导管相关性血流感染CRBSI防治策略

导管相关性血流感染防治策略浙江省嘉兴市第二医院ICU蔡继明导管内容概要CRBSI相关概念流行病学/危险因素CRBSI预防策略〔Bundle〕CRBSI治疗CRBSI相关概念(一)导管病原菌定植(二)导管相关感染1．出口部位感染2．隧道感染3．皮下囊感染4.导管相关血行感染(CRBSI)中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)；中华内科杂志，2021〔47〕8：691导管病原菌定植导管头部、皮下局部或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长(>15cFU)没有临床感染病症导管相关感染概念1．出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和病症，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有外表皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结；自发的破裂或引流，或外表皮肤坏死。可伴或不伴有血行感染。4.导管相关性血行感染(CRBSI)CRBSI定义留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉取血培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)；中华内科杂志，2021〔47〕8：691CRBSI定义带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热〔>38℃〕、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌IssamRaad,etal;

Intravascularcatheter-relatedinfections:advancesindiagnosis,prevention,andmanagement;LancetInfectDis2007;7:645–57DiagnosisCRBSI诊断中心静脉导管临床感染征象及实验室炎症指标微生物学三要点CRBSI病因学1)皮肤病原沿着导管进路或导管外表入侵，在导管尖端定植，这是短期导管最常见感染途径〔≈60%〕2)导管或导管接口直接被手或物品污染3)少见的，其他部位感染通过血源定植导管4)更少的，输液污染导致CRBSINaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193流行病学欧洲院内感染>60%导管相关(主要CVCs)USACRBSIICU近80000例每年，估计死亡率3–25%USACRBSI院内总发病约250000例每年，估计死亡率12–25%

2000年之前资料LeonidiaLeonidou,Catheter-relatedbloodstreaminfections:cathetermanagementaccordingtoPathogen;InternationalJofAntimicrobialAgents36S(2021)S26–S322021Edwardsetal.,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report:Datasummaryfor2006through2021,issuedDecember2021;AmJInfectControl2021;37:783-805.)盛京医院ICU

2007CRBSI定义：静脉置管患者，菌血症/真菌血症至少一份外周血培养阳性，有临床感染征象，没有导管外其他明显感染源发生率：11/1000导管日，阴性杆菌最常见高危因素：多部位置管、置管前使用抗生素、导管留置时间SonglinPengMDYanLu；Clinicalepidemiologyofcentralvenouscatheter–relatedbloodstreaminfectionsinanintensivecareunitinChina；JournalofCriticalCare(2021)28,277–283美国院内BSI病原学对美国49所医院从1995年至2002年的24179例院内血流感染病原体进行流行病学分析SCOPE：TheSurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicImportance院内血流感染病原体检出率(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌属WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.

2004Aug1;39(3):309-17.ZiedHajjej*,Incidence,riskfactorsandmicrobiologyofcentralvascularcatheterrelatedbloodstreaminfectioninanICU；JInfectChemother20(2021)163e168本院CRBSIs3年病原学回忆33%9%17%21%19.6%20%4%总92株蔡继明等，导管相关性血行感染病原学回忆分析中华医院感染学杂志，2021,19(11):1364热带念珠菌33%白色念珠菌33%近平滑念珠菌

22%葡萄牙念珠菌6%季也蒙念珠菌6%CRBSIs念珠菌属分布情况总18株,占19.6%。蔡继明等，导管相关性血行感染病原学回忆分析中华医院感染学杂志，2021,19(11):1364ICIChina-SCAN2021ICI发生率0.32%(306/96060ICU病例)，其中95%血培养阳性，83%有深静脉导管；ICI死亡率36.6%C.albicans(41.8%)；Candidaparapsilosis(23.8%);Candidatropicalis(17.6%);C.glabrata(12.3%)未别离到Caspofungin耐药菌株China-SCANTeam；InvasivecandidiasisinintensivecareunitsinChina:amulticentreprospectiveobservationalstudy；JAntimicrobChemother2021;68:1660–1668CRBSI危险因素CRBSI预防感染预防要点：1.置管时2.置管后管理要求ICU降低CRBSI研究Intervention：洗手CVC穿刺全屏障措施氯已定消毒皮肤有可能，防止股静脉穿刺拔除没必要的导管PeterPronovost,M.D.,etal；AnInterventiontoDecreaseCatheter-RelatedBloodstreamInfectionsintheICU；NEnglJMed2006;355:2725-32.JohnsHopkinsUniversity108ICUs/375,757导管日F.Hammarskjöldetal./Sustainedlowincidenceofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsoversixyearsinaSwedishhospitalwithanactivecentralvenouscatheterteam；AmericanJInfectionControl42(2021)1222021年美国CDC血管内导管相关感染预防指南GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfectionsThisisaU.S.Governmentwork.Therearenorestrictionstoitsuse.(AmJInfectControl2021;39:S1-34.)CDCBundle2021SelectionofcathetersandsitesSkinpreparationHandhygieneandaseptictechniqueMaximalsterilebarrierprecautionsCathetersitedressingregimensPerformanceimprovementEducation,trainingandstaffingNaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193置管部位选择Optimalcathetersite中国CRBSI防控指南2021美国CDC指南2021选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症〔如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位〕的风险对于成人，防止选择股静脉作为穿刺点NaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193美国ASA指南2021成人推荐上半身部位置管以使感染及血栓并发症最小化绝大多数专家认为首选锁骨下静脉以使感染风险最小化PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116•No3避开易污染部位置管部位应该选择没有污染或潜在污染的部位(e.g.,burnedorinfectedskin,inguinalarea,adjacenttotracheostomyoropensurgicalwound).PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116•No3紧急导管置管，假设未进行严格的无菌操作，导管留置不宜超过48h中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)；中华内科杂志，2021〔47〕8：691紧急置管导管更换

Catheterreplacementoveraguidewire：要求相似于置管的严格无菌屏障措施

更换后万古霉素1gIV(author’spersonalopinion) MichielG.H.Betjes；Preventionofcatheter-relatedbloodstreaminfectioninpatientsonhemodialysis；Rev.Nephrol.7,257–265(2021);尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗的需要中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)；中华内科杂志，2021〔47〕8：691导管选择抗感染导管rifampicin-(minocyclineormiconazole)和chlorhexidine-silversulfadiazine降低CRBSI风险适用于CRBSI风险增加的血管穿刺(如气切患者IJV穿刺或股静脉穿刺)、免疫抑制病人或皮肤完整性受损病人L.Lorente；Preventionofcatheter-relatedinfection:whichcatheter,whichaccessandwhichinsertiontechniqueshouldbechosen?Réanimation(2021)22:S409-S416穿刺部位消毒成人、婴儿、儿童都应该用氯已定溶液做皮肤准备如果有chlorhexidine禁忌症,可以使用碘剂或酒精PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116•No3血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2％洗必泰或1％一2％碘酊中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)；中华内科杂志，2021〔47〕8：691消毒液浓度GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193用含氯己定〔洗必泰〕浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒皮肤消毒待干后，再进行置管操作。AsepticPreparation手卫生handwashingAsepticPreparation最大屏障措施(e.g.,sterilegowns,sterilegloves,caps,maskscoveringbothmouthandnose,andfull-bodypatientdrapes)maximalbarrierprecautionssimulationtrainingfull-bodypatientdrapesSutterRosevilleMedicalCenter(SRMC)2006-074000PiccANewBundleforPreventingCRBSIs2021置管后敷贴保护透明生物防护敷贴保护CVC穿刺部位防止感染除非有禁忌症，成人、婴儿、儿童都可以在穿刺部位使用含氯已定敷贴置管后维护高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生标准敷料更换应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，穿刺局部氯已定消毒更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；CID2021:52(9):e162-e193导管接口维护每次输液或抽血操作前，都应该对接口进行无菌处理导管不使用时，接口应该用帽子密封输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路〔propofol12hours〕接口操作‘‘Scrubthehub’’：手卫生、带清洁手套应用酒精进行30秒的‘‘hubscrub’’输入药物或抽血丢弃手套、手卫生.JeanneZack,PhD,St.Louis,Missouri;Zeroinginonzerotoleranceforcentralline-associatedbacteremia;AmJInfectControl2021;36:S176.e1-S176.e2.Dailyreviewline每日评估无必要时，应及时拔除导管防止常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段疑心导管感染时建议更换另一部位置管而不是原位导丝引导更换therightlinefortherightpatientattherighttimeSutterRosevilleMedicalCenter(SRMC)；Roseville,California，USA

EducationTrainingStaffing管理要求-机构医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作标准和操作规程，明确相关部门和人员职责管理要求-医护医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程导管插管、操作资质，准入制度对导管插入和维护相关人员周期性评估指南知晓和遵从程度确保ICU适当的护理人员水准医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，缩短指南标准与临床实践的距离，有效降低CRBSI感染率PDCA团队&专业多学科团队-医师、护士、营养、感控专家及行为执行力提升专家配备专职感控医师、护士Checklists&PictorialsJeanneZack,PhD,St.Louis,Missouri;Zeroinginonzerotoleranceforcentralline-associatedbacteremia;AmJInfectControl2021;36:S176.e1-S176.e2.PictorialsUS&CRBSIUltrasonicguidanceshouldbeusedforcatheterisationbytheinternaljugularorfemoralveins,andmayalsobeusedforinsertionviathesubclavianveinsortheveinsoftheupperlimbP.Frykholmetal.Clinicalguidelinesoncentralvenouscatheterisation;ActaAnaesthesiolScand2021;58:508–524VascularCannulation国际专家共识推荐成人、儿童都应该应用US引导以降低CRBSI发生率推荐对医护人员进行包括US引导穿刺置管在内的预防CRBSI多重策略培训以降低CRBSI发生率MassimoLampertietal；Internationalevidence-basedrecommendationsonultrasound-guidedvascularaccess；IntensiveCareMed(2021)38:1105–1117IJVIJVcommonfemoralarteryandveincommonfemoralveinSCVSCVR-SCV知识不是简单商品；相反，知识随着传播、推广而日新月异

DanielBoorstinoncethelibrarianoftheCongress

MaryBethBrady,MD,FASEM.A.Dudecketal,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report,datasummaryfor2021,Device-associatedmoduleAmericanJournalofInfectionControl41(2021)1148-66导管相关感染的治疗导管的处理抗感染治疗血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会疑心是CVC导致的发热，同时出现严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除CVC对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除CVCCVC合并