医疗执业自查管理办法

医疗执业自查管理办法一、总则（一）目的为加强医疗执业管理，规范医疗执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内所有从事医疗执业活动的机构及人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范，确保医疗执业活动合法合规。2.全面自查原则：涵盖医疗执业活动的各个环节，包括医疗质量、医疗安全、人员资质、诊疗行为、医疗文书等，进行全面、深入的自查。3.持续改进原则：通过自查发现问题，分析原因，采取有效措施加以整改，不断提高医疗执业水平和服务质量。4.责任追究原则：对自查中发现的违规行为和责任人员，依法依规追究相应责任。二、自查组织与职责（一）自查组织架构成立医疗执业自查工作领导小组，由公司/组织负责人担任组长，各相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，负责具体组织实施自查工作。（二）职责分工1.领导小组职责全面领导医疗执业自查工作，制定自查工作方针和政策。审议自查工作计划、方案及报告。协调解决自查工作中出现的重大问题。2.办公室职责制定具体的自查工作计划和方案。组织开展自查工作，收集、整理自查资料。对自查发现的问题进行汇总、分析，提出整改建议。撰写自查报告，向上级主管部门和领导小组汇报自查情况。3.各部门职责医疗部门：负责对医疗质量、诊疗行为、医疗文书等方面进行自查。护理部门：负责对护理工作质量、护理安全等方面进行自查。医技部门：负责对检验、检查等医技科室的工作质量、报告准确性等方面进行自查。药剂部门：负责对药品管理、调剂等工作进行自查。人事部门：负责对人员资质、人员培训等方面进行自查。财务部门：负责对医疗收费、财务管理等方面进行自查。三、自查内容与标准（一）医疗机构资质1.医疗机构执业许可证是否在有效期内，登记事项是否与实际情况相符。2.诊疗科目、床位（牙椅）等是否按照许可范围开展执业活动。（二）人员资质与执业注册1.各类卫生技术人员是否具备相应的执业资格证书，并按规定进行注册。2.执业医师是否按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事诊疗活动。（三）医疗质量与安全1.医疗质量管理组织是否健全，质量管理规章制度是否完善并有效执行。2.医疗核心制度（如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等）是否落实到位。3.病历书写是否规范、完整，内涵质量是否符合要求。4.医疗技术临床应用管理是否符合规定，有无违规开展限制类技术。5.医院感染管理是否符合要求，消毒隔离、医疗废物处置等措施是否落实。6.医疗安全不良事件报告制度是否建立并有效执行。（四）诊疗行为规范1.医务人员是否遵守职业道德和诊疗规范，有无过度医疗、诱导医疗等行为。2.合理用药、合理检查情况，是否存在滥用抗生素、重复检查等问题。（五）医疗文书管理1.门诊病历、住院病历、检查报告、处方等医疗文书是否书写规范、准确、及时、完整。2.医疗文书的保存是否符合规定，保存期限是否达标。（六）医疗收费管理1.医疗收费项目和标准是否符合物价部门规定，有无违规收费、分解收费等情况。2.收费票据使用是否规范，退费手续是否齐全。四、自查周期与方式（一）自查周期1.日常自查：各部门每周至少开展一次自查，对发现的问题及时进行整改。2.定期自查：每季度由办公室组织开展一次全面的自查，形成自查报告。3.专项自查：根据上级部门要求或工作需要，适时开展专项自查，如针对某一重点领域或突出问题进行深入检查。（二）自查方式1.资料审查：查阅医疗机构执业许可证、人员资质证书、医疗文书、财务账目等相关资料。2.现场检查：深入各科室、部门进行实地查看，检查诊疗设备运行情况、医疗环境管理等。3.人员访谈：与医务人员、患者及家属进行访谈，了解医疗服务过程中的实际情况和存在的问题。4.数据分析：对医疗质量指标、医疗安全数据、医疗费用等进行统计分析，查找潜在问题。五、自查结果处理（一）问题记录与分类1.自查人员对发现的问题要详细记录，包括问题描述、涉及部门及人员、发现时间等。2.对问题进行分类整理，分为一般问题、较严重问题和严重问题。（二）整改措施制定1.针对自查发现的问题，各责任部门要分析原因，制定切实可行的整改措施。2.整改措施要明确整改目标、整改责任人、整改期限和整改要求。（三）整改落实与跟踪1.责任部门按照整改措施认真组织实施整改，确保问题得到有效解决。2.办公室负责对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展，对整改不力的部门和个人进行督促。（四）结果反馈与公示1.自查结果要及时反馈给各部门和相关人员，使其了解存在的问题和整改要求。2.对涉及患者利益和社会关注的问题，必要时进行公示，接受社会监督。（五）责任追究1.对自查中发现的违规行为和责任人员，按照公司/组织相关规定和法律法规进行严肃处理。2.对因违规行为导致医疗事故或严重不良后果的，依法追究相关人员的法律责任。六、自查报告与存档（一）自查报告撰写1.每次自查结束后，办公室要及时撰写自查报告。2.自查报告应包括自查基本情况、发现的问题、整改措施及整改情况、下一步工作计划等内容。（二）报告审核与上报1.自查报告经领导小组审核后，上报上级主管部门。2.同时，将自查报告及相关资料进行存档，以备查阅。七、培训与宣传（一）培训计划制定定期组织开展医疗执业自查相关知识和技能培训，提高全体员工对自查工作的认识和能力。培训计划要明确培训内容、培训方式、培训时间和培训对象。（二）培训内容1.医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范。2.医疗执业自查的方法、流程和标准。3.医疗质量控制、医疗安全管理等相关知识。（三）宣