霍奇金淋巴瘤

淋巴瘤汇报人：医学生文献学习淋巴瘤一、概述1.定义淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是血液系统的恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。淋巴瘤一、概述2.分类按组织病理学改变，可分为：霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年ThomasHodgkin报告了一种淋巴结肿大合并脾大的疾病，现称为霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL）：1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤或淋巴肉瘤的疾病，即现在的非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤一、概述3.发病率淋巴瘤发病率为血液肿瘤之首，我国淋巴瘤发病率为6.41/10万，男女发病率相似。HL占所有淋巴瘤的8%～11%，发病年龄呈双峰，第一个发病高峰年龄在15～30岁，第二个高峰在55岁以上。病毒因素其他感染因素免疫因素淋巴瘤一、概述4.病因和发病机制淋巴瘤一、概述4.病因和发病机制（1）病毒因素部分HL患者血清有高效价抗EB病毒抗体，HL患者淋巴结电镜下可见EB病毒颗粒，20%HL的R-S细胞中可找到EB病毒。80%以上的Burkitt淋巴瘤患者血清中EB病毒抗体滴度明显增高，普通人群中滴度高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多。EB病毒也是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因之一。人类T淋巴细胞病毒

Ⅰ

型（HTLV-Ⅰ）是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因，HTLV-Ⅱ

与T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）的发病有关。淋巴瘤一、概述4.病因和发病机制（2）其他感染因素：边缘区淋巴瘤合并HCV感染，经治疗HCVRNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓解。幽门螺杆菌（Hp）抗原的存在与胃结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病密切相关，抗Hp治疗可改善病情。淋巴瘤一、概述4.病因和发病机制（3）免疫因素：免疫功能低下与淋巴瘤的发病有关，遗传性或获得性免疫缺陷患者、器官移植后长期应用免疫抑制剂者、干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率比一般人高。霍奇金淋巴瘤第一节霍奇金淋巴瘤一、概述定义和特点：HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型2016年WHO淋巴造血系统肿瘤分类之HL分型分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典HL两大类。结节性淋巴细胞为主型占HL的5%。经典型占HL的95%。显微镜下特点：在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞。R-S细胞的典型表现为巨大双核和多核细胞，直径为25～30μm，核仁巨大而明显，可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化。国内经典HL类型分布：混合细胞型（MCHL）最为常见，其次为结节硬化型（NSHL）、富于淋巴细胞型（LRHL）和淋巴细胞消减型（LDHL）。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（一）结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）形态特点：95%以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）。免疫学表型大量CD20⁺的小B细胞，形成结节或结节样结构。结节中有CD20⁺的肿瘤性大B细胞，称作淋巴和组织细胞（L/H）型R-S细胞。几乎所有病例中L/H型R-S细胞呈CD20⁺、CD79a⁺、bc16⁺、CD45⁺、CD75⁺。约一半病例上皮细胞膜抗原阳性（EMA⁺），免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）经典HL（CHL）总体概述：经典HL占HL的95%，显微镜下特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞（R-S细胞及其变异型细胞），R-S细胞为巨大双核和多核细胞，直径25-30μm，核仁巨大明显，可伴毛细血管增生和不同程度纤维化。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）经典HL（CHL）

各亚型特点：1.结节硬化型：免疫表达：约20%～40%的R-S细胞通常表达CD20、CD15和CD30。光镜特点：具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状，存在“腔隙型”R-S细胞。2.富于淋巴细胞型：细胞构成：大量成熟淋巴细胞，R-S细胞少见。霍奇金淋巴瘤二、病理和分型（二）经典HL（CHL）

各亚型特点：3.混合细胞型：细胞成分：可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等多种细胞成分，出现多个R-S细胞伴坏死。免疫组化：瘤细胞CD30、CD15、PAX-5呈阳性，可有IgH或TCR基因重排。4.淋巴细胞消减型：细胞变化：淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞。组织变化：可有弥漫性纤维化及坏死灶。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（一）临床表现1.淋巴结肿大首发症状常为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，占比60%～80%。其次为腋下淋巴结肿大。肿大淋巴结可活动，也可互相粘连、融合成块，触诊有软骨样感觉。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（一）临床表现2.淋巴结外器官受累少数HL可浸润器官组织。深部淋巴结肿大压迫可引起各种相应症状。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（一）临床表现3.全身症状发热、盗汗、瘙痒及消瘦等较为多见。30%～40%的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状，这类患者一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6的患者。局部及全身皮肤瘙痒多发生于年轻女性，瘙痒可为HL的唯一全身症状。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（一）临床表现4.其他5%～16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起淋巴结疼痛是HL患者所特有，但并非每个患者都有此症状。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（二）临床分期（AnnArbor分期系统）1.分期适用范围：广泛应用于HL，NHL也参照使用。2.分期依据：Ⅰ～Ⅳ

期按淋巴结病变范围区分，脾和咽淋巴环淋巴组织各记为一个淋巴结区域，结外病变定为

Ⅳ

期（如骨髓、肺、骨或肝受侵犯）。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（二）临床分期（AnnArbor分期系统）3.具体分期Ⅰ

期：单个淋巴结区域（Ⅰ）或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯。Ⅱ

期：膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）；或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）。注：受侵淋巴结区域数目需以下角标形式标明（如

Ⅱ₃）。Ⅲ

期：横膈上、下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者皆有（ⅢE+S）

。Ⅳ

期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大；或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。肝或骨髓受累，即便局限也属

Ⅳ

期。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（二）临床分期（AnnArbor分期系统）4.全身症状分组A组：无以下症状者。B组：有以下症状之一者：①不明原因发热大于38℃；②盗汗；③半年内体重下降10%以上。霍奇金淋巴瘤三、临床表现及分期（二）临床分期（AnnArbor分期系统）5.累及部位记录符号E：结外。X：直径10cm以上的巨块。M：骨髓。S：脾。H：肝。O：骨骼。D：皮肤。P：胸膜。L：肺。霍奇金淋巴瘤四、实验室检查1.血液和骨髓检查HL常有轻度或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞增多。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率。2.影像学及病理学检查参照本章第二节。霍奇金淋巴瘤五、诊断与鉴别诊断参照本章第二节。霍奇金淋巴瘤六、治疗HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。较早时期MOPP方案化疗：完全缓解率为80%。5年生存率75%。长期无病生存率50%，但有相当比例的患者出现第二肿瘤和不孕。ABVD方案：缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案，目前ABVD已成为HL的首选化疗方案。维布妥昔单抗（BV）：是靶向CD30的抗体偶联药物。对于

Ⅲ、Ⅳ

期HL患者，BV-AVD方案有更好的生存获益。霍奇金淋巴瘤的主要化疗方案方案药物用法备注MOPP（M）氮芥4mg/(m²・d)静脉注射，第1天及第8天如氮芥改为环磷酰胺600mg/m²静脉注射，即为COPP方案

疗程间休息2周（O）长春新碱1～2mg静脉注射，第1天及第8天（P）丙卡巴肼70mg/(m²・d)口服，第1～14天（P）泼尼松40mg/d口服，第1～14天ABVD（A）多柔比星25mg/m²4种药均在第1及第15天静脉注射1次，疗程间休息2周（B）博来霉素10mg/m²（V）长春碱6mg/m²（D）达卡巴嗪375mg/m²BV-AVD（BV）维布妥昔单抗1.2mg/kg4种药均在第1天及第15天静脉注射1次，疗程间休息2周（A）多柔比星25mg/m²（V）长春碱6mg/m²（D）达卡巴嗪375mg/m²霍奇金淋巴瘤六、治疗1.结节性淋巴细胞为主型多为

ⅠA期，预后良好。ⅠA期治疗方式：可单纯淋巴结切除、等待观察或累及野照射20～30Gy。Ⅱ

期以上：同早期HL治疗。霍奇金淋巴瘤六、治疗2.早期（Ⅰ、Ⅱ

期）HL的治疗治疗原则：给予适量全身化疗，放疗趋向于降低放疗总剂量，缩小照射野范围。化疗方案：采用ABVD方案。具体疗程及放疗剂量：预后良好组2～4疗程ABVD+受累野放疗30～40Gy；预后差组4～6疗程ABVD+受累野放疗30～40Gy。霍奇金淋巴瘤六、治疗3.晚期（Ⅲ、Ⅳ

期）HL的治疗若化疗中进展或早期复发：应考虑挽救性高剂量化疗及HSCT。推荐治疗方案：BV