病理中文课件 第三章 局部血液循环障碍学习资料

NANJINGMEDICALUNIVERSITY第三章局部血液循环障碍南京医科大学病理系丁贵鹏

Email:dinggp@Tel:86862046微循环局部血液循环障碍血含量异常：↑充血↓缺血血液内异常物质：血栓形成栓塞梗死血管壁损伤：出血水肿第一节充血（hyperemia）定义局部组织血管内血液含量的增多

分类

动脉性静脉性一、动脉性充血（arterialhyperemia）

（主动性充血、充血）定义局部小动脉和毛细血管扩张，动脉输入血量的增多原因

生理性病理性（炎症性、减压后）肉眼：大：体积增大红：颜色鲜红热：代谢增强镜下：细A、毛细血管RBC多

结局：短暂，可恢复血管原有病变充血性结膜炎（动脉性）充血减压后充血突然减压反射性扩张减压后充血

血压下降

二、静脉性充血（venoushyperemia）

（被动性充血、淤血

congestion）定义静脉回流受阻，血液淤滞于小静脉和毛细血管内病因

内塞：V血栓外压：肿瘤、妊娠压迫V心衰：左心衰→肺淤血右心衰→肝淤血肉眼：大：体积增大紫：颜色暗红凉：停滞、散热镜下：细V、毛细血管水肿RBC多发绀

血管壁通透性增高

淤血性水肿

淤血性出血→含铁血黄素细胞组织器官缺氧实质细胞：萎缩、变性、坏死

间质纤维组织：增生→淤血性硬化

淤血的后果心衰细胞？淤血性水肿淤血的后果淤血性出血淤血性硬化淤血的后果肺淤血血流动力学改变左心衰→肺V压力高→肺淤血肉眼：体积大，暗红，血性液体肺褐色硬化慢性肺淤血晚期，间质组织增生，肺质地变硬，伴有含铁血黄素沉积，肺组织呈棕褐色肺淤血的演进肺泡腔：红细胞漏出肺泡壁：毛细血管扩张慢性期肺泡腔：心衰细胞肺泡壁：增厚纤维化急性期肺泡腔：淡红色水肿液肺泡壁：毛细血管扩张心衰细胞心衰细胞普鲁士蓝染色临床病理联系症状：端坐呼吸、紫绀、粉红色泡沫痰体征：湿啰音检查：痰涂片治疗：给氧、治疗心衰肝小叶模式图肝小叶肝淤血血流动力学改变右心衰→下腔V压力高→肝淤血肉眼：体积大，红黄，槟榔肝慢性肝淤血：小叶中央淤血（暗红色）细胞坏死，小叶周边脂变（黄色）肝淤血的演进

正常肝

急性肝淤血 慢性肝淤血

小叶中央 正常脂肪变

坏死+淤血

小叶周边 正常正常

脂肪变

槟榔肝（nutmegliver）中央静脉临近区：细胞坏死，血窦扩张肝淤血肝淤血淤血性肝硬化临床病理联系症状：肝功能障碍体征：肝大、触痛检查：转氨酶升高治疗：保肝、治疗心衰第二节出血（hemorrhage）定义活体循环的血液从血管或心腔逸出分类

原因：生理性、病理性机制：破裂性、漏出性

部位：内出血、外出血破裂性出血

心脏或血管破裂引起的出血

机械性损伤：外伤

血管壁、心脏的病变：粥样硬化、室壁瘤

血管周围病变侵蚀：结核、肿瘤

静脉破裂：食管静脉曲张

毛细血管破裂：软组织损伤漏出性出血

血管通透性升高引起的出血血管壁的损害：淤血

血小板减少或功能障碍：再障、白血病凝血因子缺乏：血友病内出血血液逸入体腔或组织内的出血积血：体腔的内出血血肿：组织间隙局限性大量出血眼底积血脑出血（血肿）外出血血液流出体外咯血、呕血血尿、血便

淤点：直径<2mm

皮肤黏膜

紫癜：直径3~5mm 淤斑：直径>5mm皮下出血内脏出血黏膜出血后果

少量出血：可自行止血局部出血：可吸收或机化，纤维化重要器官：引起严重后果脑出血—内囊出血、脑疝眼底出血—

失明心包填塞—

急性心功能不全大量出血大量出血：失血性休克、死亡第三节血栓形成（thrombosis）死后血凝块：不流动血肿：出血，组织间隙血栓：所形成的固体质块定义在活体心血管内，血液发生凝固或有形成分凝集形成固体质块的过程

区分

一、血栓形成的条件和机制血液凝固性增加心血管内皮损伤血流状态的改变（一）心血管内皮损伤凝血与止血血管破损动脉血管的痉挛（神经反射性）一期止血血小板止血栓（可逆性）二期止血凝血系统启动（不可逆性）纤维蛋白溶解系统被激活限制血凝块的大小生理性止血的过程生理性止血的过程凝血与纤溶凝血系统抗凝血系统纤溶系统抗纤溶系统凝血酶原→凝血酶

纤溶酶←纤溶酶原纤维蛋白原→纤维蛋白（聚合体）→纤维蛋白降解↓↓未受损的血管内皮细胞抗凝作用

ADP酶NO，PGI2t-PA抗凝血酶III肝素样分子凝血酶调节蛋白凝血酶灭活IIa，Xa，IXa激活蛋白C灭活Va，VIIIa蛋白C溶解纤维蛋白抑制血小板凝集释放组织因子启动外源性凝血分泌PAIs抑制纤维蛋白溶解分泌vW因子血小板黏附受损的血管内皮细胞促凝作用

内皮损伤内皮下胶原血小板黏附内皮损伤动脉粥样硬化内皮损伤心肌梗死内皮损伤感染感染性心内膜炎（二）血流状态的改变血流异常血小板：轴流血浆带：边流血管内膜

正常血流：层流异常血流：涡流血小板：边流接触内膜血流缓慢：内皮缺氧坏死，暴露胶原静脉血栓血流缓慢长期卧床静脉曲张静脉血栓涡流形成深静脉阻塞性血栓动脉血栓涡流形成动脉瘤心腔异常膨隆动脉血栓血流缓慢（三）血液凝固性增加遗传性…

V因子突变（抵抗降解）和凝血酶原突变（水平升高）

抗凝血酶、蛋白C先天缺乏获得性…DIC（广泛扩散的肿瘤、羊水栓塞）手术，烧伤，出血、妊娠、分娩高脂血症，肥胖和吸烟，老化

凝血系统抗凝系统血管破损、血流状态、凝固性增加动脉血管的痉挛（神经反射性）血小板黏集成堆，形成血栓头部凝血系统启动，网罗血细胞纤维蛋白溶解系统被激活二、血栓形成的过程及形态白色血栓（palethrombus）血流较快心瓣膜动脉静脉血栓头部肉眼：紧密相连灰白色质地坚实赘生物（vegetation）白色血栓镜下：血小板梁：淡红色，均质无结构混合血栓（mixedthrombus）肉眼：粗糙圆柱体灰白与红褐色交替与血管壁粘连可脱落混合血栓混合血栓血流较慢：静脉血栓体部二狭时扩张的左心房动脉瘤混合血栓血流较慢：静脉血栓体部二狭时扩张的左心房动脉瘤混合血栓血流较慢：静脉血栓体部二狭时扩张的左心房动脉瘤

混合血栓镜下：珊瑚状，红色均质血小板梁小梁周围：白细胞黏附小梁间：纤维蛋白网红细胞混合血栓红色血栓（redthrombus）静脉血栓的尾部，阻塞血管，血液凝固与正常血液成分相似，均匀一致暗红色

不单独存在干燥易脱落血栓栓子的主要来源微循环纤维素血栓（fibrinthrombus）透明血栓微血栓发生于微循环，显微镜下才可见主要由纤维蛋白构成均匀红染各种血栓的对比血栓类型常见部位肉眼特点镜下特点白色血栓心瓣膜较快的动脉内静脉血栓头部灰白色，表明粗糙，质坚实，与心血管壁紧密粘连主要成分为血小板及少量纤维素混合血栓心腔内较慢的动脉内静脉血栓体部质较实，干燥，呈红白相间条纹状，与血管壁粘连较紧密血小板梁附有中性粒细胞与纤维蛋白，网罗大量红细胞红色血栓不单独存在静脉血栓尾部新鲜：暗红、湿润、有弹性，与血管壁无粘连；陈旧：暗红、干燥、无弹性、质脆易碎纤维素网眼内充满正常血液成分的血细胞透明血栓微循环内肉眼观察不到纤维蛋白，均质红染名词解释层状血栓=混合血栓。血小板血栓=白色血栓。动脉血栓：白色或混合血栓。静脉血栓：白色+混合+红色血栓。球状血栓：左心房内，球形，属于混合血栓。附壁血栓：动脉、心腔内，未完全阻塞，属于混合血栓。阻塞性血栓：静脉内（动脉较少），完全阻塞。动脉血栓vs.静脉血栓动脉血栓静脉血栓部位内皮损伤、涡流血流缓慢延伸朝向血流相反方向顺着血流方向成分白色、混合混合、红色形成原因血小板黏集激活凝血血管黏附白色紧密混合较紧密红色血栓易脱落三、血栓的结局软化、溶解、吸收白细胞纤溶系统机化、再通钙化：静脉石软化、溶解、吸收机化再通（recanalization）再通再通四、血栓对机体的影响

有利方面：止血、阻止蔓延不利方面动脉：梗死，坏疽阻塞血管

静脉：淤血、坏死

栓塞心瓣膜变形广泛性出血DIC血栓对机体的影响血栓对机体的影响血栓对机体的影响血栓对机体的影响阻塞性血栓：原地无移动栓子：阻塞管腔的异常物质固、液、气态栓子血栓栓子最常见定义在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的过程

区分

第四节栓塞（embolism）阻塞性血栓（血栓形成）血栓栓子（血栓栓塞）血栓形成vs.血栓栓塞栓塞栓子运行的途径↓右心↓肺动脉↓栓塞↓肺毛细血管↓肺静脉↓左心↓动脉系统静脉系统左心↓主动脉↓体循环↓小动脉↓栓塞胃肠静脉↓肝门静脉↓肝门静脉分支↓栓塞交叉性栓塞（反常性栓塞）房（室）间隔缺损动脉导管未闭，栓子通过缺损处，由右心进入左心，（肺A进入主A）产生体循环系统的栓塞。下腔静脉内的栓子在胸腔，腹腔压力急剧升高逆血流方向运行肝、肾、髂静脉分支逆行性栓塞选哪一个呢？？下腔静脉内的栓子，不会进入下列哪一个血管？问题讨论

肝静脉肾静脉肺动脉脑动脉门静脉√肺动脉栓塞栓子来源下肢深静脉>95%

盆腔静脉右心附壁血栓肺动脉栓塞的后果中小分支的栓塞→不引起严重后果（肺严重淤血）→出血性梗死大量小栓子→右心衰骑跨性栓塞→猝死肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉骑跨性栓塞肺的双重血供肺出血性梗死选哪一个呢？？肺动脉栓塞引起猝死的原因不包括哪一项？问题讨论

肺动脉痉挛支气管动脉痉挛支气管痉挛肺梗死冠状动脉痉挛√体循环动脉栓塞来源左心(80%)

瓣膜赘生物附壁血栓动脉粥样硬化斑块继发血栓动脉瘤血栓交叉性栓塞（极少）去路（下肢、脑……动脉）体循环动脉栓塞脂肪栓塞

长骨骨折

脂肪组织挫伤、脂肪肝挤压伤

烧伤

脂肪栓塞

脂滴（>20

m）进入肺动脉肺循环障碍脂肪栓塞肺循环脂肪栓塞脂滴（<20

m）穿过肺毛细血管肺静脉左心体循环障碍

血脑屏障脂肪栓塞气体栓塞定义大量气体进入血液（空气栓塞）血中溶解的气体迅速游离（氮气栓塞）形成气泡阻塞血管或心腔气体栓塞气体栓塞空气栓塞头颈、胸部手术，分娩>100ml时，猝死气体栓塞减压病氮气释放，阻塞血管影响脏器功能肌肉，骨关节症状CO2O2N2N2N2N2N2N2N2N2羊水栓塞发生率低，病死率高分娩中或分娩后短时内死亡机制机械性反射性血管反应过敏性DIC羊水栓塞形态学：纤维素性血栓，羊水成分羊水栓塞其他栓塞癌栓菌栓寄生虫异物等血管：内塞、外压动脉痉挛有效侧支循环未能建立局部对缺血的耐受全身血液循环障碍定义局部组织血流中断引起的缺血性坏死条件

第五节梗死（infarction）终末动脉侧支循环双重血供肾/脾/脑肝/肺梗死贫血性梗死（白色梗死）部位：多发生于侧支循环不太丰富，且组织结构致密的实质性器官心，脾，肾，或脑机制：动脉血流中断局部动脉痉挛局部少血贫血性梗死形状：血管分布充血出血带暗红褐黄消失贫血性梗死（凝固性坏死）肾梗死贫血性梗死（凝固性坏死）肾梗死贫血性梗死（凝固性坏死）脾梗死贫血性梗死（凝固性坏死）贫血性梗死（凝固性坏死）心肌梗死贫血性梗死（液化性坏死）脑梗死贫血性梗死（液化性坏死）脑梗死出血性梗死（红色梗死）多发生于肺、肠严重的静脉淤血结构疏松动脉阻塞伴静脉阻塞双重血供或吻合支丰富肺梗死发生于：严重肺淤血＋肺动脉栓塞肉眼：梗死区隆起，暗紫红色切面楔形尖端指向肺门或血管阻塞处底面紧靠胸膜胸膜表面常有纤维素渗出肺梗死肺梗死镜下：凝固性坏死伴弥漫性出血周围慢性淤血水肿肺泡壁凝固性坏死塌陷肺泡腔内充满大量红细胞

肺梗死肠梗死多发于肠套叠肠扭转嵌顿性疝肠梗死肉眼观紫红或黑红肠壁肿胀增厚质脆易破表面纤维素渗出贫血性梗死和出血性梗死区别要点贫血性梗死出血性梗死病因动脉阻塞高度淤血基础上的动脉阻塞好发器官肾、脾、心脏等肺、肠等血供情况血管吻合支少双重血供或血管吻合支丰富肉眼特点灰白色，梗死灶内无出血暗红色，梗死灶内明显出血镜下特点实质性，比较致密，组织轮廓可见；周围充血出血带明显比较疏松，组织轮廓不清；周围充血出血带不明显败血性梗死含有细菌的栓子阻塞血管急性感染性心内膜炎动脉栓塞细菌感染可形成脓肿梗死对机体的影响梗死的器官（脑、心、肾、脾、肺、肠）梗死灶的大小有无继发感染梗死结局梗死形成时：炎细胞浸润24~48小时：肉芽组织瘢痕机化/包裹钙化毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低淋巴回流障碍毛细血管通透性增高水钠潴留定义组织间隙内的体液增多机制

第六节水肿（edema）皮肤水肿皮肤水肿肺水肿

肺水肿脑水肿本章小结出血

血栓形成

栓塞

梗死

淤血

执医历年考题不属于淤血后果的是：A．水肿B．出血C．实质细胞变性坏死D．上皮组织化生E．纤维结缔组织增生√√淤血不会引起：A．水肿

B．血栓形成C．变性、坏死D．纤维组织增生E．实质细胞增生执医历年考题槟榔肝是指肝脏发生了：A．硬化

B．慢性炎症C．脂肪沉积D．慢性淤血E．亚急性黄色萎缩

√√槟榔肝的典型病变是：A．肝小叶结构破坏

B．肝细胞萎缩

C．肝细胞坏死

D．门静脉分支扩张淤血

E．肝血窦扩张淤血，肝细胞脂肪变性

执医历年考题血栓形成的条件不正确的是：A．血管内皮损伤B．新生血小板增多C．涡流形成D．纤维蛋白溶酶增加E．组织因子释放√√左心衰竭首先引起的病变是：A．槟榔肝

B．腹壁静脉曲张

C．脾淤血、肿大

D．脑淤血、肿大

E．肺淤血、肿大

执医历年考题血栓头部一般属于：A．白色血栓B．红色血栓C．透明血栓D．混合血栓E．延续性血栓√√纤维素性血栓主要发生在：A．下肢深静脉

B．左心耳C．微循环D．心室壁E．门静脉执医历年考题来自下肢深部静脉的血栓栓子最常引起栓塞的器官是：A．脑B．肺C．肝D．心E．肾√√血栓转归中不会发生的是：A