎骨折患者（Evans分型I型4）。沂南县人民医院加强围手术期处理

麻醉方式的选择：首选腰硬联合麻醉，一般不用气管插管全麻。以往认为气管插管全麻安全，实际观察，全麻病人术后恢复缓慢，易出现呼吸系统并发症，也不利于对脑血管病的观察。术后入重症监护病房，密切观察生命体征和重要脏器功能，注意血压、血糖变化，注意引流量和尿量，检测血红蛋白和白蛋白，维持水电解质酸碱平衡。沂南县人民医院结论老年股骨粗隆间骨折患者年龄大、体质差、骨质疏松，内固定把持力差，手术不当徒增加了并发症的风险，过分追求早期活动和负重、内固定易失效。只有用全局辨证的观点指导该类复杂骨折的处理，重视临床决策，优化治疗方案选择，微创技术操作，加强围手术期处理，制定康复计划，根据病人的全身和局部条件，逐步实施康复，才能提高老年股骨粗隆间骨折的治疗水平。单纯的早期手术内固定并不能减少并发症和死亡率；尤其欠发达地区的人群，和大的城市相比没有那么好的的经济条件，一旦出现并发症后期无力弥补。接骨理念的再思考

沂南县人民医院蔡建春接骨理念的再思考古为今用：弘扬古代的精粹，这个时代的精辟，为今天所用；洋为中用：批判地吸收外国文化中一切有益的东西，为我所用。作为新时代的骨科医生应具备：了解中国接骨历史，熟悉并掌握传统中医正骨手法，了解传统中医骨科内外用药；接骨理念的再思考了解西方接骨史，熟悉骨科内外固定的材料、方法、性能，并能正确运用；掌握骨科解