drg付费管理制度

drg付费管理制度一、总则（一）目的为适应医疗保障制度改革，规范医疗服务行为，提高医疗资源利用效率，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员权益，根据国家相关政策法规，结合本公司实际情况，制定本DRG付费管理制度。（二）适用范围本制度适用于公司所属各医疗机构及相关医疗服务人员。（三）基本原则1.保障质量：确保医疗服务质量不降低，保障参保人员获得安全、有效、合理的医疗服务。2.合理定价：依据疾病诊断相关分组的成本和价值，科学合理确定付费标准。3.激励约束：通过付费机制引导医疗机构规范诊疗行为，控制成本，提高效率。4.公开透明：付费标准、结算流程等信息公开透明，接受社会监督。二、DRG分组与付费标准（一）分组方案1.参考国家统一的DRG分组方案，结合公司实际医疗服务特点，进行本地化调整和优化。2.分组主要依据疾病诊断、治疗方式、病情严重程度、资源消耗等因素，确保同一组内病例具有相似的临床特征和资源消耗。（二）付费标准制定1.由公司医保管理部门牵头，会同财务部门、医疗质量控制部门等相关部门，根据历史医疗数据、成本核算结果等，制定各DRG组的付费标准。2.付费标准包括医保支付标准和患者自付标准。医保支付标准根据医保基金承受能力、医疗服务成本等因素确定；患者自付标准按照国家医保政策和公司相关规定执行。3.定期对付费标准进行评估和调整，以适应医疗技术发展、物价变动等因素。三、医疗服务规范（一）诊疗行为规范1.医疗机构应严格按照临床诊疗指南、技术操作规范开展医疗服务，确保诊断准确、治疗合理、用药规范。2.加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。（二）病历书写规范1.医务人员应认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。2.病历书写应符合国家卫生健康委制定的《病历书写基本规范》要求，准确记录患者的病情变化、诊疗过程、用药情况等信息，为DRG分组和付费提供可靠依据。（三）医疗费用控制1.医疗机构应加强医疗费用管理，严格控制不合理费用支出。建立医疗费用预警机制，对费用异常增长的病例进行重点监控和分析。2.规范医疗服务收费行为，严格执行物价部门核定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。四、医保结算管理（一）结算流程1.医疗机构应在每月规定时间内，将上月出院患者的医保结算数据上传至医保信息系统。2.医保管理部门对上传的数据进行审核，审核通过后，按照DRG付费标准与医疗机构进行结算。3.结算金额=医保支付标准×病例数。医保管理部门根据结算金额，将医保基金支付给医疗机构，并按照规定进行财务处理。（二）结算审核1.医保管理部门对医疗机构上传的医保结算数据进行审核，重点审核病例诊断、治疗方式、费用明细等信息是否与DRG分组标准相符。2.如发现数据存在问题，医保管理部门应及时与医疗机构沟通核实，要求医疗机构限期整改。对违规行为，按照医保服务协议和相关规定进行处理。（三）医保拒付与追回1.如发现医疗机构存在违反医保政策、诊疗规范或DRG付费管理制度等行为，导致医保基金多支付的，医保管理部门有权拒付相应费用，并要求医疗机构追回多支付的医保基金。2.医疗机构应按照医保管理部门的要求，及时足额追回多支付的医保基金，并将追回情况反馈给医保管理部门。五、绩效考核与激励机制（一）绩效考核指标1.医疗质量指标：包括治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率等。2.医疗效率指标：如平均住院日、术前等待时间、床位周转率等。3.医疗费用指标：如医保次均费用、医保总费用增长率、患者自付费用比例等。4.DRG分组准确率：考核医疗机构DRG分组的准确性。（二）绩效考核方法1.定期对医疗机构的绩效考核指标进行统计和分析，按照考核标准进行评分。2.绩效考核结果与医疗机构的医保支付、院长绩效、科室奖金分配等挂钩。（三）激励机制1.对绩效考核成绩优秀的医疗机构，给予适当的奖励，如医保支付倾斜、表彰奖励等。2.鼓励医疗机构开展新技术、新项目，提高医疗服务质量和效率，对取得显著成效的给予专项奖励。六、培训与宣传（一）培训计划1.制定DRG付费管理制度培训计划，定期组织医疗机构管理人员、医务人员进行培训。2.培训内容包括DRG分组原理、付费标准、医疗服务规范、医保结算流程、绩效考核等方面。（二）培训方式1.采用集中授课、线上学习、案例分析、模拟演练等多种培训方式，提高培训效果。2.邀请医保部门专家、DRG专业机构人员进行授课，确保培训内容的专业性和权威性。（三）宣传工作1.加强对DRG付费管理制度的宣传，通过公司内部网站、宣传栏、宣传手册等多种渠道，向医疗机构、医务人员和参保人员宣传DRG付费的政策意义、工作流程和相关要求。2.及时解答各方关心的问题，提高政策知晓度和认同感，营造良好的工作氛围。七、监督与管理（一）内部监督1.公司成立DRG付费管理监督小组，定期对医疗机构的DRG付费执行情况进行监督检查。2.监督检查内容包括医疗服务行为、病历书写质量、医保结算数据准确性、费用控制情况等。（二）外部监督1.接受医保部门、卫生健康部门等相关部门的监督检查，积极配合做好各项工作。2.对外部监督检查中发现的问题，及时整改落实，并将整改情况报告相关部门。（三）违规处理1.对违反DRG付费管理制度的医疗机构和个人，按照医保服务协议、公司相关规定和国家法律法规进行严肃处理。2.违规行为包括但不限于诊断升级、分解住院、挂床住院、虚记费用等。对违规行为的处理措施包括警告、限期整改、暂停医保结