分娩期并发症产妇的护理（助产学课件）

产后出血的概述产后出血的概述概念流行病学病因病理机制4产后出血(postpartumhemorrhage)：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，剖宫产超过1000ml者。晚期产后出血：娩后24小时到产后6周内发生的子宫大量出血

产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2％~3％，农村高，城市低。预后:与失血量、失血速度及产妇体质有关。若短时内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退——希恩综合征(Sheehamsysdrome)。胎盘剥离面的止血取决于子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦妊娠期血液处于高凝状态凡影响子宫肌纤维强烈收缩和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血病因子宫收缩乏力75%

胎盘因素

15%凝血障碍

5%

软产道裂伤

5%45子宫内翻全身性出素：

产妇精神过度紧张临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；体质弱，合并急慢性全身性疾病

局部因素：①子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；②子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；局部因素：③子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中④前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。会阴、阴道裂伤宫颈裂伤子宫破裂血肿：未见活动性阴道流血，但有进行性失血的体征。如面色苍白，血压下降及尿量减少，会阴部胀痛。有阴道血肿、阔韧带血肿等较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。

后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DIC）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。发生率为1/25000原因：用力压宫底、牵拉脐带；脐带过短；站立分娩；产妇体弱；多产妇分度不完全翻出：宫底内陷，接近宫颈口，有部分宫腔；完全翻出：宫底降至宫颈口外，在阴道内；完全翻出并脱垂：宫底翻出至阴道口外。

1、胎盘胎膜残留

2、胎盘附着部位复旧不全

3、剖宫产术后子宫切口裂开

4、其他

产后出血的护理措施

产后出血的护理措施迅速止血，纠正失血性休克预防感染心理护理4预防产后出血56生活护理健康教育一、预防产后出血1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期即开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在孕早期终止妊娠。

2、对高危产妇做好及早处理的准备工作。一、预防产后出血3、第一产程密切观察产妇情况，第二产程重视处理过程，第三产程正确处理胎盘娩出和测出血量，并注意生命体征的观察。

4、失血过多尚未有休克征象者，及早补充血容量。

5、早期哺乳。二、迅速止血，纠正失血性休克1、产后宫缩乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：按摩子宫、宫缩剂的使用、宫腔填塞、动脉结扎等。2、软产道裂伤：及时缝合止血。二、迅速止血，纠正失血性休克3、胎盘因素造成者：取、挤、刮、切。4、凝血功能障碍：针对不同病因进行护理。5、休克者按休克护理常规。三、预防感染的护理(1)保持环境清洁，室内通风30min，每天2次，定期消毒。(2)保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫，使滋生细菌的培养基减少。(3)保持会阴清洁，用“碘伏”会阴擦洗每天2次。(4)遵医嘱应用抗生素。

四、心理护理：主动给予产妇关爱与关心，教会产妇一些放松方法，如听音乐等，使其增加安全感，鼓励产妇说出内心感受，针对产妇具体情况，有效的纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量。促进康复过程。做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合，充许家属陪伴，

五、生活护理：（1）鼓励产妇进营养丰富的食物，多进富含铁的食物，少食多餐，进易消化食物。做好会阴护理，保持会阴清洁。（2）病情稳定后鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。（3）早期指导，协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出。六、卫生宣教：做好出院指导，指导产妇加强营养与适量活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情况，告知产后复查时间、目的和意义，提供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。

1、产后出血的定义（）A.胎盘娩出后24小时内阴道流血量大于500mlB.胎盘娩出后12小时内阴道流血量大于500mlC.胎儿娩出后24小时内阴道流血量大于等于500mlD.胎儿娩出后24小时内阴道流血量大于500mlE.胎儿娩出后12小时内阴道流血量大于等于500ml2、产后出血最常见的原因是（）A.软产道裂伤B.子宫胎盘卒中C.宫缩乏力D.胎盘滞留E.胎盘早剥思考题ThinkingCap:DC3、胎儿娩出后10分钟后胎盘未娩出，大量阴道出血，应考虑（）A.宫缩乏力B.胎盘植入C.阴道静脉破裂D.凝血功能障碍E.胎盘部分剥离4、出现产后出血应行子宫切除的是（）A.穿透性胎盘植入B.胎盘嵌顿C.凝血功能障碍D.宫缩乏力E.胎盘粘连EAA5．女，32岁，孕40周，妊娠合并子宫肌瘤，阴道分娩胎盘娩出后因道出血量多，暗红色，检查：宫底高，子宫软，产道无裂伤，血自宫腔流出，有血块，胎盘完整，血压100/90mmHg（）A．子宫收缩乏力B．凝血功能障碍C．胎盘残留D．产道裂伤E．胎盘粘连A6．经产妇36岁，孕40周，晨3时突然大量阴道出血，急诊来院，体检：血压120/70，尿蛋白（-），子宫高35CM，胎头高浮，子宫前壁无压痛，阴道检查：阴道内有手拳大的凝血块，宫颈软，宫口开1指，先露部未及胎盘组织，请考虑哪项出血原因：（）A．前置胎盘（边缘性）B．子宫破裂C．胎盘早剥D．宫颈裂伤E．正常临产见红

产后出血的护理评估

产后出血的护理评估健康史身心评估临床表现4辅助检查1.评估孕产史及健康史，了解分娩全过程；评估产后出血的诱因，如巨大儿、双胎、妊高症、前置胎盘、重症肝炎以及血液病，临产后使用过的镇静剂，产程延长等。2.评估患者子宫收缩和阴道流血情况。

子宫收缩的强度及宫底的高度按摩推压宫底部，将积血压出。观察阴道出血量与性质。操作时间为胎儿娩出后15分钟，30分钟，1小时，2小时生命体征：ＢＰ↓,ＨＲ、Ｐ快速而弱皮肤的温度与粘膜颜色阴道检查产道有无裂伤，血肿产妇主诉2、心理-社会评估评估产妇的心里压力和社会支持系统情况产妇一旦发生产后出血，家属及本人会异常惊慌、恐惧；给社会和家庭造成负担

主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。胎儿娩出后有多量的阴道流血和失血性休克。由于出血的原因不同，而出血时间、性质亦有差异。软产道撕裂：胎儿娩出后阴道立即有持续不断、鲜红色血液自阴道流出。出血量的多少与裂伤的深度及是否伤及血管。胎盘滞留：伴出血呈暗红色，间歇性出血子宫收缩乏力：宫缩时出血量少，松弛时出血量多，血色暗红或有凝血块。子宫软或宫腔内积血，宫底上升，当按摩压迫宫底时，大量血块被挤出凝血功能障碍：出血量多少不等，血不凝，持续不断，常伴有注射部位或其他部位的出血点

失血性休克：休克前常表现为眩晕、口渴、打哈欠、烦躁不安等，随之出现面色苍白、出冷汗、脉细速、胸闷、呼吸急促、血压下降，进入休克状态

1.血常规：HGB↓，HCT↓，甚至RBC↓2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D－二聚体↑3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况产后出血的治疗原则

和主要措施治疗原则（一）针对出血原因，迅速止血（二）补充血容量，纠正失血性休克（三）防止感染

主要措施宫缩乏力的治疗措施胎盘因素的治疗措施软产道裂伤的治疗措施56凝血障碍的治疗措施子宫内翻的治疗措施加强宫缩是最迅速有效的止血方法1)

去除子宫收缩乏力的病因：如全身因素、如膀胱因素，适时导尿。2)

子宫按摩法i.

经腹壁按摩子宫—按摩必须待子宫收缩好转后出血控制后，才能停止，此后仍需继续观察ii.

双手按摩压迫子宫—在消毒情况下，术者一手握拳顶住阴道前穹隆上方的子宫前壁，另一手握住腹部的子宫后壁，两手相对，紧压子宫前后壁，持续15min。3)

药物促进宫缩i.

催产素：20u肌注或者子宫肌壁注射；10u－20u加入5％GS500ml静滴，催产素不宜过快，以免血管平滑肌松弛导致低血压。ii.

麦角新碱：0.2mg肌注或静滴，高血压或者心脏冠状经脉患者忌用。iii.米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：200-600μg顿服或舌下给药或直肠给药。4)

手术止血—经上述治疗无效，可考虑手术止血i.

宫腔内纱布填塞，纱条24小时后取出，之前要滴催产素预防再出血；ii.

缝扎子宫缝扎血管上行支或者双侧髂内动脉；iii.

子宫此全（或全）切除术1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈，宫颈裂伤1cm常无出血。裂口上方0.5cm开始，以缝合退缩血管；裂伤达下段者应剖腹探查。阴道会阴裂伤应注意缝合血管。妊娠早期—尽早行人工流产终止妊娠；妊娠中—晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转；分娩期—则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液，或者成分血；产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克认真处理，改善患者状态并应用抗生素控制感染。一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(50~75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~

15ml/kg。3.冷沉淀：输注冷凝血障碍的治疗措施，沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。

治疗休克及失血用阿托品及子宫松弛剂经阴道子宫内翻复位术胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出成功后给予宫缩剂，纱布条填塞宫腔，24小时后取出经阴还纳失败应改经腹还纳子宫破裂的概述产后出血的概述概念流行病学病因分类4子宫破裂：是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0．8‰一0.05‰(I：1235～1：18500）国内报道发生率为分娩总数的l／1000～l／16000。1、发生原因：自发性破裂2、时间：妊娠期

损伤性破裂分娩期

3、进展：先兆子宫破裂4、发生部位：子宫体破裂子宫破裂子宫下段破裂5、破裂程度：完全性破裂

不完全性破裂胎先露下降受阻是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄子宫因素

较常见的因素

瘢痕子宫，发育不良、畸形3.宫缩剂使用不当

使用指征及剂量掌握不当子宫对缩宫素过于敏感4.妊娠子宫外伤5.手术损伤及外伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂子宫破裂的护理措施子宫破裂的护理措施迅速止血，纠正失血性休克预防感染心理护理4预防产后出血56生活护理健康教育1.减轻疼痛，监测生命体征，防止子宫破裂

遵医嘱给予抑制宫缩药物，如哌替啶、吗啡、硫酸镁等。2.做好剖腹产手术前的各项准备

给氧、建立静脉通路、配血、备血、带药等3.抢救休克，维持正常的生命体征取平卧位、快速输液、给药、输血。

吸氧，保暖。

密切观察病人血压、脉搏、呼吸、意识、阴道流血等情况，并记录4.安抚产妇，做好心理护理恐惧、惊慌三、预防感染的护理(1)保持环境清洁，室内通风30min，每天2次，定期消毒。(2)保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫，使滋生细菌的培养基减少。(3)保持会阴清洁，用“碘伏”会阴擦洗每天2次。(4)遵医嘱应用抗生素。

四、心理护理：主动给予产妇关爱与关心，教会产妇一些放松方法，如听音乐等，使其增加安全感，鼓励产妇说出内心感受，针对产妇具体情况，有效的纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量。促进康复过程。做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合，充许家属陪伴，

五、生活护理：（1）鼓励产妇进营养丰富的食物，多进富含铁的食物，少食多餐，进易消化食物。做好会阴护理，保持会阴清洁。（2）病情稳定后鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。（3）早期指导，协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出。六、卫生宣教：做好出院指导，指导产妇加强营养与适量活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情况，告知产后复查时间、目的和意义，提供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。

1、子宫破裂临床表现正确的是（）A.剖宫产手术瘢痕破裂无先兆征象B.见到病理性缩复环，应考虑到子宫已破裂C.子宫破裂后仍可见子宫收缩过强D.出现先兆子宫破裂，宫口未开全，在严密观察下阴道分娩E.因不发生胎盘早剥，胎儿极少死亡2、最可能引起病理缩复环的是（）A.羊水过多B.双胎妊娠C.巨大儿D.先兆子宫破裂E.妊娠合并卵巢囊肿思考题ThinkingCap:DA3.先兆子宫破裂不会出现的临床表现是（）A.呼吸短促B.血尿C.子宫收缩过强D.迅速出现贫血E.出现病理性缩复环4.子宫破裂与下列哪些因素有关（）A男型骨盆B.多次剖宫产C.巨大儿D.大剂量应用催产素EDA5.下列哪些症状描述已发生了子宫破裂（）A.突然腹部撕裂样剧痛B.出现病理性缩复环C.子宫一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块E.病人发生休克6.26岁初产妇，妊娠40周，临产后10小时出现烦燥不安，自诉下腹痛难忍，检查腹部见病理性缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿，此病例应诊断为（）A.先兆子宫破裂B.子宫破裂C.重型胎盘早剥D.羊水栓塞E.妊娠合并急性泌尿系感染A子宫破裂的护理评估子宫破裂的护理评估健康史身心评估临床表现4辅助检查1.评估孕产史及健康史，了解分娩全过程；2.了解既往诱发子宫破裂的因素，如：阻塞性分娩，不适当的难产手术，滥用宫缩剂，妊娠子宫外伤，子宫手术疤瘢愈合不良。

(1)突感剧烈腹痛，伴恶心呕吐，阴道流血。(2)休克征象，病理缩复环，子宫压痛，胎心听不清或消失，甚至可清楚在下腹部触及胎体，子宫缩小。

(3)评估产妇及家属的担心、恐惧、惊慌的心理反应以及社会支持系统情况病理性缩复环：子宫下段膨隆、压痛明显（且随着产程进展凹陷逐渐上升达脐平甚至脐上）因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologicretractionring)产妇体征方面表现下腹剧痛难忍，脸色苍白；排尿困难、血尿、烦躁不安，呼吸、心率加快胎儿表现为：胎心率改变或听不清胎心先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿1.腹部检查2.血常规、尿常规检查3.B超检查：可确定破裂部位及胎儿与子宫的关系羊水栓塞的概述羊水栓塞的概述概念流行病学病因病理机制4在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。

发病率：1:5000～1:8000产妇死亡率：70%～80%导致产妇死亡的主要原因之一，发生在足月分娩。羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭

羊水主要经宫颈粘膜静脉、子宫有开放的血管：宫颈裂伤前胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊水栓塞的护理措施羊水栓塞的护理措施羊水栓塞病人的紧急处理产程与生命体征的检测心理护理4羊水栓塞的预防

（1）加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、胎盘早破等并发症及时处理。（2）严密观察产程展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强。（3）行人工破膜时应在宫缩间隙期，其应控制羊水的流出速度。（4）行羊膜腔穿刺时次数不能超过3次；钳刮时先破膜让羊水流出后在钳夹胎块。(1)最初阶段首先是纠正缺氧；解除肺动脉高压；防止心衰；抗过敏；抗休克。1)吸氧取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿．改善脑缺氧。2)抗过敏按医嘱立即静脉推注地塞米松20~40mg，以后依病情继续静脉滴注维持；也可用氢化可的松500mg静脉推注．以后静脉滴注500mg维持。3)解痉挛按医嘱使用①阿托品：心率慢时应用1mg每10～20分钟静注．直至患者面色潮红，微循环改善；②罂粟碱：与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。30~90mg加于25％葡萄糖液20ml推注．能解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛．扩张肺、脑血管及冠状动脉。

4)纠正心衰消除肺水肿①用毛花甙丙0．4mg加入50％葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时l～2小时后可重复应用，一般于6小时后再重复1次以达到饱和量；②呋噻米20～40mg静推或依他尼酸25~50mg静脉推注．有利于消除肺水肿，防治急性肾衰。5)抗休克纠正酸中毒①用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺20mg加于5％葡萄糖液250ml静脉滴往，以20滴／分开始，以后酌情调节滴速；②5％碳酸氢钠250ml静脉滴注，早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。

羊水栓塞病人的紧急处理

(2)DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子．应用肝素；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子．防止大出血。(3)预防肾衰、感染：注意尿量的观察，当血容量补足后仍尿少则可用呋塞米20~40mg静脉注射，或25%甘露醇250ml静脉快速滴注，但有心衰时慎用。选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。（1）监测产程进展、宫缩强度与胎儿情况。（2）观察出血量及血凝情况，如子宫出血不止则应做好子宫切除的术前准备。（3）严密监测病人的体温、脉搏、呼吸、血压变化，做好详细记录。

提供心理支持病人神志清醒，给予鼓励，使其增强信心。对家属的恐惧情绪给予理解和安慰，适当时允许家属陪伴病人，向家属介绍病情，以取的配合。1.下列哪些与羊水栓塞的诊断有关（）A.分娩时出现典型的临床表现B.ECG检查及DIC全套检查C.胸部X片平片了解肺部情况E..抽取下腔静脉血镜检有无羊水成份2.28岁孕妇，于分娩期突然发生原因不明的休克，随后呼吸困难、发绀、痉挛发作，经数分钟死亡，最可能诊断是下列哪项()A．胎盘早剥B．急性左心衰竭C．子痫D．羊水栓塞E．产后血循环衰竭

思考题ThinkingCap:ED3．下述哪项不是抢救羊水栓塞的措施：（）A．抗循环衰竭B．抗呼吸衰竭C．纠正DIC及继发纤溶D．在第一产程加强催产素应用，促