山西省医院病历管理制度

山西省医院病历管理制度一、总则（一）目的为加强医院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床、医技科室及相关工作人员在医疗活动中形成的病历资料的管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范，确保病历管理合法合规。2.客观真实原则：病历应客观、真实、准确、完整地记录患者的诊疗过程和医疗信息。3.及时有效原则：病历书写、审核、归档等环节应及时进行，保证病历的时效性和有效性。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保病历资料的安全，防止泄露、丢失或损坏。二、病历的定义与分类（一）定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历：是患者在门（急）诊就诊时形成的病历资料，包括首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。2.住院病历：是患者住院期间的诊疗记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历书写（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（三）住院病历书写规范1.住院病案首页：应当按照《国家卫生健康委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求填写，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等。2.入院记录：由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；急诊入院记录应当在患者入院后6小时内完成。3.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录一般每天记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。4.手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。6.输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。8.病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。9.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。10.辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告科室、报告医师等。11.体温单：是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及其他相关内容的表格。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、住院小结、医师签名等。四、病历审核（一）审核主体1.科室主任负责对本科室病历进行定期审核，重点审核病历的完整性、准确性、规范性及诊疗合理性。2.医务科负责对全院病历进行抽查审核，对存在问题的病历提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.医疗质量管理委员会定期对病历质量进行评估和分析，提出改进措施和建议。（二）审核内容1.病历书写是否符合规范要求，包括格式、字体、签名、修改等。2.诊疗过程是否合理，诊断是否明确，治疗措施是否得当，用药是否合理。3.辅助检查申请是否必要，检查结果是否及时分析和处理。4.病历资料是否完整，各项记录是否及时、准确。（三）审核流程1.科室审核：科室主任定期组织本科室医师对病历进行交叉审核，发现问题及时反馈给责任医师进行修改。2.科室整改：责任医师根据审核意见对病历进行修改完善，并将整改情况反馈给科室主任。3.医务科抽查：医务科定期对各科室病历进行抽查审核，对存在问题的病历下达《病历质量整改通知书》，要求科室限期整改。4.跟踪复查：医务科对整改后的病历进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。五、病历归档与保管（一）归档要求1.住院病历应在患者出院后24小时内归档。2.门（急）诊病历应在患者就诊结束后及时整理归档。3.归档病历应按照规定的顺序排列，确保病历资料完整、有序。（二）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家有关规定执行，一般不少于30年。2.门（急）诊病历的保管期限一般为15年。（三）保管地点1.住院病历由医院病案管理部门统一保管。2.门（急）诊病历由各科室指定专人负责保管，定期移交医院病案管理部门。（四）保管要求1.病案管理部门应设置专门的病历库房，保持库房清洁、干燥、通风良好，温度、湿度适宜。2.病历应分类存放，便于查找和使用。3.建立病历借阅登记制度，严格限制病历的借阅范围和借阅期限，确保病历安全。4.定期对病历进行检查和维护，防止病历损坏、丢失或霉变。六、病历查阅与复印（一）查阅规定1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写《病历查阅申请表》，经所在科室主任同意后，到病案管理部门查阅。2.查阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带出。3.查阅病历应爱护病历资料，不得在病历上涂改、标记、污损或撕毁。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因需要复印病历的，应填写《病历复印申请表》，提交有关证明材料，经医务科审核同意后，到病案管理部门复印。2.复印病历应按照规定的内容和格式进行，复印的病历资料应加盖医院病历复印专用章。3.病案管理部门应在接到申请后的规定时间内完成病历复印工作，并通知申请人领取。七、病历封存与启封（一）封存条件1.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料应当在医患双方在场的情况下封存。2.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。（二）封存流程1.医患双方共同在场时，由医疗机构医务科或病案管理部门工作人员对病历资料进行清点、核对。2.将病历资料装入专用信封，密封后双方在封口处签名，并注明封存日期、病历内容、页数等。3.封存病历资料一式两份，医患双方各执一份。（三）启封规定1.自封存病历资料之日起，超过规定时间未解决医疗事故争议的，医疗机构可以在申请卫生行政部门处理时，将封存病历资料启封。2.经医疗事故技术鉴定或人民法院判决后，需要启封病历资料的，由医疗机构医务科或病案管理部门工作人员在医患双方在场的情况下启封。八、病历质量考核与奖惩（一）考核标准1.制定详细的病历质量考核标准，从病历书写质量、审核情况、归档保管等方面进行量化考核。2.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。（二）奖励措施1.对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.将病历质量考核结果