住院患者请假协议书

住院患者请假协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]与患者关系：[亲属关系]鉴于乙方作为住院患者，因[请假事由]需要暂时离开医院，为明确双方权利义务，保障患者安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.请假期限乙方申请自[请假起始日期]起至[请假结束日期]止，共计[请假天数]天的请假。2.请假期间患者的管理乙方在请假期间应自行负责患者的日常生活照料、医疗护理、病情观察等。乙方需确保患者按照医院的医嘱按时服药、接受必要的治疗措施，并密切关注患者病情变化。医院在乙方请假期间仍可为患者提供必要的医疗咨询服务，但不承担请假期间患者的直接医疗护理责任。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方请假的原因及请假期间对患者的安排情况。有权要求乙方提供患者的相关信息，以便在必要时进行病情跟踪和沟通。在乙方请假期间，若发现患者病情出现紧急变化或可能影响治疗效果的情况，有权要求乙方立即将患者送回医院，并配合医院进行相应的处理。2.义务向乙方提供患者在院期间的病情资料及治疗方案说明，以便乙方在请假期间能够合理照顾患者。在乙方请假期间，根据乙方的咨询请求，为乙方提供必要的医疗指导和建议。（二）乙方权利义务1.权利在符合本协议约定的情况下，有权申请并获得请假批准。有权在请假期间自主安排患者的日常生活，但需遵循医院的医嘱和相关医疗建议。2.义务向甲方如实告知请假原因及请假期间对患者的具体安排情况，包括患者的居住地点、陪同人员等信息。严格按照本协议约定的请假期限按时将患者送回医院，不得擅自延长请假时间。在请假期间，负责妥善照顾患者，确保患者的人身安全和身体健康。如因乙方照顾不善导致患者发生意外或病情加重，乙方应承担全部责任。按照医院的要求，定期向医院反馈患者的病情变化情况，如有异常及时通知医院。承担请假期间患者可能产生的额外医疗费用及其他相关费用。三、违约责任1.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的请假期限按时将患者送回医院，每逾期一天，应按照本协议约定的请假期间乙方应支付给医院的费用总额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即将患者送回医院，同时乙方应承担因此给甲方造成的一切损失。若乙方在请假期间未按照医院的医嘱照顾患者，导致患者病情加重或出现其他不良后果，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于患者的医疗费用、康复费用、误工费、护理费等。若乙方提供虚假请假信息或隐瞒重要情况，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。乙方应按照本协议约定的请假期间乙方应支付给医院的费用总额的[X]倍向甲方支付违约金，同时赔偿甲方因此遭受的损失。2.甲方违约责任若甲方无故拒绝乙方的请假申请或违反本协议约定的义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方在乙方请假期间未按照本协议约定为乙方提供必要的医疗咨询服务，导致乙方在照顾患者过程中出现困难或误解，甲方应采取积极措施予以解决，并向乙方赔礼道歉。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或