老年综合评估技术应用中国专家共识解读

老年综合评估技术应用中国专家共识解读市中心医院老年医学科ComprehensivGeriatricAssessment,CGA老年综合评估What？Why？Who？How？人口老龄化席卷全球人口普查时间（年）60岁及以上65岁及以上80岁及以上第一次19534200万7.3%2500万4.4%200万0.3%第二次19644200万6.1%2500万3.6%200万0.3%第三次19827700万7.6%4900万4.9%500万0.5%第四次19909700万8.6%6300万5.6%900万0.8%第五次200013200万10.1%8800万7.0%1300万1.0%第六次201018000万13.3%12000万8.9%--------第七次202026400万18.7%19100万13.5%--------80岁以上人口最多国家陈峥.老年综合征管理指南.北京:中国协和医科大学出版社.20102010RobertWoodJohnsonFoundation.ChronicCare:MakingtheCaseforOngoingCare老年人机体功能衰退、脏器功能降低、免疫功能低下、代谢平衡被破坏、认知功能下降和肢体活动障碍等病理生理特点，一体多病十分常见，甚至一个脏器就同时存在几种病变90.7%42.8%68.0%16.8%73.1%27.0%6.7%40.3%慢性病人口百分比老年人是共病的高发人群抑郁老年综合征衰弱肌少症跌倒失眠晕厥疼痛谵妄尿失禁老化与慢病导致老年综合征常见进入老年期后，人体组织结构相继出现退变，抵抗力下降，活动能力降低，各器官协同功能减弱，患多种慢性病（共病）和老年常见问题功能受损生活质量下降压疮便秘营养不良脆弱综合征肺栓塞患有慢性病的人群更容易住院慢性疾病数量患有多种慢性病的人群卫生保健总支出更多1种慢性病5种慢性病没有慢性病3种慢性病4种慢性病2种慢性病慢性病种类越多人均医疗保健支出越多慢性疾病数量共病定义:

指2种或2种以上慢性病（高血压、糖尿病、冠心病等），或老年综合征（抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等）共存于同一个老年人。老年共病增加住院和医疗费用住院人数百分比老年共病使医疗决策变得复杂和困难专科诊治模式住院专科诊治模式多个专科就诊，做多项检查，多重用药，容易造成过度或重复检查、治疗矛盾、药物交叉或重叠出现不良反应，并发症增多。多病共存而使各专科勉为其难，急诊留观常常成为老年患者的归宿。不良事件和死亡显著增加功能进行性下降增加医疗资源消耗医疗决策复杂和困难临床干预效果减弱生活品质差共病中国老年医学体系现状老年医学理念尚未普及，老年专科医师的资格认证有待完善，专业人员匮乏老年医学诊疗技术规范有待完善；诊疗模式仍以单病种专科模式为主，老年医学则以多病共存和老年综合征为特点，以CGA和诊治为核心对老年综合征认识不足或参差不齐，缺乏指导性的老年综合评估技术应用规范多学科团队管理老年综合征诊治模式尚未普及0102030420世纪30年代英国学者MarjoryWarren首次提出CGA概念20世纪70年代美国退伍军人医院住院老人中应用CGA1987年NIH组织相关学科专家共同制定CGA，作为老年医学新技术推广应用当前国际上广泛应用于老年医学的各个领域1、WielandDetal.CancerControl.2003;10(6)454-622、LukJKetal.HongKongMedJ.2000Mar;6(1):93-8,3JHKGeriatrSoc2000;10:102-105CGA的临床获益：提高诊断准确率改善功能状态减少用药减少养老院利用增加家庭保健服务减少医疗服务，降低医疗费用，降低死亡率CGA突破了专科专病界限，体现了“人本医疗”模式Person-centeredCareMarjoryWarren(1897-1960)ComprehensiveGeriatricAssessmentComprehensivGeriatricAssessment,CGA老年综合评估What？Why？Who？How？

老年综合评估定义

指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。CGA突破了专科、专病的界限，体现是以人为核心，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估CGA评估内容010203

一般情况姓名、性别、年龄、婚姻、身高、体重、吸烟、饮酒、爱好等营养状态系统评估法包括营养风险筛查(NRS2002)、简易营养评价法(MNA)等躯体功能状态ADL平衡和步态跌倒风险CGA评估内容0405

衰弱Fried的衰弱模型、Rockwood的衰弱指数、衰弱筛查量表

和临床衰弱量表等精神心理认知功能(MMSE)、谵妄、焦虑(GDS-4)、抑郁(GDS-15)等肌少症测定肌力(握力测定)和肌功能(步行速度测定)作为肌少症筛选检测06CGA评估内容共病老年累积疾病评估量表可对各系统疾病的类型和级别疼痛视觉模拟法和数字评定量表多重用药2015年Beers标准和我国老年人不恰当用药目录070809CGA评估内容睡眠障碍睡眠障碍的评估方法包括临床评估、量表评估(匹兹堡睡眠质量指数，阿森斯失眠量表)等1011视力障碍Snellen视力表，也可只需阅读报纸标题和文字进行简单的初评口腔问题重点在于口腔问题是否影响进食、情绪、营养摄入等听力障碍检查前排除耳垢阻塞或中耳炎1213CGA评估内容压疮压疮危险评估的内容主要分为量表评估和皮肤状况评估尿失禁尿失禁问卷简表评估发生率和对患者的影响程度居家环境只针对接受居家护理的低危老年患者,其重点在于预防社会支持社会支持评定量表，适合神志清楚且认知良好的老年人14151617老年综合评估与传统医学评估老人社交网心理环境生理社会支持功能诊断实验室放射线症狀徵象其它疾病和并发症老年综合征功能障碍老年医学核心ComprehensivGeriatricAssessment,CGA老年综合评估What？Why？Who？How？具备评估技术资质的专职人员老年科特有的多学科团队成员根据评估者资质的不同、完成评估所需时间、被评估对象所处环境、疾病等基础状态及评估目的的不同，其侧重点不同。(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)多学科团队实施评估对象适宜对象

有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人

＞75岁、老年综合征、多种慢病、功能障碍多药应用、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）可以从CGA获益或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老人不适宜对象

严重疾病（ICU、疾病晚期、重度痴呆、ADL依赖者）

健康老人（获取基线数据例外）不能从CGA获益照护机构及居家养老中长期照护机构或居家养老的老年人，可采用一些自评量表或简单的他评问卷门诊或社区医院门诊或社区卫生服务中心采用CGA速评软件，通过简版全版评估量表、简单问卷筛查,快速初筛是否合并有老年综合征病房综合医院或老年病专科医院开展全面、详细的CGA，评估患者可采用不同版本的CGA全版软件评估地点评估时机AllOldPersonsFrail&Hi-riskHospPeriodicScreeningPeriodicCGAImmediateCGA

老年人情况发生变化健康状况急骤恶化功能衰退居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件宜在出院时（全面评估）入院时（选择评估项目）跌倒、谵妄、抑郁ComprehensivGeriatricAssessment,CGA老年综合评估What？Why？Who？How？Step1筛查Step2评估Step3干预实施再评估老年综合评估：循环和持续的过程第一步：筛查视力您的视力在开车、看电视、阅读或日常生活方面有困难吗？

听力如果不戴助听器、不看对方的脸，你能听到正常声音的说话并听懂吗？吞咽饮水呛咳吗？第一步：筛查失禁是否有不能控制排尿而弄湿裤子？是否超过5次？已经对您造成困扰吗？营养1年内是否有非意愿性体重下降？（6m

≥4.5kg，1yr

≥5％）进食量有无减少？进食量有无减少？跌倒1年内是否跌倒过？是否造成伤害？≥2次？你是否因为平衡或行走问题而害怕跌倒？第一步：筛查抑郁PHQ-2近2周内，1.做事情无兴趣或无快乐感觉？2.情绪低落、感觉压抑或无望？记忆Mini-cog1分钟回忆3个词，画钟Mini-Cog认知评分：3条提问和画钟表时间提醒患者注意后说：“我说出三个单词，要求你记住：苹果、红旗、椅子，请您重复”给患者3次机会重复这些单词，如果3次尝试均失败则进人下一提问。告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空白处画一个钟表。首先画一个大的圆圈，沿着圆标上数，然后画出时针和分针表示出11点10分”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚才要求你记住的三个单词是什么?”总分为0、1或2分表示可能存在认知减弱总分为3、4或5分表示没有认知障碍第二步；深入评估（病史、查体、量表）全面疾病评估多重用药评估躯体功能评估认知、心理、精神意识评估老年综合征社会支持家庭环境（限社区）１.全面疾病评估诊断鉴别诊断指南治疗筛查评估干预诊断急慢性疾病＝同传统医学评估药物心理共病社会衰老2.多重用药评估定义多重用药(polypharmacy)指患者同时使用5种以上的药物（包括处方和非处方用药）评估方法①所用药物是否都是临床必需的？是否利>弊？②有无药物不良反应？有无药物-疾病相互作用？有无药物-药物相互作用？

是否使用老人不宜使用药物？③剂量是否恰当？

肾、肝、认知损害和衰弱老人需减量④依从性？多重用药的诊断标准目前尚未达成共识，推荐使用2015年美国老年医学会发布的老年人不恰当用药Beers标准和我国老年人不恰当用药目录,评估老年人潜在不恰当用药3.躯体功能评估步速、步行距离、爬楼Barthel-ADL躯体功能评估日常生活能力评估ADLIADLTimedget-upandgotest平衡、步态跌倒风险评估如厕独立，无尿失禁现象其他方式10进食独立进食其他方式进食10穿衣穿衣、脱衣、从自己衣柜中挑选其他10梳洗常独立保持整洁（头发、指甲、手、面、着装）依靠他人帮助完成10行走独立行走，距离超过一个街区在他人的帮助下行走少于一个街区10洗澡自己洗澡（浴盆、淋浴、用海绵擦洗沐浴）他人帮助10KatzADL量表(范围0-6)打电话独立拨电话号码，简单回答不能使用电话10购物独立购物不能10备餐独立备餐无法独立完成10做家务只独立做简单家务，简单但把厨房搞得很脏不能10洗衣清洗小件物品不能10使用交通工具独立安排出租，在他人帮助下乘坐公共交通无法自己乘坐出租，或当他人帮助时仅乘坐私家车10服药实时、适量服药需要他人帮助，如日常药物的拿取10自理钱财独立理财，或在银行帮助下，购买大的产品不能

10Lawton

IADL量表(范围0-8)4.认知功能、心理、精神意识评估（1）认知功能评估：简易智能量表

(mini-mentalstateexamination;MMSE)目前国内外应用最广泛的认知功能筛查量表是简易精神状态检查和简易智力状态评估量表。（2）谵妄筛查方法（CAM-S量表）

特

征严重程度评分I.急性发病及病情波动性变化与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化？或在一天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时轻时重）？出现其中任意一条否0是1II.注意力不集中患者的注意力是否难以集中？例如，注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题。II.否

0是（轻度）1是（明显）2III.思维混乱

患者的思维是否混乱或者不连贯？例如，谈话主题散漫或与谈话内容无关，思维不

清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一话题？

III.

否

0是（轻度）1是（明显）2IV.意识水平的改变

总的来说,你如何评价患者当前的意识水平?--清晰

（正常）--过度警觉（对环境刺激过度敏感，易惊吓）--嗜睡（瞌睡，易叫醒）--昏睡（不易叫醒）IV.正常

0轻度：过度警觉或嗜睡1明显：昏睡或昏迷2V.严重程度评分：将I-IV行分数相加严重程度评分总分（0-7）AnnInternMed.2014;160:526-533谵妄的评估美国精神病协会指南建议采用意识障碍评估法，该方法简洁有效,诊断的敏感度和特异度均较高。老年人因常伴随慢性疼痛、合并有多种慢性内科疾病(如糖尿病、心血管病、胃肠疾病)、存在各种难以解释的躯体症状、或者近期合并有明显的心理社会应激事件,临床上往往合并有老年抑郁症。（3）老年抑郁量表简化版（GDS–15）老年抑郁量表(GDS-15)是专为老年人设计的抑郁自评筛查表,可用于社区服务中心或养老机构。注意：

量表可用口述或书面回答两种方式检查;严重痴呆或失语患者不适宜本量表。5.特殊老年问题评估（老年综合征）衰弱吞咽障碍营养不良：MNA-SF慢性疼痛压疮失禁便秘…Fried衰弱综合征标准男<383kcal/周女<270kcal/周行走速度下降不明原因体重下降过去1年内体重下降＞5%或＞4.5kg疲乏握力下降体力活动下降失能、死亡强有力的独立预测因子步速上升0.1m/秒衰弱↓,死亡率↓,功能↑握力差发生衰弱风险比握力正常高6倍符合3项以上为衰弱；1-2项为衰弱前期；0项为非衰弱。Fried2001年提出衰弱表型评估工具：认为衰弱的典型表现是身体虚弱，至少包含以下3种或以上表现

衰弱筛查量表（The”FRAIL”Scale)2008年

1、Fatigue您感到疲劳吗？2、Resistance您能上一层楼梯吗？（阻力感）3、Aerobic您能行走一个街区的距离吗？（自由活动下降）4、Illness您患有五种以上的疾病吗？（多种疾病共存）5、Lost您最近1年内体重下降超过5%了吗？评分0-5：0分，强壮；1-2分，衰弱前期；3-5分，衰弱国际老年营养和保健提出的衰弱定义评估方法较为简易，更适合进行快速临床评估衰弱指数（FrailtyIndex,FI）Rockwood1996年提出衰弱指数（FI）评估的方法，认为个体在某一时点潜在的不健康测量指标占所有健康指标的比例，其构建包括躯体、功能及社会等多维健康变量。存在健康缺陷的数目被视为健康缺陷项目的总数目INDEX=

日常生活活动改变

情绪问题

局限性癫痫发作

头颈部问题

感到悲伤或沮丧

全身性癫痫发作

颈部肌肉紧张

抑郁症病史

晕厥或一过性黑矇

面部肌肉紧张

感到疲乏

头痛

穿衣困难

抑郁（临床印象）

脑血管疾病

洗澡困难

睡眠改变

卒中史

理发困难

坐立不安

糖尿病病史

尿失禁

记忆力减退

高血压

入厕困难

短期记忆障碍

外周血管搏动

大件洗涤失能

长期记忆障碍

心脏问题

直肠病变

精神功能改变

心肌梗塞

胃肠问题

认知障碍

心律不齐

做饭困难

谵妄

充血性心力衰竭

吮吸困难

偏执症

肺部疾病

独自外出困难

认知障碍病史

呼吸系统疾病

运动功能受损

甲状腺疾病史

肌肉骨骼问题

认知障碍家族史

甲状腺疾病

四肢运动缓慢

皮肤疾病

四肢肌肉紧张

平衡受损

恶性疾病

四肢协调障碍

静止性震颤

乳腺疾病

躯体协调障碍

姿势性震颤

腹部疾病

站立困难

意向性震颤

出现撅嘴反射

步态不规则

帕金森病史

出现掌颏反射

跌倒

退行性疾病史

其他疾病史临床衰弱量表-09非常健康（等级1）：身体强壮、积极活跃、精力充沛、充满活力，倾向定期进行体育锻炼，处于所在年龄段最健康的状态健康（等级2）：无明显的疾病症状，但不如等级1健康，经常进行体育锻炼，偶尔非常活跃，如季节性地维持健康（等级3）：即使偶尔有症状，但存在的健康缺陷能被控制，除了常规行走外，无定期的体育锻炼日常生活存在极轻度衰弱（等级4）：脆弱易损伤，标志着个体的完全独立性向非独立性的早期过渡；日常生活不需他人帮助，但身体的某些症状会限制日常活动，常见的主诉为白天“行动缓慢”和感到疲乏临床衰弱量表-09日常生活存在轻度衰弱（等级5）：明显的动作缓慢，高级的工具性日常生活活动（IADLs）需要帮助（如去银行、乘公交车、干重的家务活），轻度衰弱会进一步削弱患者独自在外购物、行走、备餐、用药及干轻家务活的能力日常生活存在中度衰弱（等级6）：所有的室外活动均需要帮助，在室内上下楼梯、洗澡需要帮助，可能穿衣服也会需要（一定限度的）辅助日常生活存在严重衰弱（等级7）：个人生活完全不能自理，但身体状态较稳定，一段时间内不会有死亡的危险(<6个月)日常生活存在极度衰弱（等级8）：生活完全不能自理，接近生命的终点，已不能从任何疾病中恢复终末期（等级9）：接近生命终点，生存期<6个月的垂危患者，除此之外无极度衰弱（许多身患绝症的人直到临终时仍能坚持锻炼）RSST反复唾液吞咽试验患者取坐位，或半坐卧位。检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。口干患者可在舌面沾少量水。观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度。吞咽次数：老年人>3次即可喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，<2cm为异常吞咽功能评估吞咽功能的评估——洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况。

一、分级：Ⅰ级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿Ⅱ级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿Ⅲ级（中）：能1次饮完，但有呛咳Ⅳ级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳Ⅳ级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难二、评定：正常：Ⅰ级（5秒之内）；可疑：Ⅰ级（5秒以上）或Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅳ级洼田饮水试验6.社会支持度评估家庭关怀指数（PAGAR）项目得分经常（2）有时（1）几乎从不（0）1.当您遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助吗？2.您很满意家人与您讨论各种事情以及分担问题的方式？3.当您希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持？4.您很满意家人对您表达情感的方式及对您情绪的反映？5.您很满意家人与您共度时光的方式？

社会支持评定量表，适合神志清楚且认知良好的老年人。该量表有3个维度共10个条目:包括客观支持(即患者所接受到的实际支持)、主观支持(即患者所能体验到的或情感上的支持)和对支持的利用度（支持利用度是反映个体对各种社会支持的主动利用，包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况)3个分量表,总得分和各分量表得分越高,说明社会支持程度越好。7.居家安全评估浴室卧室起居室厨房楼梯居家环境评估只针对接受居家护理的低危老年患者,其重点在于预防而不是康复。目前国内以自制评估问卷为主,可采用台湾地区的居家环境评估表,也可针对中长期照护机构或居家养老老年患者的具体情况节段选用。1.制定全面医疗干预计划全面医疗评估筛查方法干预措施疾病完整的病史和查体针对性化验个影像学检查用药管理详尽的用药史（包括处方药和非处方药）剂量个体化，规范治疗：注意各专科用药的互相影响及器官的不良反应，最好有药师参与营养测量体质量、体质指数、营养风险筛查膳食评估、营养师指导牙齿牙齿健康、咀嚼功能评估口腔科治疗、佩戴义齿听力注意听力问题，听力监测耳科检查，排除耵聍，佩戴助听器视力询问视力问题，senellen视力表检测眼科会诊，纠正视力障碍尿失禁、尿频、排尿困难询问尿频尿失禁排尿情况出去可逆原因，行为和药物治疗。妇科、泌尿科会诊便秘、腹泻询问大便次数、形状、饮食及伴随因素通便、止泻、综合处理慢性疼痛评估疼痛程度、部位寻找病因、控制症状第三步：干预实施第三步：干预实施主要对象

具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人会诊目的①明确目前的健康问题重点针对影响预后的因素