DB51∕T 3147-2023 四川省失能老年人健康管理服务规范

ICS11.020

CCSC50

DB51

四川省地方标准

DB51/T3147—2023

四川省失能老年人健康管理服务规范

2023-12-29发布2024-01-29实施

四川省市场监督管理局发布

DB51/T3147—2023

目次

前言................................................................................Ⅱ

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4服务目标............................................................................1

5服务流程............................................................................1

6综合评估............................................................................2

7干预计划制定........................................................................3

8服务提供............................................................................4

附录A（资料性）健康风险评估表........................................................5

附录B（资料性）健康管理服务项目建议表...............................................10

附录C（资料性）健康管理服务要求表...................................................12

参考文献..............................................................................15

I

DB51/T3147—2023

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由四川省卫生健康委员会提出、归口并解释。

本文件起草单位:四川省老龄健康发展中心、四川大学华西医院、成都市成华区中医医院。

本文件主要起草人：赵汝鹏、韩梅、李磊、范毅斌、董碧蓉、胡秀英、蒋建军、温贤秀、杨练、李

洪毅、朱斌、张聂、夏晓芹、李齐煜、张静、蒋瑶、黎旭、肖莉、李东山、杨诗凡、罗乙萍、龙治任、

黄娇、胡云瑶、于谦。

本文件为首次发布。

II

DB51/T3147—2023

四川省失能老年人健康管理服务规范

1范围

本文件规定了失能老年人健康管理的服务目标、服务流程、综合评估、干预计划制定和服务提供。

本文件适用于四川省失能老年人健康管理服务的开展。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

失能disability

因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制

或缺失。

3.2

多重用药polypharmacy

同时使用5种及以上药物。

3.3

安宁疗护hospicecare

控制疾病终末期患者在临终前的痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀

等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。

4服务目标

规范提供失能老年人健康管理服务，提升失能老年人健康水平和生活质量。

5服务流程

失能老年人健康管理服务流程具体见图1。

1

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服务开始

评估准备

综合评估

能力评估健康风险评估疾病评估

确定健康管理服务等级

制定干预计划，确定服务项目

持续动态评估

提供服务

效果评价

图1失能老年人健康管理服务流程图

6综合评估

6.1评估要求

6.1.1综合评估应由具有相关资质的人员进行。

6.1.2应设立等候评估的空间及单独的评估室，评估室内设施设备应满足评估需要。

6.1.3根据老年人健康状况的变化持续进行动态评估。

6.2评估内容

6.2.1综合评估包括能力评估、健康风险评估和疾病评估等。

6.2.2应按照GB/T42195的要求开展能力评估，根据评估结果确定能力等级。

6.2.3应开展健康风险评估，根据评估结果确定健康风险等级，《健康风险评估表》可参照附录A。

6.2.4根据失能老年人表现出的临床症状或体征提供相关疾病评估。疾病评估结果用于服务项目补充。

6.3健康管理等级

2

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6.3.1根据能力等级和健康风险等级进行综合定级，确定健康管理等级。

6.3.2健康管理等级与能力等级、健康风险等级的关系见表1。

表1健康管理等级表

健康管理等级能力等级健康风险等级

1级（照护一级轻度依赖）1级（能力轻度受损轻度失能）1级（轻度风险）

1级（能力轻度受损轻度失能）2级（中度风险）

2级（照护二级中度依赖）1级（轻度风险）

2级（能力中度受损中度失能）

2级（中度风险）

1级（能力轻度受损轻度失能）3级（重度风险）

2级（能力中度受损中度失能）3级（重度风险）

3级（照护三级重度依赖）1级（轻度风险）

3级（能力重度受损重度失能）2级（中度风险）

3级（重度风险）

1级（能力轻度受损轻度失能）4级（极重度风险）

2级（能力中度受损中度失能）4级（极重度风险）

3级（能力重度受损重度失能）4级（极重度风险）

4级（照护四级极重度依赖）1级（轻度风险）

2级（中度风险）

4级（能力完全丧失完全失能）

3级（重度风险）

4级（极重度风险）

7干预计划制定

根据健康管理等级，参照《健康管理服务项目建议表》（见附录B）制定干预计划，具体服务项目

见表2。

表2服务项目及内容表

服务项目服务内容

皮肤护理管理、吸氧护理管理、压力性损伤预防、压力性损伤管理、

排痰管理、口腔护理管理、导管护理管理、中医药服务管理、康复

健康指导服务服务管理、防跌倒/坠床风险指导、防噎呛针对性管理、基础疾病辅

助管理、生活习惯管理、服药管理、心理健康管理服务、营养支持

管理、疼痛辅助管理、安宁疗护服务、转诊服务等

进食管理、管饲照护管理、身体清洁管理、会阴清洁管理、排泄管

照护管理服务

理、失禁照护管理、睡眠照护管理等

雾化吸入、静脉留置针护理、CVC维护、PICC维护、吸氧、引流管、

个性化医疗护理服务

造瘘管、机械通气、匀浆膳或营养制剂治疗等

认知与情绪管理培训指导、日常生活照护技能培训、常见慢性病及

出院随访管理服务

共病随访管理、家庭医生团队服务等

3

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8服务提供

8.1根据制定的干预计划提供健康管理服务，服务要求参照《健康管理服务要求表》（见附录C）。

8.2服务项目提供应由具有相关资质的人员进行。

8.3定期监测老年人健康状况和生活状况；病情变化时及时开展评估。

8.4应建立服务应急管理制度，在服务过程中如出现老年人病情变化需转诊的情况，应及时转诊。

4

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附录A

（资料性）

健康风险评估表

健康风险评估表见表A.1：

表A.1健康风险评估表

评估机构：评估日期：

姓名：性别：年龄：籍贯：民族：婚姻状况：

文化程度：现住址：

身份证号：资料来源：□老年人自述□照料者代述

指标一：基本情况

□1.无□2.高血压病□3.Ⅱ型糖尿病□4.冠心病□5.慢性阻塞性肺疾病

既往

□6.恶性肿瘤□7.脑血管意外□8.阿尔茨海默病□9.严重精神障碍

病史

10.骨质疏松症□11.压力性损伤□12.骨折、慢性心衰□13.其他

现存1.神经系统：□2.循环系统：□3.呼吸系统：

主要□4.消化系统：□5.内分泌系统：□6.泌尿系统：

基础问题□7.生殖系统：□8.血液系统：□9.免疫系统：

疾病（填□10.运动系统：□11.罹患老年综合征：

写病□12.其他：

种）

□无既往病史与现存疾患，风险分值为0分□有既往病史，现存疾患有1-2种，风险分

风险

值为1分有既往病史，现存疾患有3-4种，风险分值为2分□有既往病史，现存疾

分值

患5种或以上，风险分值为3分

皮肤颜色：□正常□苍白□潮红□黄疸□紫绀□水肿其他

皮肤完整性：□完整□不完整（□皮疹□出血点□红臀□溃疡□破损□其他）

评估

压力性损伤：□无□有（□I期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□深部组织损伤）

皮肤情况

□不明确分期损伤

状况

□医疗器械相关压力性损伤

风险□无异常，风险分值0分□有1-3项，风险分值为1分□有4-5项，风险分值为2分

分值□有6项及以上，风险分值为3分□有2处压力性损伤Ⅲ期及以上，风险分值为4分

评估排尿：□正常□尿裤□留置尿管□膀胱造瘘□失禁□其他

排泄情况排便：□正常□便秘□慢性腹泻□胃肠造瘘□失禁□其他

情况风险□无异常，风险分值为0分□有1-2项，风险分值为1分□有3-4项，风险分值为2

分值分有5项及以上，风险分值为3分

评估

□健康□自杀倾向□攻击他人□其他心理精神疾病表现：

心理情况

精神风险

□无异常，风险分值为0分□有危险因素，风险分值为3分

分值

多重评估

□无□有（□5-6种□7-9种□10种及以上）

用药情况

5

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表A.1健康风险评估表（续）

风险□无，风险分值为0分□有5-6种，风险分值为1分□有7-9种，风险分值为2分

分值□有10种及以上，风险分值为3分

不良嗜好：□无□吸烟□饮酒□喜吃零食□暴饮暴食饮水不足□不合理膳食

评估

□运动不足□生活不规律□其他

情况

习惯睡眠状态：□正常□睡眠不足或过剩□日夜颠覆□药物助眠

风险□无任何不良嗜好且睡眠状况正常，风险分值为0分□有1-3项，风险分值为1分

分值□有4-6项，风险分值为2分□有7项及以上，风险分值为3分

1.脸谱评分法（FPS）：适用于文化程度较低，表达能力或认知功能受损的老年人。

说明：0表示无疼痛，2和4表示轻度疼痛，6表示中度疼痛，8和10表示重度疼痛。

2.数字评分法（NRS）：适用于文化程度较高，无意识障碍且语言表达正常的老年人。

评估

情况

慢性说明：1.每个数字之间间隔相同，0-10表示无痛到剧痛，0表示无疼痛，10表示疼痛程度

疼痛最重。2.0分：无痛；1-3分为轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干

扰；4-6分为中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；7-10

分为重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神

经功能紊乱或被动体位。

使用方法：□脸谱评分法（FPS）□数字评分法（NRS）

得分：

□无，风险分值为0分

风险□轻微疼痛，风险分值为1分

分值□中度疼痛，风险分值为2分

□重度疼痛，风险分值为3分

指标二：压力性损伤风险

评分及依据

危险因素

1分2分3分4分

感知觉□完全丧失□大部分丧失□轻度丧失□没有损伤

活动能力□卧床不起、医疗限制□活动受限/可坐椅子□可偶尔下床行走□可经常下床行走

6

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表A.1健康风险评估表（续）

移动能力□完全受限□非常受限□轻微受限□不受限

潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿

营养□重度营养摄入不足□可能营养摄入不足□营养摄入适当□营养摄入良好

摩擦力/剪切

□有此问题□有潜在问题□没有问题————

力

高危评估得分

说明：Braden评分总分为23分。无风险：19—23分；轻度危险：15—18分；中度危险：13—14分；

高度危险；10—12分：极度危险：9分及以下。

根据量表内容，得分越低被评估人的活动能力等情况越差，发生压力性损伤的风险越大，得分越高被评

估人活动能力等状况越好，发生压力性损伤的风险越小。

风险分值：□无风险：风险分值为0分□轻度危险：风险分值为1分□中度危险：风险分值为2分

□高度危险：风险分值为3分□极度危险：风险分值为4分

指标三：噎呛风险

分级标准

1级（优）□能顺利地1次将水咽下

2级（良）□分2次以上将水咽下无呛咳

3级（中）□能1次将水咽下，但有呛咳

4级（可）□分2次以上将水咽下，但有呛咳

5级（差）□频繁呛咳，不能全部咽下

说明：进行洼田饮水试验（老年人端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况）

正常：1级、5秒之内咽下；可疑：1级、5秒以上咽下或2级；异常：3～5级。

风险分值：□正常：风险分值为0分□可疑：风险分值为1分□异常：风险分值为3分

指标四：跌倒/坠床风险

评估内容评分（分）

近3月有无跌倒∕视觉障碍□0＝无□25＝有

有无超过1个医学诊断□0＝无□15＝有

□0＝否/没有需要/完全卧床/护士扶持

使用助行器具□15＝使用拐杖、手杖、学步车

□30＝扶家具行走

静脉输液∕置管∕使用药物治疗（抗精神病药物、抗抑郁

□0＝无□20＝有

药物、利尿药、la类抗心律失常药物、降糖类等药物）

□0＝正常、卧床、轮椅代步

步态∕移动□10＝乏力∕≥65岁/直立性低血压

□20＝失调及不平衡

□0＝了解自己能力

精神状态□15＝忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/

沟通障碍/睡眠障碍

7

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表A.1健康风险评估表（续）

总分：125分得分：

说明：无风险：0～24分；低危：25～44分；高危：45分及以上。

风险分值：□无风险：风险分值为0分□低危：风险分值为1分□高危：风险分值为3分

指标五：营养风险

既往3个月内是否由于食欲下降、

□0（严重的食量下降）□1（轻度的食量下降）

消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食

□2（无食量下降）

减少

□0（体重丢失超过3kg）□1（丢失重量不清楚）

既往3个月内体重下降情况

□2（丢失在1～3kg之间）□3（无体重下降）

□0（需卧床或长期坐轮椅）□1（可下床或离开轮椅，但不能外出）

活动能力

□2（能独立外出）

在过去的3个月内，是否遭受精神

□0（是）□2（否）

创伤或急性疾病

□0（严重智力减退、痴呆或抑郁）□1（轻度痴呆）

精神问题

□2（无精神心理问题）

身体质量指数□0（BMI＜19）□1（19≤BMI＜21）

(BMI)=体重/身高

(kg/m2)□2（21≤BMI＜23）□3（BMI≥23）

肥胖判断指标

腰围男性＜90cm，女性＜85cm

腰臀比男性平均0.81，女性平均0.73

说明：1.MNA-SF（微营养评估法）得分≥12，无营养不良风险；8≤MNA-SF得分＜12，存在营养不良风

险；MNA-SF得分＜8，存在营养不良。

2.BMI＜19，体重过低；19≤BMI＜21，正常；21≤BMI＜23，超重；BMI≥23，肥胖。

3.腰围男性≥90cm、女性≥85cm，腰臀比男性＞0.81、女性＞0.73，易患肥胖病。

风险分值：□无营养不良风险或BMI＜19、腰围指标正常，风险分值为0分□存在营养不良风险或25

＜BMI＜30、腰围指标正常，风险分值为1分□存在营养不良或BMI≥30、腰围指标异常，风险分值

为3分

指标六：导管滑脱风险（本量表仅针对带管道的人群评估）

风险

导管脱落风险项目

分值

□气管切开导管□“Ｔ”型引流管□动脉导管□气管插管□脑室引流管（多

3

条管道可累计计分）

□胸腔引流管□中心静脉导管□PICC管□腹腔引流管□盆腔引流管

导管类型2

□造瘘管□透析管路□创伤引流管（多条管道可累计计分）

□胃管□氧气管□导尿管□外周静脉导管（多条管道可累计计分）1

年龄□70岁及以上（70岁以下不得分）2

8

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表A.1健康风险评估表（续）

□嗜睡□意识模糊3

意识□昏迷□使用镇静剂2

□烦躁□谵妄2

□精神行为异常□抑郁状态3

精神状态

□痴呆□认知障碍2

病史□自杀史□拔管史3

□胶布3

导管固定方式

□固定器2

□纱布条1

□有约束指征未约束2

活动□使用助行器□行动不稳2

□绝对卧床□定时翻身1

□完全自主活动1

疼痛/或不适□疼痛2-3级□有不适，不能耐受2

□疼痛1级□有不适，可耐受1

□差、不配合3

合作性

□间断配合1

得分：风险评估：

说明：1.导管类型中如有多条管道可累计计分，其余项目不累计计分；

2.评分≤8分，轻度风险；评分9—12分，中度风险；评分≥13分，高度风险；评分≥19分，导管随

时可能滑脱。

风险分值：□轻度风险：风险分值为1分□中度风险：风险分值为2分□高度风险：风险分值为

3分□导管随时可能滑脱：风险分值为4分

总分

健康风险等级□1级：0-9分□2级：10—19分□3级：20—28分□4级：29—39分

说明：根据指标一到指标六的每项评估情况，选择对应的评估结果，统计其得分，并将汇总分值填写

在总分项，根据总分在健康风险等级处选择对应的分值区间，得出对应的健康风险等级。

9

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附录B

（资料性）

健康管理服务项目建议表

健康管理服务项目见表B.1：

表B.1健康管理服务项目建议表

姓名：性别：年龄：健康管理服务等级：□健康管理1级□健康管理2级□健康管理3级□健康管理4级

项目1级建议服务项目2级建议服务项目3级建议服务项目4级建议服务项目

□皮肤护理管理□皮肤护理管理

□皮肤护理管理

□吸氧护理管理□吸氧护理管理

□吸氧护理管理

□皮肤护理管理□压力性损伤预防□压力性损伤预防

□压力性损伤预防

□吸氧护理管理□压力性损伤管理□压力性损伤管理

□排痰管理

□中医药服务管理□排痰管理□排痰管理

□口腔护理管理

□康复服务管理□口腔护理管理□口腔护理管理

□中医药服务管理

□防跌倒/坠床风险指导□导管护理管理□导管护理管理

□康复服务管理

□防噎呛针对性管理□中医药服务管理□中医药服务管理

□防跌倒/坠床风险指导

健康指导服务□基础疾病辅助管理□康复服务管理□康复服务管理

□防噎呛针对性管理

□生活习惯管理□防跌倒/坠床风险指导□防跌倒/坠床风险指导

□基础疾病辅助管理

□服药管理□防噎呛针对性管理□防噎呛针对性管理

□生活习惯管理

□心理健康管理服务□基础疾病辅助管理□基础疾病辅助管理

□服药管理

□营养支持管理□生活习惯管理□生活习惯管理

□心理健康管理服务

□转诊服务□服药管理□服药管理

□营养支持管理

□其他：□心理健康管理服务□心理健康管理服务

□转诊服务

□营养支持管理□营养支持管理

□其他：

□疼痛辅助管理□疼痛辅助管理

10

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表B.1健康管理服务项目建议表（续）

项目1级建议服务项目2级建议服务项目3级建议服务项目4级建议服务项目

□安宁疗护服务□安宁疗护服务

健康指导服务□转诊服务□转诊服务

□其他：□其他：

□进食管理

□进食管理

□管饲照护管理

□管饲照护管理

□进食管理□进食管理□身体清洁管理

□身体清洁管理

□排泄管理□排泄管理□会阴清洁管理

照护管理服务□会阴清洁管理

□睡眠照护管理□睡眠照护管理□排泄管理

□排泄管理

□其他：□其他：□失禁照护管理

□睡眠照护管理

□睡眠照护管理

□其他：

□其他：

个性化医疗护□雾化吸入□静脉留置针护理□CVC维护□PICC维护□吸氧□引流管□造瘘管□机械通气

理服务□匀浆膳或营养制剂治疗□其他：

出院随访管理□认知与情绪管理培训指导□日常生活照护技能培训□常见慢性病及共病随访管理□家庭医生团队服务□其他：

服务人员签名

注：1.根据综合评估结果，参照此表制定干预计划。2.健康管理服务等级1级、2级建议居家管理，1级侧重于对老年人个人指导，2级侧重于对其家属指导。

3.健康管理服务等级3级、4级建议在机构管理，开展医疗、护理、照护的辅助支持及照护管理。

11

附录C

（资料性）

健康管理服务要求表

健康管理服务要求见表C.1：

表C.1健康管理服务要求表

服务类别服务项目服务要求

1.加强全身营养支持，增加机体抗病能力。

2.清洁皮肤，防止干裂、受伤。

皮肤护理管理

3.预防老年性皮肤病及失禁性皮炎。

4.保持造口周围清洁干燥，定期更换造口敷料。

1.防止鼻氧管滑脱。

吸氧护理管理

2.预防鼻氧管导致的压力性损伤，选择合适氧流量。

1.制定压力性损伤预防方案。

压力性损伤预防

2.定时翻身，使用翻身辅具、气垫床等预防器具。

压力性损伤管理参照相应技术指南要求提供换药等压力性损伤管理服务。

1.评估咳痰的难易程度。

排痰管理

2.排痰的辅助措施。

1.观察口腔情况，识别异常口腔气味。

口腔护理管理2.必要时采用适当的溶液护理。

3.义齿护理。

1.评估脱管风险，落实管道固定。

导管护理管理2.检查管道刻度是否脱出，保持导管通畅，无折叠，定期更换。

3.定期评估需要夹闭的导管。

健康指导服务

1.中医体质调养、中医防病管理。

中医药服务管理

2.养生保健、食疗药膳、情志调摄体质调养等中医健康管理。

1.定期康复评估，制定或调整管理方案。

康复服务管理

2.良肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。

1.制定跌倒/坠床预防指导方案。

防跌倒/坠床风险管2.加强居室环境的管理。

理3.定期评估风险，动态调整预防措施。

4.必要时进行约束管理。

1.选择合适的食物、进食速度。

防噎呛针对性管理2.出现噎食时进行急救处理。

3.定期风险评估，进行吞咽功能锻炼、进食训练。

1.基础疾病的注意事项、健康教育。

基础疾病辅助管理

2.定时巡诊，实时调整用药方案。

1.不良习惯管理，合理饮食、戒烟限酒。

生活习惯管理

2.保持心理平衡。