临床护理文书书写规范

临床护理文书书写规范三近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。护理记录该怎么写?为什么上学时都没有专门的课程?每个科室每个病人都不一样，也没有固定的模板，作为新护士，我们要怎么写?怎么解决?护理文书重要的不是写，而是如何观察和做，观察患者生命体征以及病情变化等，给患者提供哪些治疗及适宜的护理服务，将我们看到的，做到的如实记录。①护理文书概念及重要性②书写目的与基本要求③体温单记录要点护理记录单的定义及要点目前存在的问题文书与医疗纠纷的防范护理文书概念及重要性当护理文书护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称、记录单、医嘱记录单。危重症护理记录单、手术记录单、医嘱记录单，是对护理工作的全面记录，是护士对护理活动中获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，是临床、教学、科研的重要资料。《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录单归人病历存档，是病例的重要组皮分，是有法律意义的原始资料之一。■护理评估单、■护理记录单1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。书写水平病历病历减轻临床护士书写护理文书负担。护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。密切护患关系，提高护理质量。2书写基本要求①②3客观真实准确文字基本要求应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。杜绝伪造记录是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录!!应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓·使用中文和医学术语；·护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；·书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。·数字、时间、姓名禁止修改。·时间记录采用24小时计时制。如：18:00·护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理记录单记录内容要突出专科性，录?·效果评价：记录患者病情变化时、患者用药后都要有效果评价。体■共成系分与反房1P文点*·护理查体的客观性·书写内容的完整性·书写时间的及时性·文字表述的准确性·病情观察的动态性·护理措施的专科性·护护、医护书写的一致性·专业术语的规范性护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序?后果：自相矛盾的病历容易被指“伪造”,即使澄清为伪造嫌疑，病历也被指“不可信”,病历的法律о体温单主要由护士填写，用于记录病人影生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号日期栏包括日期、住院天数、手术后天数重要体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码(一般只记录入院一次)。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。录“平车”或“轮椅”;以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”·手术(分娩)当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”;电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。·体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。连测3天，改为一天1次。(体温第一天测量次数不够者，加测一天)·体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；·电子体温单整体录入，省时省力；·异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。·每周需测录1次体重；·有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示!死亡等内容，在书写后划一竖线(不超过两格)其下用中文书写时间(具体到分钟),手术可不写时间。蓝“O”表示肛温蓝“O”表示肛温与降温前体温相连。物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。●患者体温不升，低于35℃者，●患者外出，在35℃以下相应者不在”,不与下次测量的一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸新入院病人每日测量2次，连续3天腋温37.1℃~38.5℃每日测4次待体温正常3天后改为每日测1次相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。·脉搏短细者，心率与脉搏曲线之间用红直线均重叠时，中间用红线相连。日期时间日期时间牢1牢脉悟脉悟出以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。(1)准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；(2)应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。·记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时(7:00-7:00)总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。·总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。·电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计24小时出入量，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上(带ml)摄入量和出水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏的数值。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数尿失禁用“※”表示单位为次/日或ml/日。1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。·记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。(方式与出入量记录相同)。·引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。护理计划是解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点以及护士将要实施的护理措施。护理计划的制定要考虑病人的生理、心理、文化、社会等因素，体现专科特点。根据危重患者的病情及医嘱，在4小时内制定个性化护理计划并落实。择期手术患者护理计划单由责任护士在手术前24小时内完成。医嘱单的定义及要点定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。医嘱的内容医嘱种类规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等),各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。有效期在24小时以上，医生注明停止时间后失效。临时医嘱临时医嘱有效期在24小时以内，一般只执行一次。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。分为长期备用医嘱和临时备用医嘱4医嘱执行记录书写要求2试验结果阳性者应通知医生；各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察到结果后再输入试验结果并执行。皮试须双签名，不能再各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察到结果后再输入试验结果并执行。须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。将医嘱执行单与所领的药物认须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。未查对医嘱导致患者延误治疗接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法合规及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执行处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问的医嘱，应查清后执行每日三班查对(主班/药疗/临床/护士长),每周总查对医嘱1次，并有记录-。*,临时医嘱单-44去口头医嘱记录本在抢救中的应用体会ra02Rra02R方式彬写记可能号的雄，看大地方便了来不便，也响了疯所记录的真实性.我料2063月使受到医P人员的一数好评、近将应用会报下.0医程记录本在地胜时可出K生或士避行记染*-*.护理记录单的定义及要点护理记录单护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。一般护理记录单科室：乳甲姓名：张桂驰性别：女年勘：42岁床号：304-19住院护士篮名06:00别T:364℃,P773次分，R:18次分，Bp!共引出血性衰2ml,仍绘予吸氧2升，心电监护示：宾性心律，血氧池和度分，Bp:125mng切口验料请洁包扎宾好，切陈履理06:00测T:365℃.PM实分·R:18次分·Bp:13080mmHg切口致料森古名扎宾好，切口引畅，引出血性资约m!陈顺理14:00别T:383℃,:70次分，R:13次分，Bp:陈理摆12030mmRg101主营医师给予患者拆线，伤口处导患者保持伤口干慢，拆钱后23天，双察伤口无时来院饮诊·陈撮理5简要病史+异常检查报告+入院诊断+患者不适主诉+阳性体征+医嘱+入院及针对性宣教内容+有无过敏史+高危坠床跌倒评分+DVT评分表。例：患者右侧腰背部阵发性酸痛4天余，伴间歇性肉眼血尿，今来我院门诊各项检查：尿常规：白细胞7—8/HP.尿隐血(3+),B超检查：右肾盂内实性样占位，故以“右肾盂实性占位”收治入科，入科后完善各项宣教。医嘱予*级护理，**饮食，患者主诉右侧腰部酸痛，评分2分，查体：右肾区轻叩痛、向其宣教入院须知，嘱多饮水，保持会阴部清洁，补液抗炎止血等对症治疗。患者既往无过敏史，高危坠床跌倒评分≤4分。1、简要病史勿照搬医生记录，要进行总结性归纳2、有过敏史，评估高危坠床跌倒评分≥4分时必须记录并做好安全宣教3、若有药物过敏史，请详细记录药名并做好宣教记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等入量单位包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。皮肤情况皮肤情况度等。8319A8人移e3315露G03力□N健颗力E0瓶"附生*-…7.相应置管(名称，如静路正常用“√”表示，并下午7时应小结日间下午7时应小结日间液体出入量次晨7时总结24小时次晨7时总结24小时液体出入量在项目栏中写“12小时小结”在项目栏中写"24小时总结",然后记录在体温单上。三严①tW2宽全不疆人4卑擦力放前前力rkn评分是分*59818染：国分费轻建危险：分435自派自(U95建世E在口N5三颗力ED□右计9*奘7