后遗症协议书模板

后遗症协议书模板甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]乙方（责任方）：名称：[责任方名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[责任方地址]联系电话：[联系电话]鉴于[详细说明导致后遗症产生的事件背景，例如医疗行为、意外事故等]，致使甲方出现了[具体描述后遗症的症状、表现等情况]后遗症。为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述后遗症情况1.身体状况：甲方目前存在[详细描述因后遗症导致的身体机能变化，如肢体活动受限程度、器官功能受损情况等]。2.症状表现：[列举常见的后遗症症状，如疼痛、麻木、头晕、视力下降等具体症状及其发作频率、程度等]。3.对生活的影响：由于后遗症，甲方在日常生活的[饮食、穿衣、洗漱、行走、工作/学习等方面详细说明受影响的情况]受到明显影响，生活质量降低。后续治疗与康复服务1.治疗方案：乙方应根据甲方的实际情况，制定个性化的后续治疗方案，包括但不限于[列举可能的治疗手段，如药物治疗、物理治疗、手术治疗等]，并确保治疗方案的合理性和有效性。2.康复计划：为帮助甲方尽可能恢复身体功能，乙方需制定全面的康复计划，涵盖[康复训练的具体内容，如肢体功能训练、语言康复训练、心理辅导等方面的计划安排]。3.服务提供：乙方应负责安排专业的医疗人员和康复师为甲方提供上述治疗和康复服务，确保服务的连续性和专业性。二、权利义务甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供后续治疗与康复服务。对乙方制定的治疗方案和康复计划有知情权，可提出合理的意见和建议。在治疗和康复过程中，如因乙方原因导致病情加重或出现新的损害，有权要求乙方承担相应责任。2.义务积极配合乙方的治疗和康复工作，按照要求按时接受治疗、参加康复训练。如实向乙方告知自身身体状况和病情变化，不得隐瞒或虚报重要信息。按照本协议约定支付相关费用。乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取相应的服务费用。根据甲方的实际情况，对治疗方案和康复计划进行合理调整。2.义务严格按照国家相关法律法规和医疗规范为甲方提供后续治疗与康复服务。配备专业、合格的医疗人员和康复师为甲方服务，并确保其具备相应的资质和经验。定期对甲方的治疗和康复效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案和康复计划。妥善保管甲方的病历、治疗记录等相关资料，保障甲方信息安全。三、费用及支付方式费用明细1.治疗费用：预计后续治疗所需费用总计为人民币[X]元，包括但不限于[详细列举各项治疗费用的构成，如药品费、检查费、治疗费等]。2.康复服务费用：康复服务费用预计为人民币[X]元，涵盖[详细说明康复训练课程费用、康复设备使用费用等各项康复服务费用的组成]。3.其他费用：因治疗和康复过程中可能产生的交通费用、住宿费等其他合理费用，按照实际发生额由[责任方承担方式，如甲方先行垫付后乙方实报实销，或由乙方直接承担等]。支付方式1.预付款：本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方向乙方支付预付款人民币[X]元，作为后续治疗和康复服务的启动资金。2.分期支付：甲方应在[具体分期时间节点，如每月/每季度等]末，根据乙方提供的费用清单，向乙方支付当期待付费用。每期支付金额为人民币[X]元。3.结算：治疗和康复服务结束后，双方根据实际发生的费用进行结算。如实际费用超出预计费用，超出部分由[责任方承担方式]；如实际费用低于预计费用，乙方应将差额部分退还甲方。四、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗和康复服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。2.如甲方违反本协议约定，不配合乙方的治疗和康复工作，导致治疗效果不佳或出现病情反复，乙方不承担由此产生的额外责任，且甲方仍需按照本协议约定支付全部费用。乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供治疗和康复服务，或提供的服务不符合国家相关法律法规和医疗规范，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、误工费、精神损害抚慰金等。2.如乙方未按照约定配备合格的医疗人员和康复师，或因乙方工作人员的过错导致甲方病情加重或出现新的损害，乙方应负责免费为甲方提供进一步的治疗和康复服务，并赔偿甲方因此遭受的所有损失。3.乙方未妥善保管甲方的病历等相关资料，导致资料丢失或泄露，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲