昆明市医疗保险政策培训(职工基本政策)

第一局部社会保障根本概念什么社会是保险什么是社会保障社会保险特征及作用什么是社会保障？

社会互助社会救助社会福利优抚安置我国社会保障体系克服贫困，保障最低生活城市低保保障性福利性强制性普遍性一、属性不同二、对象作用不同三、

权利和义务的关系不同六、立法范畴不同医疗保障的三张网第二局部制定?暂行规定?的有关法律、法规依据?暂行规定?的适用范围和对象单位按职工缴费基数总额的10%缴纳划入个人帐户剩余局部划入统筹金35岁以下计1.5%35到50岁以下岁计2%50岁至退休计2.5%退休人员计4.5%个人按其缴费基数的2%缴纳，并全部划入个人帐户。在职人员单位按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。2790.58元/月/人×0.6%＝16.74元/月/人个人〔含退休人员〕按每人每月1元缴纳。五、重特病医疗统筹缴费情况个人帐户一月二月三月四月五月统筹待遇六月正常欠费停止待遇第三局部一、医疗费用分类医疗费用门诊住院门诊抢救普通门诊特殊慢性病门诊门诊特检特殊疾病门诊二、门诊费用结算〔一〕普通门诊：个人卡支付或现金支付〔三〕门诊抢救：按住院费用结算对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收治入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。〔四〕特殊慢性病1、病种和范围〔1〕精神病(2)癫痫(3)帕金森氏病〔震颤麻痹〕〔4〕冠心病〔5〕支气管扩张〔支气管哮喘〕〔6〕肺心病〔7〕慢性心力衰竭〔8〕脑血管意外〔包括脑出血、脑堵塞、脑萎缩〕〔9〕糖尿病〔10〕肝硬化〔11〕老年性前列腺增生〔IIº、IIIº〕〔12〕慢性肾小球肾炎〔含肾病综合症〕〔13〕需要临床治疗的肺结核〔14〕慢性活动性肝炎〔15〕原发或继发性高血压〔16〕类风湿关节炎〔17〕甲状腺机能亢进、减退

〔四〕特殊慢性病1、统筹金不予支付局部：15+150+20=185元3、统筹支付局部：(1000-185-550)×80%=212元

2、起付线：550元4、个人支付总计：185+550+265×20%=788元(五)特殊疾病1、病种和范围〔1〕慢性肾功能衰竭〔门诊透析治疗〕。〔2〕恶性肿瘤〔门诊放、化疗〕。〔3〕器官移植抗排异治疗。〔4〕系统性红斑狼疮。〔5〕再生障碍性贫血。(六)“特殊慢性病〞、“特殊疾病〞的申办(七)“特殊慢性病〞、“特殊疾病〞就诊管理三、住院费用结算〔二〕治疗工程类1、血液透析、腹膜透析；2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗工程。〔三〕各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗工程和医用材料。

医院级别起付标准以上至封顶线之间的自付比例起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付付比例在职人员一级9%91%二级12%88%三级15%85%退休人员一级5%95%二级8%92%三级11%89%住院医疗费个人与统筹支付比例表自费医疗费用先自付费用起付线支付比例取决于人员状态、医院级别15万元〔90%)个人支付局部起付线以下个人自付区059000225666.710%医疗费用例1：李某，40岁，系在职职工参保人，于2021年7月住进昆明市某二级定点医院内科，病愈出院时，住院医疗费总额为9088元，其中特殊检查〔治疗〕费用为860元，使用乙类药品费用为500元，不属于根本医疗范围的医疗〔检查、治疗、药品〕费用为260元。结算如下：⑴李某须先向医院支付以下费用：①个人全额自费支付医疗费260元；②使用乙类药品个人自付3%，即500×3%=15元；

例2：在职人员A，于2021年7月进入昆明市三级定点医院治疗，出院时，住院医疗费用总额为70000元，其中:甲类药品费用为9000元，乙类药品费用为28000元，自费药品费用为3000元，普通诊疗工程2000元，特殊检查费用3000元，因抢救使用根本医疗目录外药品为3000元，安装人工器官(国产〕花费2000元。1、以上各项费用有些需自付或先自付一定比例，分类计算自付金额如下：

自费费用：3000元；乙类费用先自付：28000×3%=840元；特殊检查先自付：3000×10%=300元；因抢救使用根本医疗目录外药品先自付：3000×40%=1200元；安装人工器官〔国产〕先自付：2000×10%=200元；2、起付线金额为多少？起付线：880元；注：70000-3000-840-300-1200-200-880=63580元

63580-59000=4580元参保人住院跨年度的，采取分段结算的方法进行结算，即年终时要对当年内发生的住院医疗费用进行结算，参保患者不需出院，次年再次进行入院审批，按当年第一次住院结算，但不重新收取起付线，根本医疗费用从新开始计算。跨年度住院费用的结算方法(二)长期驻外、异地安置人员“长期在外地工作和异地安置参保人〞是指长期(一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、自治