青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议2025

青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议2025主讲人：XXX2025.5CATALOGUE目录01.流行病学与危险因素病因分析02.诊断策略03.治疗方案04.预后与随访05.01流行病学与危险因素2001—2010年，美国30~50岁人群约100万人因AMI入院，45岁以下人群AMI发生率为4%~10%。2007—2012年中国人群每10万人中AMI住院率从55.8人次增加至73.3人次，增幅约31.2%，年龄<55岁人群中增长最为显著。发病率增长趋势美国1995—2014年，35~54岁患者占AMI患者总数的30%，青年AMI患者入院比例从1995—1999年的27%增加到2010—2014年的32%。30~34岁男性AMI的10年发病率为12.9/1000，35~44岁女性发病率为5.2/1000。地域与性别差异青年AMI患者中男性占比高达80%，女性接受血运重建和规范化药物治疗比例低于男性，出院后全因死亡率也明显高于男性。具有早发冠状动脉疾病家族史的健康人群中常合并脂蛋白（a）水平升高。高危人群特征流行病学现状02病因分析动脉粥样硬化导致的斑块破裂或斑块侵蚀是最常见病因，约占青年AMI的90%。冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，从而减少心肌血流并引起心肌缺血。01斑块破裂与侵蚀传统危险因素普遍存在于青年AMI人群中，如男性、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症和冠状动脉疾病家族史。吸烟与青年AMI发病率呈剂量效应关系，80%的青年AMI患者体重超重。02传统危险因素影响青年动脉粥样硬化性AMI患者除传统危险因素外，需明确是否有家族性高胆固醇血症，并额外检测血清脂蛋白（a）含量。低社会经济地位，即低收入和（或）低教育水平在青年动脉粥样硬化性AMI进展中具有重要作用。03新兴危险因素动脉粥样硬化性病因冠状动脉痉挛综合征冠状动脉痉挛是青年AMI患者相对少见但非常重要的病因，也是冠状动脉非阻塞性心肌梗死的亚类之一。该综合征表现为各种原因所致的心外膜冠状动脉痉挛，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致一过性心肌缺血，并伴有心绞痛或等同症状以及心电图的改变，持续和难治性冠状动脉痉挛最终导致心肌坏死。自发性冠状动脉夹层（SCAD）SCAD又称特发性冠状动脉夹层，是指与动脉粥样硬化无关，也非创伤性或医源性因素所致的心外膜冠状动脉夹层。SCAD导致AMI最主要机制为冠状动脉壁内滋养血管破裂出血形成壁内血肿，或内膜撕裂后形成大的夹层压迫冠状动脉，影响真腔前向血流引发心肌缺血。其他非动脉粥样硬化性病因还包括高凝状态、冠状动脉栓塞性疾病、自身免疫介导的炎症性疾病、药物诱发的冠状动脉闭塞等。冠状动脉瘤和冠状动脉畸形导致的青年AMI多为个案报道，缺乏规范系统的临床研究证据。非动脉粥样硬化性病因03诊断策略典型症状识别缺血性胸痛是青年AMI最常见的症状，但女性更易表现为其他非典型症状，包括呼吸短促、心悸和疲劳等。青年AMI患者常表现为突发的胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等，症状持续时间较长，且休息或含服硝酸甘油后不能缓解。PART01体格检查要点体格检查时需注意血压、心率、心律等生命体征的变化，观察有无心力衰竭、休克等并发症的体征。部分患者可出现心界扩大、心音低钝、奔马律、肺部啰音等，提示心功能受损。PART02初步诊断流程院前管理：疑似ACS患者应优先通过急救医疗系统（EMS）转运，EMS人员需在10分钟内完成12导联ECG并解读。急诊科需在10分钟内完成ECG，并立即检测hs-cTn。PART03临床表现与初步评估01心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断AMI的重要标志物，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测更为敏感，可早期发现心肌损伤。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也可作为辅助诊断指标，但其特异性不如cTn。心肌标志物检测02冠状动脉造影是诊断AMI的“金标准”，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围。心脏超声可评估心脏结构和功能，检测有无心肌运动异常、室壁瘤、心包积液等并发症。影像学检查方法03对于怀疑冠状动脉痉挛综合征的患者，可在有足够安全预防措施的情况下，谨慎考虑采用麦角新碱或乙酰胆碱行激发试验来明确诊断。对于SCAD患者，冠状动脉造影可显示冠状动脉夹层的特征性表现，如造影剂外溢、双腔征等。特殊检查技术实验室检查与影像学检查青年AMI患者症状不典型，易被误诊为其他疾病，如胃肠道疾病、肺部疾病等。部分患者心电图表现不典型，需动态监测ECG变化。诊断难点01需与主动脉夹层、气胸、肺栓塞、心包炎、心肌炎等疾病进行鉴别诊断。对于冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者，需仔细排查是否存在冠状动脉痉挛综合征、SCAD等非动脉粥样硬化性病因。鉴别诊断疾病02诊断难点与鉴别诊断04治疗方案他汀类药物治疗建议所有ACS患者使用高强度他汀类药物治疗，并可选择同时开始使用依折麦布。对于已使用最大耐受剂量他汀类药物且低密度脂蛋白胆固醇水平仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，建议使用非他汀类降脂药物。03抗凝治疗对于接受PCI的患者，推荐使用比伐卢定或普通肝素。对于溶栓治疗的患者，推荐使用普通肝素或低分子量肝素。02抗血小板治疗所有ACS患者应立即给予阿司匹林负荷剂量（162~325mg），维持剂量75~100mg/天。优先选择替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持90mgbid）或普拉格雷（负荷剂量60mg，维持10mgqd），较氯吡格雷显著降低缺血事件风险。01药物治疗PCI治疗策略直接PCI（PPCI）是STEMI的首选策略，目标FMC至球囊扩张时间≤90分钟。若预计延迟>120分钟，优先溶栓后转运PCI。溶栓治疗时机溶栓治疗适用于无PCI条件且症状<12小时者，推荐替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即转运至PCI中心，2~24小时内完成冠脉造影。完全血运重建策略血流动力学稳定者，非罪犯血管严重狭窄（≥70%）建议同期或分期PCI，降低远期MACE风险。对于NSTE-ACS合并多支血管疾病的患者，选择血运重建方法（即冠状动脉旁路移植术与多支血管PCI）应基于冠状动脉疾病的复杂性和合并症情况。再灌注治疗心源性休克的处理对于ACS合并心源性休克的患者，建议对罪犯血管进行紧急血运重建。基于一项试验，在部分急性心肌梗死相关心源性休克的患者中，合理使用微轴流泵可以减少死亡风险。并发症管理对于合并急性或慢性贫血且无活动性出血的ACS患者，通过红细胞输注将血红蛋白维持在10g/dL可能合理。出院后，二级预防至关重要，建议调整或起始降脂治疗后4~8周进行空腹血脂检查。心理干预与康复青年AMI患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需进行心理干预。建议患者接受心脏康复治疗，对于无法或不愿意参加心脏康复治疗的患者，可以选择居家康复计划。其他治疗05预后与随访长期预后主要关注全因死亡率、心血管死亡率、再次住院率、心肌梗死后心绞痛发生率等。青年AMI患者具有高复发率和高死亡率特征，严重影响公共健康。01长期预后指标短期预后主要关注住院期间的死亡率、心力衰竭发生率、再梗死率等。青年AMI患者住院期间死亡率相对较低，但心力衰竭和再梗死的发生率仍较高。短期预后指标02预后影响因素包括冠状动脉病变的复杂程度、治疗是否及时和规范、危险因素控制情况、患者的心理状态等。青年AMI患者中，非动脉粥样硬化性病因导致的AMI预后相对较差。预后影响因素03预后评估指标随访时间安排出院后第1个月、3个月、6个月、1年进行随访，之后每年至少随访1次。对于高危患者，随访频率可适当增加。随访内容与重点随访内容包括症状评估、体格检查、心电图检查、心肌