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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——哈大线K127次旅客列车冲突重大事故主讲教师：李长留经调查，2004年7月，沈阳局为确保行车安全，在监控装置模式上，关闭了区间通过信号机显示红灯时允许机车乘务员无条件解锁的功能，但同年12月，又考虑到对运输的影响，在自闭区间因电务施工改按电话闭塞法时，又恢复了这一监控模式，客观上降低了监控装置的可靠性，为此次的冲突重大事故埋下了隐患；4333号信号机的变压器箱和电缆于2005年7月31日被盗，导致该信号机发生故障，11103次列车行驶至此时，司机甲某发现解锁无效后，就用CIR向车站值班员A反应了这个情况，A随机向列车调度员B进行请示并接到了关闭监控装置的命令，然后A就向11103次列车司机传达了关闭监控装置越过信号机的指示，导致闭塞区间信号机显示异常；当K127次列车运行在长大线上时，列车司机C看见前方信号机显示红灯时，就按照常规处理违规解锁了，仍以75km/h的速度向前行驶，当行驶至4333号信号机时，C看见信号机又显示红色就再次进行解锁，无效后就连续4次进行强行解锁，并以78km/h的速度继续向前行驶。突然看见前方有停着的列车，就一把把自动控制手柄推到了紧急制动位，但为时已晚，最终在K433+535处撞上了33219次货物列车导致了重大伤亡事故。由此可见，在长大线列车运行过程中，列车调度员B权威性过强，车站值班员A与列车司机甲某的直陈性不足，是出现关闭监控装置越信号机违规事故的直接原因，也是此次冲突重大事故的前导因素；列车司机C的决断力不强、直陈性不足也是导致事故发生的重要原因。因此，有效的领导力是

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