中国糖尿病足诊治指南解读

中国糖尿病足诊治指南解读主讲人：XXX2025.5CONTENTS目录05糖尿病足的多学科协作02糖尿病足的诊断要点06糖尿病足的分级与预后评估03糖尿病足的治疗策略01指南制定背景与意义04糖尿病足的预防措施01指南制定背景与意义010203发病率与致残率糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%，年死亡率高达11%，截肢患者死亡率更是高达22%。全球每20秒就有一例糖尿病患者截肢，糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者更是高达22%。经济负担糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。2017年全球糖尿病的医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。指南的必要性我国糖尿病足具有自身特点，需要符合国情的指南予以临床指导。中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会组织专家在《中国糖尿病足诊治指南》（第3版）的基础上，更新了指南。糖尿病足的流行现状证据分级与推荐强度参照国际标准，对证据质量和推荐意见进行分级，确保指南的科学性和实用性。根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。01多学科合作汇集内分泌、血管外科、感染病学、组织修复与再生等多学科专家智慧，全方位诊治糖尿病足。强调多学科协作，包括内分泌科、血管外科、骨科、烧伤科及普通外科等。02结合中国国情增加了糖尿病自主神经病变的诊治、下肢静脉疾病的防治、糖尿病足诊治过程中的营养评估与处理等内容。参考中国临床研究数据，针对糖尿病足主要诱因的糖尿病周围神经病变与糖尿病下肢动脉病变提出了具体的筛查流程与频次。03指南制定原则与依据近年进展近年来，糖尿病足的诊疗理念与实践有了较大进展，如新的影像学检查方法、新型敷料的应用、多学科协作模式的推广。2024年更新的指南在诊断、治疗、预防等方面都有新的内容和建议。未来方向随着医学技术的发展，未来指南将更加注重个体化治疗、精准医学的应用，以及对糖尿病足早期预警和干预的研究。需要进一步开展高质量的临床研究，为指南的更新提供更充分的证据支持。指南更新与展望02糖尿病足的诊断要点患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时有脚踩棉絮感。糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病足的重要发病因素之一，其临床表现多样，包括感觉异常、疼痛、肌力减退等。临床表现10g尼龙丝检查法、震动觉检查、踝反射、痛觉、温度觉检查等，其中10g尼龙丝检查法是较为简便的感觉神经检测方法。神经传导速度（NCV）曾被认为是DPN诊断的“金标准”，但目前认为其诊断价值有限，需结合其他检查方法。检查方法明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常、尼龙丝检查足部感觉减退或消失、振动觉异常、踝反射消失、NCV有2项或2项以上减慢。排除其他原因导致的周围神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征等。诊断标准神经病变诊断皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病足的重要发病因素之一，其临床表现包括下肢疼痛、间歇性跛行、静息痛、溃疡等。临床表现体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和（或）胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。踝肱指数（ABI）：正常值为0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血。经皮氧分压（TcPO2）：正常人足背TcPO2>40mmHg；如<30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能。血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。检查方法符合糖尿病诊断；具有下肢缺血的临床表现；辅助检查提示下肢血管病变，静息时ABI<0.9，或静息时ABI>0.9，但运动时出现下肢不适症状，平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。排除其他原因导致的下肢血管病变，如动脉粥样硬化、血栓形成等。诊断标准020103血管病变诊断感染的定义与分类糖尿病足感染（DFI）是糖尿病患者足踝以下部位的感染，依据感染范围和症状分为轻、中、重度。感染的定义为宿主组织中微生物的侵入和增殖，诱导宿主炎症反应，导致组织破坏。诊断依据临床表现：局部红肿、热痛、脓性分泌物等炎症表现，严重者可有全身感染症状如发热、寒战等。实验室检查：血常规中白细胞计数升高、C反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）增快等。微生物学检查：通过创面分泌物或组织培养确定感染病原体。鉴别诊断需与其他足部疾病如痛风、类风湿关节炎、骨髓炎等相鉴别，结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行综合判断。鉴别诊断时还需注意排除非感染性病变，如创伤、先前的足部手术或Charcot神经关节病等引起的反应性骨髓水肿。感染诊断03糖尿病足的治疗策略代谢管理对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖，同时对患者进行充分的血糖控制，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，尽可能减少低血糖的发生，以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢异常患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林（75～150mg/d）。运动康复对于足部皮肤完整的缺血型或神经-缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。与安慰剂或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离、无痛行走距离、6min步行距离，同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷的距离评分、速度评分、爬梯评分。营养支持糖尿病足溃疡患者平均年龄较大，若出现营养风险或营养不良，需要适当的营养干预，总体目标是通过健康的饮食习惯，强调各类营养丰富的食物合理搭配，以改善整体健康状况。特别强调：第一，达成个体化的血糖、血压、血脂及白蛋白的控制目标；第二，达到并保持体重目标值；第三，促进糖尿病足溃疡的愈合。一般治疗扩血管药物目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等。西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，2007年被泛大西洋协作组织（TASC）Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。在糖尿病足的治疗中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能够通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢缺血状态。010203对于糖尿病足感染患者，应根据感染的严重程度和病原体的敏感性选择合适的抗生素。轻度感染可选用口服抗生素，中度和重度感染则需要静脉使用抗生素。抗生素治疗对于糖尿病足溃疡患者，可使用一些促进创面愈合的药物，如生长因子、细胞因子等。在治疗过程中，还需注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。其他药物药物治疗截肢术对于保守治疗无效、感染严重或坏死范围广泛的患者，截肢可能是最后的选择。截肢术的目的是控制感染、缓解疼痛、提高患者的生活质量，但应尽量保留肢体功能，选择合适的截肢平面。清创术对于糖尿病足溃疡合并感染或坏死组织的患者，应及时进行清创术，清除坏死组织和感染灶，促进创面愈合。清创术的方式包括外科手术清创、自溶性清创、酶学清创等，应根据患者的具体情况选择合适的清创方法。血管重建术对于下肢动脉病变导致的糖尿病足缺血患者，可考虑进行血管重建术，包括经皮穿刺动脉内成形术、支架植入术、动脉旁路移植术等。血管重建术可以改善下肢血流，减轻缺血症状，促进溃疡愈合，降低截肢率。手术治疗中药内服中医治疗糖尿病足强调整体辨证与局部辨证相结合，根据患者的具体症状和体质，选择合适的中药进行内服。常用的中药方剂包括补阳还五汤、四妙勇安汤等，具有活血化瘀、清热解毒、益气养阴等功效。中药外敷中药外敷是中医治疗糖尿病足的一种常用方法，通过将中药制成药膏或药酒，直接敷于患处，起到消炎、止痛、促进创面愈合的作用。常用的外敷药物包括如意金黄散、九一丹、红油膏等。其他疗法针灸、拔罐、足浴等中医特色疗法也可用于糖尿病足的辅助治疗，通过调节人体的气血和经络，改善局部血液循环，缓解症状。中医治疗糖尿病足应根据患者的具体情况，辨证施治，灵活运用各种疗法。中医治疗04糖尿病足的预防措施糖尿病患者，尤其是病程长、血糖控制不佳、有足部溃疡或截肢史、周围神经病变或血管病变的患者。50岁以上的糖尿病患者，以及有糖尿病家族史、吸烟、肥胖、高血压、高血脂等危险因素的人群。筛查对象包括病史采集、体格检查、神经系统检查、血管病变检查等。神经系统检查主要评估患者的感觉、运动和自主神经功能，如10g尼龙丝检查、震动觉检查等。血管病变检查主要评估下肢血管的血流情况，如ABI测定、TcPO2测定、血管影像检查等。筛查内容对于无周围神经病变的糖尿病患者，建议每年进行一次筛查。对于有周围神经病变的患者，建议每6个月进行一次筛查。筛查频率高危人群筛查01控制血糖良好的血糖控制是预防糖尿病足的关键，建议患者定期监测血糖，根据医生的建议调整饮食、运动和药物治疗方案。糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下，但需根据患者的具体情况个体化调整。02戒烟限酒吸烟是糖尿病足的危险因素之一，建议患者戒烟，避免二手烟暴露。限制饮酒，避免过量饮酒对血管和神经造成进一步损害。03适度运动适度的运动有助于控制血糖、改善下肢血液循环，建议患者选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，每周运动时间不少于150分钟。运动时应注意保护足部，避免受伤。生活方式干预患者应每天检查足部，包括足底、足背、趾间等部位，观察有无皮肤破损、红肿、水疱、溃疡等异常情况。如发现异常，应及时就医。修剪指甲时应平剪，避免剪得太短或太深，以免损伤甲沟。如有嵌甲或甲沟炎等情况，应及时就医。穿着合适的鞋子，避免穿高跟鞋、尖头鞋、过紧或过松的鞋子。避免赤脚行走，特别是在不平坦或有异物的地面上。每天用温水和中性肥皂清洗足部，水温不宜过高，避免烫伤。洗后用柔软的毛巾擦干，特别是趾间部位，保持足部干燥。每日检查保持清洁适当修剪指甲避免足部受伤足部护理对糖尿病患者进行足部健康教育，提高患者对糖尿病足的认识和重视程度。教育内容包括糖尿病足的危害、预防方法、足部护理知识、自我监测技能等。加强医务人员对糖尿病足的培训，提高其诊断和治疗水平。医务人员应掌握糖尿病足的筛查方法、诊断标准、治疗策略和预防措施，为患者提供专业的医疗服务。通过各种媒体渠道，向公众普及糖尿病足的知识，提高公众对糖尿病足的知晓率。增强公众对糖尿病的预防意识，减少糖尿病的发生率，从而降低糖尿病足的发病率。患者教育医务人员教育公众教育健康教育05糖尿病足的多学科协作内分泌科负责糖尿病的诊断、治疗和管理，控制血糖、血压、血脂等代谢指标，预防糖尿病并发症的发生。为糖尿病足患者提供个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。感染病学负责糖尿病足感染的诊断和治疗，包括病原体的培养和鉴定、抗生素的选用和调整等。评估感染的严重程度，制定合理的抗感染治疗方案，控制感染的扩散。骨科负责足部骨骼和关节病变的诊断和治疗，如骨折、脱位、骨髓炎、Charcot神经关节病等。进行足部手术，包括清创术、截肢术、骨重建术等，修复足部结构，提高患者的生活质量。血管外科负责下肢血管病变的诊断和治疗，包括血管造影、血管重建术、血管旁路移植术等。评估患者的血管状况，制定合理的治疗方案，改善下肢血液循环，降低截肢率。组织修复与再生负责糖尿病足溃疡的创面修复，包括创面清创、敷料选择、负压吸引、植皮术等。研究和应用新的组织修复技术和材料，促进创面愈合，减少瘢痕形成。其他科室心理科：评估和干预糖尿病足患者的心理状态，缓解焦虑和抑郁情绪，提高患者的治疗依从性。营养科：为患者提供个性化的营养指导，制定合理的饮食计划，改善患者的营养状况。康复科：制定康复治疗方案，包括物理治疗、康复训练等，帮助患者恢复肢体功能。多学科团队的组成1会诊制度3信息共享2联合查房4患者教育建立多学科会诊制度，对于疑难病例或复杂病情，及时组织相关科室专家进行会诊，共同制定治疗方案。会诊时，各科室专家充分交流意见，综合考虑患者的整体状况和病情特点，制定个体化的治疗方案。建立患者信息共享平台，各科室医生可以实时查看患者的病历、检查结果、治疗方案等信息。信息共享有助于各科室之间及时沟通和协调，提高工作效率，减少重复检查和治疗。开展多学科联合查房，各科室医生共同参与，对患者的病情进行全面评估和监测。在查房过程中，及时发现问题，调整治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。多学科团队共同参与患者教育，从不同角度向患者传授糖尿病足的预防和治疗知识。通过患者教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，促进患者的康复。多学科协作模式多学科协作可以综合考虑患者的病情特点、身体状况和治疗需求，制定个体化的治疗方案。例如，对于糖尿病足溃疡合并感染的患者，感染病学专家可以制定抗感染治疗方案，组织修复与再生专家可以制定创面修复方案，血管外科专家可以评估是否需要进行血管重建术。优化治疗方案02多学科协作可以避免重复检查和治疗，提高医疗资源的利用效率，降低医疗成本。通过及时有效的治疗，减少住院时间和医疗费用，减轻患者的经济负担。降低医疗成本05多学科协作可以及时发现和处理糖尿病足的高危因素和早期病变，采取有效的预防和治疗措施，减少溃疡的发生和恶化。通过血管重建术改善下肢血液循环，清创术清除坏死组织和感染灶，创面修复术促进溃疡愈合，可以有效降低截肢率。降低截肢率03多学科协作可以整合各科室的专业知