化脓性鼻窦炎病历模板

化脓性鼻窦炎病历模板患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]主诉：反复鼻塞、流脓涕伴头痛[X]年，加重[X]天。现病史：患者自述于[X]年前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，时轻时重，伴有流黄脓性涕，量较多，不易擤出，偶有嗅觉减退。同时，自觉头部闷痛，以晨起时明显，主要位于前额部及面颊部，疼痛程度尚可忍受，未予以重视及系统治疗。此后上述症状反复发作，每遇受凉、感冒或劳累后症状加重。近[X]天来，因天气变化，患者再次受凉后上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，脓涕增多，色黄质稠，伴有明显的头部胀痛，以双侧鼻窦区域为著，严重影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。体格检查：体温：37.8℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。头颈部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。双侧鼻黏膜充血、肿胀，尤以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中鼻道可见大量脓性分泌物积聚，呈黄色、黏稠状，部分可流入后鼻孔。鼻窦区压痛：双侧上颌窦区、额窦区及筛窦区均有明显压痛。咽黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物。喉部未见明显异常。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，脊柱无侧弯及压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。鼻窦CT扫描：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦内均可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，部分窦口堵塞。其中，双侧上颌窦内积液较多，可见气液平面。鼻内镜检查：鼻内镜下可见双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道及鼻窦开口处可见大量脓性分泌物，双侧筛窦开口堵塞，上颌窦自然开口可见脓性分泌物溢出。初步诊断：双侧化脓性鼻窦炎诊断依据：1.患者有反复鼻塞、流脓涕伴头痛的症状，且此次因受凉后症状加重，符合化脓性鼻窦炎的临床表现。2.体格检查发现双侧鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道有大量脓性分泌物，鼻窦区有明显压痛，支持化脓性鼻窦炎的诊断。3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，提示有炎症感染。4.鼻窦CT扫描显示双侧多个鼻窦内有密度增高影、黏膜增厚及积液，鼻内镜检查也证实了鼻窦开口处有脓性分泌物，进一步明确了诊断。鉴别诊断：1.变应性鼻炎：变应性鼻炎主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕，一般无明显的头痛及脓性分泌物。鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，而该患者鼻黏膜充血、肿胀，有脓性分泌物，故可鉴别。2.鼻腔鼻窦肿瘤：鼻腔鼻窦肿瘤也可出现鼻塞、流涕等症状，但多为进行性加重，可伴有涕中带血、嗅觉减退、面部麻木等症状。鼻窦CT及鼻内镜检查可发现鼻腔或鼻窦内有占位性病变，该患者目前检查未提示有肿瘤迹象，故可暂不考虑。3.急性鼻炎：急性鼻炎多由病毒感染引起，病程较短，一般在1周左右可自愈。主要表现为鼻塞、流涕，初期为清水样涕，后期可变为黏脓涕，但头痛症状相对较轻，且鼻窦区压痛不明显。该患者病程较长，有反复发病史，此次症状加重且伴有明显的鼻窦区压痛，故可与急性鼻炎相鉴别。诊疗计划：1.一般治疗：嘱患者注意休息，多饮水，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持鼻腔清洁。2.药物治疗：（1）抗生素：根据患者的病情及血常规结果，选用敏感抗生素控制感染。给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，疗程10-14天。（2）鼻用糖皮质激素：使用布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔各2喷，每日1次，以减轻鼻黏膜炎症反应，缓解鼻塞症状。（3）黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，口服，每日3次，促进鼻窦内脓性分泌物的排出。（4）减充血剂：短期使用麻黄碱滴鼻液，每侧鼻腔各2-3滴，每日3-4次，以减轻鼻黏膜充血、肿胀，改善鼻腔通气，但使用时间不超过7天。（5）中药治疗：可给予鼻窦炎口服液10ml，口服，每日3次，以清热解毒、宣通鼻窍。3.鼻腔冲洗：使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2-3次，以清除鼻腔内的脓性分泌物，减轻炎症刺激。4.观察病情变化：密切观察患者的症状改善情况，包括鼻塞、流涕、头痛等症状的缓解程度，以及体温、血常规等指标的变化。定期复查鼻窦CT，了解鼻窦内炎症的吸收情况。5.手术治疗：若经过规范的药物治疗后，患者症状无明显改善，或鼻窦内仍有大量积液、窦口堵塞等情况，可考虑行鼻内镜下鼻窦开放手术治疗。手术的目的是清除鼻窦内的病变组织，开放鼻窦开口，改善鼻窦的引流，促进炎症的消退。在治疗过程中，应密切关注患者的药物不良反应，如出现过敏、胃肠道不适等情况，应及时调整治疗方案。同时，向患者及家属做好健康教育，告知其疾病的相关知识、治疗方法及注意事项，提高患者的依从性，促进疾病的康复。治疗第3天：患者自述头痛症状较前有所减轻，体温降至正常，仍有鼻塞，流黄脓涕，但量较前减少。查体：双侧鼻黏膜充血、肿胀较前减轻，中鼻道脓性分泌物减少。继续目前治疗方案，加强鼻腔冲洗，嘱患者注意休息，多饮水。治疗第7天：患者鼻塞症状明显改善，脓涕量进一步减少，颜色变浅，呈淡黄色。头痛基本消失，精神状态明显好转，食欲增加。查体：双侧鼻黏膜充血减轻，下鼻甲稍肿大，中鼻道可见少量稀薄分泌物。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%。继续给予抗生素、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂等药物治疗，维持鼻腔冲洗。治疗第14天：患者自觉症状基本消失，无明显鼻塞、流涕及头痛症状。查体：双侧鼻黏膜色泽基本正常，稍充血，中鼻道未见脓性分泌物。复查鼻窦CT显示鼻窦内炎症较前明显吸收，窦腔内积液减少。停用抗生素，继续使用鼻用糖皮质激素及黏液促排剂巩固治疗2周，同时定期进行鼻腔冲洗。嘱患者避免受凉、感冒，加强锻炼，增强体质。出院后随访：出院后1个月门诊复查，患者无不适症状，鼻内镜检查示鼻腔黏膜正常，鼻窦开口通畅。继续给予鼻用糖皮质激素喷鼻1