中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）解读 2

中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）解读汇报人：xxx指南背景与概述新版指南主要更新内容术前评估与准备术中液体管理策略术后液体治疗与监测特殊人群的液体治疗并发症预防与质量管理指南实施与展望CATALOGUE目录01指南背景与概述PART发布背景与临床需求临床实践差异围手术期液体治疗长期存在个体化方案不足、过度输液或容量不足等问题，导致术后并发症风险增加，亟需基于中国患者数据的规范化指导。ERAS需求推动加速术后康复（ERAS）理念的普及要求优化液体管理，减少肠道水肿、肺水肿等并发症，缩短住院时间并改善预后。证据本土化指南整合超过30%的中国研究者数据（如大样本围术期容量研究），填补了既往依赖国际指南的局限性，更贴合中国患者生理特点及医疗资源分布。指南适用范围与目标人群适用场景全覆盖指南适用于择期/急诊手术的麻醉科、外科、ICU等多学科场景，涵盖从术前禁饮到术后24小时的完整围术期管理流程，包括腹腔镜手术、心脏手术等不同术式的液体调整方案。重点人群细分排除标准明确目标人群以18岁以上成人患者为主，特别强调对老年（≥65岁）、合并心肾功能不全、肥胖或脓毒症等高危患者的个体化液体管理策略，如推荐老年患者采用限制性补液联合血流动力学监测。指南不适用于烧伤、儿科及肝移植等特殊人群，这些患者因病理生理变化显著需参照专科指南进行容量管理。123维持组织灌注与氧供明确提出"零平衡"策略，避免容量过负荷导致的肺水肿、肠麻痹等，同时警惕低血容量引发的急性肾损伤，推荐采用超声评估下腔静脉变异度（IVC-CI）指导补液。预防容量相关并发症促进术后快速康复将液体治疗与ERAS路径整合，如术中采用GDFT减少输液总量（推荐等级1A），术后早期过渡到口服补液，降低静脉输液相关并发症发生率30%以上。通过优化输液方案保证微循环灌注，推荐使用乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）作为监测指标，尤其对休克或大出血患者需维持平均动脉压（MAP）＞65mmHg。围手术期液体治疗的核心目标02新版指南主要更新内容PART基于最新临床研究的证据更新中国本土研究数据整合指南首次纳入多项中国人群围手术期液体治疗的大样本研究数据，包括针对老年患者和高危手术的液体反应性研究，为亚洲人群提供更精准的容量管理依据。030201人工胶体安全性再评估基于2023-2024年国际多中心RCT研究结果，明确限制羟乙基淀粉在脓毒症和肾功能不全患者中的使用，并细化输注剂量上限（每日≤50ml/kg）。目标导向液体治疗（GDT）新证据引用最新血流动力学监测技术（如超声心动图、脉搏波分析）验证的GDT方案，强调每搏量变异度（SVV）在腹腔镜手术中的指导价值。新增8条与加速康复外科（ERAS）协同的液体管理建议，包括术前2小时口服碳水化合物溶液（400ml）联合术中限制性补液（晶体液≤1.5L）的标准化方案。新增的临床实践建议ERAS联合液体管理路径针对肝切除、胰十二指肠切除术等复杂手术，提出分阶段液体策略（解剖期限制性补液、重建期适度扩容），并配套相应的血流动力学监测频率（每30分钟评估）。高风险手术分层管理推荐使用AI预测模型（基于术前血红蛋白、ASA分级等参数）个性化计算术中液体需求，该建议来源于中国15家医疗中心的临床验证数据。人工智能辅助决策将平衡盐溶液（如乳酸林格液）从Ⅱ类推荐升级为Ⅰ类推荐（证据等级A），明确其相较于生理盐水在维持酸碱平衡和减少急性肾损伤方面的优势。修订的液体管理策略晶体液选择优先级调整新增神经外科手术、烧伤面积＞20%两类禁忌人群，同时规定人工胶体输注需同步监测凝血功能（每输注500ml检测血栓弹力图）。胶体液使用禁忌症扩展建立包含中心静脉压（CVP）、血管外肺水指数（EVLWI）等6项参数的多维度评估体系，配套开发手机端实时预警APP（指南附件提供下载链接）。容量过负荷预警系统中药注射液管理规范首次对参附注射液等血管活性中药制剂提出循证使用建议（限于心脏手术中联合去甲肾上腺素使用，每日剂量≤100ml），并建立不良反应上报机制。基层医院简易方案针对资源配置不足的医疗机构，制定"2-2-1"简化流程（2项临床评估、2种基础液体、1个监测指标），配套图文版操作手册（指南附录C）。医保政策衔接建议提出晶体/胶体液分级使用目录，将平衡盐溶液、人血白蛋白等纳入国家集采范围，相关建议已提交国家卫健委药政司参考。中国特色的推荐意见03术前评估与准备PART术前风险评估体系ASA分级结合容量评估采用美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，结合患者容量状态、心肺功能及手术创伤程度进行综合评分，特别关注ASAIII级以上患者的高风险预警。动态血流动力学监测实验室指标整合分析推荐使用无创心输出量监测（如USCOM）或动脉波形分析技术，对老年、心血管疾病患者术前实施每搏变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）等指标量化评估。纳入血清乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、血尿素氮/肌酐比值等指标，建立多参数预警模型，识别隐匿性组织低灌注风险。123患者容量状态评估方法通过皮肤弹性、颈静脉充盈度等传统体征，结合床旁超声测量下腔静脉塌陷指数（IVC-CI），当IVC直径变异>18%提示容量反应性阳性。临床体征联合超声评估采用多频生物电阻抗（BIA）设备量化细胞外液/细胞内液比例，尤其适用于肥胖和慢性肾病患者的体液分布评估，检测灵敏度达85%以上。生物电阻抗分析技术通过被动抬腿试验（PLR）或小剂量液体冲击试验（100-200ml晶体液），观察心输出量变化≥10%作为容量反应性金标准。功能性血流动力学试验个体化液体治疗方案的制定01根据手术类型分层制定，腹部大手术维持每搏量变异度（SVV）<13%，神经外科手术保持脑氧饱和度rSO2>60%，需动态调整晶体/胶体比例。目标导向液体治疗（GDFT）策略02对脓毒症患者采用限制性补液（30ml/kg/24h），肝硬化患者补充白蛋白维持COP≥15mmHg，心衰患者实施负平衡策略（每日出入量差-500ml）。病理生理状态适配原则03对CYP3A53基因突变患者调整羟乙基淀粉输注速度，ABCB1变异者慎用人工胶体，实现精准化液体管理。药物基因组学指导方案允许术前2小时饮用≤400ml碳水化合物饮料（含麦芽糖糊精），可降低胰岛素抵抗发生率23%，但糖尿病患需监测血糖。术前禁食指南更新透明液体禁饮时间缩短低脂饮食禁食6小时，高脂/肉类食物需8小时，强调术前晚正常晚餐的重要性，避免过度禁食导致的容量不足。固体食物分级禁食妊娠期、胃轻瘫患者维持传统8小时禁食；急诊手术推荐超声评估胃内容量，胃窦横截面积>3.4cm²时需延迟手术。特殊人群豁免条款04术中液体管理策略PART目标导向液体治疗(GDFT)实施方案优化组织灌注通过动态监测指标（如每搏量变异度、心输出量）指导液体输注，避免容量不足或过负荷，确保器官氧供平衡。降低术后并发症研究显示GDFT可减少肠道缺血、急性肾损伤等风险，尤其适用于高风险手术（如胃肠、心血管手术）。个体化治疗结合患者基础疾病、手术类型及术中失血量调整方案，如老年患者需更谨慎的容量评估。常规用于维持基础需求及电解质平衡，推荐平衡盐溶液（如乳酸林格液）而非生理盐水以减少高氯性酸中毒风险。复杂手术可联合使用晶体液与胶体液，但需严格监测容量反应性及凝血功能。根据患者病理生理状态、手术创伤程度及液体丢失类型科学选择液体类型，平衡扩容效率与安全性。晶体液首选原则人工胶体（如羟乙基淀粉）仅限短期扩容，避免用于脓毒症或肾功能不全患者；天然胶体（如白蛋白）适用于低蛋白血症或大量失血复苏。胶体液限制性使用复合策略晶体液与胶体液的选择原则超声评估：通过经胸/食道超声动态监测下腔静脉变异度，指导容量反应性判断，适用于非心脏手术。生物阻抗法：提供连续心输出量数据，适用于术中血流动力学不稳定患者的实时调整。无创监测技术动脉导管监测：高危手术（如肝移植）需持续动脉压监测，结合脉压变异度(PPV)优化液体输注速率。肺动脉漂浮导管：用于心功能不全患者的精准容量管理，但需权衡操作风险与获益。有创监测技术血流动力学监测技术应用腹腔镜手术气腹影响：CO₂气腹导致静脉回流减少，需维持较高前负荷，推荐GDFT联合低潮气量通气策略。术后恶心预防：限制性液体策略（1-2ml/kg/h）可降低术后恶心呕吐发生率。神经外科手术脑灌注保护：避免低渗溶液，维持正常血钠水平；胶体液用于控制颅内压，需监测中心静脉压。液体限制：开颅手术中严格限制输液总量（通常<1.5L），防止脑水肿加重。特殊手术的液体管理要点05术后液体治疗与监测PART术后液体需求评估动态血流动力学监测采用有创动脉压、中心静脉压监测等实时评估患者容量状态，结合每搏量变异度(SVV)或脉压变异度(PPV)等指标，精准判断术后液体需求，避免过度补液导致肺水肿等并发症。实验室指标综合评估个体化补液方案通过血清乳酸、中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)、血肌酐及尿量等指标，综合评估组织灌注与肾功能，指导术后液体补充的类型和速度，尤其关注高危患者的电解质平衡与酸碱状态。根据手术类型（如胃肠手术需考虑第三间隙丢失）、患者基础疾病（如心肾功能不全）及术中失血量，制定差异化的术后补液计划，通常推荐晶体液为主，胶体液用于特定扩容需求。123容量反应性监测技术被动抬腿试验(PLR)通过抬高下肢观察心输出量变化，无创评估容量反应性，适用于血流动力学不稳定的术后患者，阳性结果提示需补充液体。030201超声心动图监测采用经胸或经食道超声测量下腔静脉直径变异率(IVC-CI)及左心室流出道速度时间积分(VTI)，定量评估心脏前负荷，指导液体治疗决策。脉搏轮廓分析技术如PiCCO或FloTrac系统，通过分析动脉波形计算心输出量及血管外肺水指数(EVLWI)，精准区分容量不足与心功能不全，避免盲目补液。基于血流动力学参数（如CI、SVV）设定个体化目标，术后24小时内严格控制正平衡（通常<1500ml），降低肠麻痹与吻合口漏风险。术后液体平衡管理目标导向液体治疗(GDFT)先以晶体液纠正基础缺失（1-2ml/kg/h维持量），再根据出血、引流等额外丢失量补充，胶体液用于顽固性低血压，同时监测胶体渗透压。阶梯式补液策略术后48小时后逐步转向负平衡，通过利尿剂或限制入量排出多余液体，尤其关注心胸外科或肾移植患者的液体迁出速度。负平衡过渡管理ERAS方案强调术后尽早恢复口服摄入，减少静脉补液，术后6小时鼓励清流质饮食，24小时内过渡至正常饮食，缩短禁食时间。早期恢复方案(ERAS)中的液体管理零平衡原则通过区域阻滞与非甾体抗炎药减少阿片类药物用量，降低因疼痛导致的血管收缩，从而减少不必要的液体输注。多模式镇痛协同术后12小时内开始床旁活动，结合加压袜或间歇充气加压装置，改善静脉回流，减少下肢淤血相关的液体再分布需求。早期活动促进循环06特殊人群的液体治疗PART老年患者的液体管理生理功能减退老年患者因肾功能减退、心血管代偿能力下降，液体治疗需严格控制输注速度和总量，推荐采用目标导向液体治疗（GDFT）策略，避免容量过负荷引发心衰或肺水肿。晶体液优选建议使用平衡盐溶液替代生理盐水，因其更接近生理状态，可减少高氯性酸中毒风险；胶体液需谨慎使用，尤其避免羟乙基淀粉类制品以防肾功能损伤。动态监测指标结合中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）及乳酸水平进行实时评估，必要时采用超声监测下腔静脉变异率，确保精准补液。合并心血管疾病患者的策略对心功能不全患者需实施限制性液体管理，术中液体输注速率不超过1-2ml/kg/h，同时维持平均动脉压（MAP）>65mmHg以保障冠脉灌注。限制性补液原则心衰患者优先选择人血白蛋白等天然胶体，人工胶体可能加重心脏前负荷；合并肺动脉高压者需严格监测右心功能，避免液体正平衡超过10ml/kg。胶体液权衡在容量优化基础上，联合去甲肾上腺素或小剂量多巴酚丁胺维持血流动力学稳定，减少液体总入量。血管活性药物协同晶体液类型调整根据肌酐清除率调整液体输注速度，术中尿量维持0.5ml/kg/h即可，术后需每日评估液体平衡，警惕高钾血症及代谢性酸中毒。输注剂量控制RRT患者管理已行肾脏替代治疗（RRT）者，术中液体应计入超滤量，术后24小时内需达到负平衡，推荐采用床旁超声评估血管内容量状态。慢性肾病（CKD）患者禁用含乳酸林格液，推荐使用醋酸平衡液，避免加重代谢紊乱；GFR<30ml/min时禁用所有人工胶体。肾功能不全患者的调整方案肥胖患者的特殊考虑理想体重计算液体输注量按理想体重（IBW）而非实际体重计算，男性IBW=50+0.91×（身高cm-152.4），女性IBW=45.5+0.91×（身高cm-152.4）。通气策略协同血栓预防强化BMI>40kg/m²患者需采用保护性通气策略，维持较低CVP（6-8mmHg），同时限制晶体液输注（<15ml/kgIBW/24h）以降低肺水肿风险。肥胖患者术中需加强机械预防联合低分子肝素，液体治疗时避免过度血液稀释（Hct维持>28%），术后早期启动目标导向活动方案。12307并发症预防与质量管理PART早期监测指标通过动态监测中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）及肺部超声（B线征）等指标，结合尿量、体重变化，早期识别液体过负荷。推荐每4-6小时评估一次，尤其对心肾功能不全患者。液体过负荷的识别与处理分级处理策略轻度过负荷（如CVP>12mmHg）需限制输液速度并利尿；中重度（伴肺水肿或氧合恶化）需联合袢利尿剂、血管扩张剂，必要时行肾脏替代治疗（CRRT）。胶体液过负荷时需优先停用羟乙基淀粉。高危患者管理对老年、心衰或ARDS患者，采用限制性液体策略（如术中输液量<1.5L），术后48小时内严格监测累积平衡，目标为负平衡或零平衡。电解质紊乱的防治钠代谢异常处理低钠血症（<135mmol/L）时区分稀释性与缺钠性，前者限水+利尿，后者补充3%高渗盐水；高钠血症（>150mmol/L）需计算游离水缺失，以0.9%盐水或5%葡萄糖分阶段纠正，速度不超过0.5mmol/L/h。030201钾平衡调控术中低钾（<3.5mmol/L）按0.1-0.2mmol/kg/h补钾，同时监测心电图T波变化；高钾（>5.5mmol/L）立即静注钙剂、胰岛素-葡萄糖及β2激动剂，必要时血液净化。钙镁补充原则大量输血或胰腺手术患者需监测离子钙，维持>1.1mmol/L；低镁（<0.7mmol/L）可导致难治性低钾，需硫酸镁1-2g静脉输注。对高风险手术（如心脏搭桥、腹主动脉瘤），采用目标导向液体治疗（GDFT）维持尿量>0.5ml/kg/h，避免使用肾毒性胶体（如羟乙基淀粉），必要时术中输注碳酸氢钠碱化尿液。器官功能保护策略肾脏保护措施术中通过经食管超声（TEE）监测心室充盈状态，维持最佳前负荷；术后ARDS患者采用保守液体策略，联合肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg）。心肺功能优化对消化道手术患者，监测胃黏膜pH值（pHi）或舌下微循环，维持MAP>65mmHg，必要时使用小剂量多巴胺改善内脏血流。肠道灌注监测质量改进与临床路径标准化流程建立制定基于ERAS的围术期液体管理路径，包括术前评估（ASA分级、NRS2002营养评分）、术中GDFT方案（如LiDCO监测）、术后每日液体计划表（精确到ml/kg/24h）。多学科协作机制组建麻醉科、外科、ICU团队联合查房，统一液体管理标准；建立电子化预警系统（如累计出入量超±20%自动提醒）。数据驱动改进定期分析术后并发症（如急性肾损伤、肺水肿）与液体策略的相关性，通过PDCA循环优化方案，目标将液体相关并发症发生率降低30%以上。08指南实施与展望PART个体化治疗难度羟乙基淀粉等人工胶体的肾损伤风险仍存争议，对策是严格遵循指南推荐剂量（如<50ml/kg/d），优先选择醋酸林格液等平衡晶体液，高危患者改用白蛋白。胶体液使用争议基层医院实施障碍缺乏高级血流动力学监测设备时，可简化流程（如采用被动抬腿试验联合尿量监测），并通过远程会诊系统获取三甲医院