临床学试题及答案解析

临床学试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油未缓解。查体：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最可能的诊断是：A.不稳定型心绞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性广泛前壁心肌梗死D.急性下壁心肌梗死2.女性，35岁，反复上腹痛3年，多于秋冬季节发作，空腹时明显，进食后缓解。近1周疼痛节律改变，变为持续性胀痛，伴呕吐隔夜宿食。查体：上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，振水音阳性。最可能的并发症是：A.上消化道出血B.穿孔C.幽门梗阻D.癌变3.患儿男，2岁，发热、咳嗽3天，加重伴气促1天。查体：T39.5℃，R45次/分，口周发绀，三凹征（+），双肺可闻及固定中细湿啰音。血常规：WBC18×10⁹/L，N0.85，L0.15。胸片示双肺斑片状阴影。最可能的诊断是：A.急性支气管炎B.支气管哮喘C.支原体肺炎D.支气管肺炎4.患者女性，50岁，多饮、多食、多尿伴体重下降2个月。空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。查体：BP145/95mmHg，BMI28.5kg/m²，双下肢无水肿。目前首选的降糖药物是：A.二甲双胍B.格列齐特C.胰岛素D.阿卡波糖5.男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年。近3天因受凉咳嗽加重，咳黄脓痰，伴发热（T38.5℃），呼吸困难。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，P₂亢进。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。最可能的酸碱失衡类型是：A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒6.女性，28岁，停经50天，阴道少量出血3天，伴下腹痛1天。查体：BP100/60mmHg，P90次/分，宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫稍大、软，右侧附件区压痛（+）。尿hCG（+），超声提示宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合性包块，后穹窿积液。最可能的诊断是：A.先兆流产B.难免流产C.异位妊娠D.葡萄胎7.患者男性，45岁，因“突发意识丧失、抽搐”被送入急诊。查体：BP80/50mmHg，呼吸浅慢，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射迟钝，口唇发绀，双肺满布湿啰音，心率45次/分，律齐。家属诉其长期服用“降压药”，具体不详。最可能的中毒药物是：A.硝苯地平B.卡托普利C.美托洛尔D.氢氯噻嗪8.女性，65岁，跌倒后右髋部疼痛、活动受限2小时。查体：右下肢外旋90°畸形，右髋部肿胀、压痛（+），轴向叩击痛（+）。X线示右股骨颈完全骨折，断端移位。最适合的治疗方式是：A.骨牵引B.闭合复位内固定C.人工股骨头置换术D.卧床休息+药物治疗9.男性，30岁，突发寒战、高热（T39.8℃），伴腰痛、尿频、尿急、尿痛2天。查体：肾区叩击痛（+），输尿管走行区压痛（+）。尿常规：白细胞满视野/HP，红细胞5-8/HP，尿蛋白（+）。最可能的诊断是：A.急性肾小球肾炎B.急性膀胱炎C.急性肾盂肾炎D.肾结核10.患儿女，8个月，发热、腹泻3天，每日大便10余次，为黄色稀水样便，无黏液脓血。查体：精神萎靡，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，哭时无泪，四肢稍凉，尿量明显减少。血钠130mmol/L，血钾3.0mmol/L。判断脱水程度及性质为：A.轻度等渗性脱水B.中度低渗性脱水C.重度等渗性脱水D.重度低渗性脱水二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.急性左心衰竭的典型临床表现包括：A.端坐呼吸B.咳粉红色泡沫痰C.双肺满布哮鸣音D.颈静脉怒张2.消化性溃疡的手术指征包括：A.大量出血经内科治疗无效B.急性穿孔C.瘢痕性幽门梗阻D.胃溃疡怀疑癌变3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的处理原则包括：A.快速大量补充生理盐水B.小剂量胰岛素持续静脉滴注C.早期积极补碱（pH＜7.1）D.纠正电解质紊乱（尤其是低钾）4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的治疗措施有：A.控制性氧疗（氧流量1-2L/min）B.短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇）C.全身使用糖皮质激素D.经验性抗生素治疗5.新生儿黄疸需要光疗的指征包括：A.足月儿血清总胆红素＞221μmol/L（12.9mg/dL）B.早产儿血清总胆红素＞154μmol/L（9mg/dL）（出生24小时内）C.出现胆红素脑病早期表现D.血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dL）三、病例分析题（共55分）病例摘要：患者男性，52岁，“反复上腹痛10年，加重伴黑便3天”入院。10年前无明显诱因出现上腹痛，多为餐后1小时发作，持续1-2小时可自行缓解，秋冬季节好发，曾行胃镜检查提示“胃溃疡”，规律服用“奥美拉唑”后症状缓解。3天前因饮酒后上腹痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、反酸，排黑色成形便3次，每日1-2次，量约50-100g/次，无呕血。既往体健，无肝炎、高血压、糖尿病病史，吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约2两/日）。查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音8次/分，移动性浊音（-）。辅助检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.0×10¹²/L，WBC8.5×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪隐血试验（+++）；胃镜检查（入院当日）：胃窦小弯侧可见一大小约2.5cm×2.0cm溃疡，边缘不规则，底部覆污秽苔，周围黏膜隆起、质脆，触之易出血；快速尿素酶试验（+）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（15分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（10分）3.为明确诊断还需完善哪些检查？（10分）4.制定该患者的治疗方案（包括一般治疗、药物治疗及可能的其他治疗）。（20分）答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：患者突发胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油无效，心电图V1-V4导联ST段抬高（对应前壁心肌缺血），cTnI显著升高（心肌损伤标志物），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断。V1-V4导联对应广泛前壁，故答案为C。不稳定型心绞痛无心肌损伤标志物升高；非ST段抬高型心肌梗死心电图无ST段抬高；下壁心肌梗死常累及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。2.答案：C解析：患者有长期周期性、节律性上腹痛（空腹痛→进食缓解），符合十二指肠溃疡特点。近1周疼痛变为持续性胀痛，伴呕吐隔夜宿食，查体可见胃型、蠕动波及振水音，提示幽门梗阻。上消化道出血表现为呕血、黑便；穿孔为突发剧烈腹痛、板状腹；癌变多见于胃溃疡，表现为疼痛节律改变、体重下降。3.答案：D解析：患儿发热、咳嗽、气促，查体见口周发绀、三凹征，双肺固定中细湿啰音（肺炎典型体征），血常规白细胞及中性粒细胞升高（细菌感染），胸片斑片状阴影，符合支气管肺炎诊断。急性支气管炎无固定湿啰音；哮喘以喘息为主，无发热及湿啰音；支原体肺炎多见于年长儿，白细胞多正常或稍高。4.答案：A解析：患者为2型糖尿病（多饮多食多尿+体重下降，无酮症倾向），BMI28.5（超重），血压145/95mmHg（合并高血压）。二甲双胍为2型糖尿病一线用药，尤其适用于超重/肥胖患者，可改善胰岛素抵抗并兼顾心血管保护。格列齐特（磺脲类）适用于非肥胖患者；胰岛素用于1型糖尿病或2型糖尿病口服药无效、急性并发症时；阿卡波糖主要降低餐后血糖，单独使用降糖效果较弱。5.答案：B解析：患者有COPD病史，急性加重后出现呼吸困难，血气分析pH7.32（酸中毒），PaCO₂68mmHg（＞45mmHg，提示呼吸性因素），HCO₃⁻32mmol/L（代偿性升高），符合慢性呼吸性酸中毒。代谢性酸中毒表现为HCO₃⁻降低；呼吸性碱中毒pH＞7.45，PaCO₂降低；代谢性碱中毒HCO₃⁻升高伴pH＞7.45。6.答案：C解析：患者停经50天，阴道出血伴下腹痛，宫颈举痛（+）、后穹窿饱满（盆腔积血体征），尿hCG（+）但宫腔内无孕囊，右侧附件区包块，符合异位妊娠（输卵管妊娠）诊断。先兆流产宫腔内可见孕囊；难免流产腹痛加剧、阴道出血增多；葡萄胎超声显示“落雪征”，hCG异常升高。7.答案：C解析：患者突发意识丧失、低血压（80/50mmHg）、心动过缓（45次/分）、瞳孔缩小（1mm），双肺湿啰音（急性肺水肿），考虑β受体阻滞剂（如美托洛尔）过量。β受体阻滞剂可抑制心肌收缩（低血压、心动过缓）、支气管痉挛（肺水肿）。硝苯地平（钙通道阻滞剂）常导致低血压、反射性心动过速；卡托普利（ACEI）罕见严重低血压；氢氯噻嗪（利尿剂）主要引起电解质紊乱。8.答案：C解析：患者为65岁以上股骨颈头下型骨折（外旋90°为股骨颈骨折典型畸形），断端移位，股骨头血供破坏严重，易发生股骨头缺血坏死。人工股骨头置换术可早期活动，减少卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓），故为首选。骨牵引适用于无移位骨折；内固定适用于年轻患者；卧床休息仅用于无法耐受手术者。9.答案：C解析：患者寒战高热、腰痛、尿路刺激征（尿频尿急尿痛），肾区叩击痛阳性，尿常规白细胞满视野（脓尿），符合急性肾盂肾炎诊断。急性肾小球肾炎以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征；急性膀胱炎无腰痛及肾区叩击痛；肾结核为慢性病程，伴低热、盗汗，尿中可找到抗酸杆菌。10.答案：D解析：患儿腹泻3天，大便10余次/日，精神萎靡、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、哭时无泪、四肢稍凉、尿量明显减少（重度脱水表现）；血钠130mmol/L（＜130mmol/L为低渗性脱水）。轻度脱水无明显精神改变及尿量减少；中度脱水有泪少、尿量减少；等渗性脱水血钠130-150mmol/L。二、多项选择题1.答案：AB解析：急性左心衰竭以肺循环淤血为核心，表现为端坐呼吸（减轻回心血量）、咳粉红色泡沫痰（肺泡水肿）；双肺满布湿啰音（而非哮鸣音，哮鸣音多见于支气管哮喘）；颈静脉怒张为右心衰竭体征。2.答案：ABCD解析：消化性溃疡手术指征包括：①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻（非水肿性）；④胃溃疡疑癌变（需与恶性溃疡鉴别）；⑤内科治疗无效的顽固性溃疡。3.答案：ABD解析：DKA治疗原则：①补液（先快后慢，首选生理盐水）；②小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）持续静滴（避免低血糖、低钾）；③纠正电解质紊乱（见尿补钾，治疗前低钾需先补钾）；④补碱仅在pH＜7.1、HCO₃⁻＜5mmol/L时慎用（过度补碱易致脑水肿）。4.答案：ABCD解析：COPD急性加重期治疗：①控制性氧疗（目标SpO₂88-92%，避免高氧抑制呼吸）；②短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）缓解气道痉挛；③全身激素（如甲泼尼龙）减轻炎症；④抗生素（根据当地病原学选择，如β-内酰胺类、喹诺酮类）。5.答案：ABC解析：新生儿光疗指征：①足月儿TSB＞221μmol/L（12.9mg/dL）；②早产儿（＜35周）TSB＞154μmol/L（9mg/dL）（出生24小时内）；③出现胆红素脑病早期表现（嗜睡、拒食、肌张力改变）；④结合胆红素＞34μmol/L时禁用光疗（可能导致青铜症）。三、病例分析题1.初步诊断及诊断依据（15分）初步诊断：①胃溃疡伴上消化道出血（中度贫血）；②幽门螺杆菌（Hp）感染。诊断依据：①病史：反复上腹痛10年，餐后1小时发作（胃溃疡典型节律），饮酒后加重，排黑便3天（提示上消化道出血）；②查体：贫血貌，上腹部压痛（+），肠鸣音活跃（8次/分）；③辅助检查：Hb90g/L（中度贫血），粪隐血（+++）；胃镜示胃窦小弯侧溃疡（2.5cm×2.0cm），边缘不规则、底部污秽苔、周围黏膜隆起质脆（警惕恶性可能）；快速尿素酶试验（+）（Hp感染）。2.鉴别诊断（10分）①胃癌：溃疡边缘不规则、质脆易出血，需与恶性溃疡鉴别（需病理证实）；②十二指肠溃疡：疼痛多为空腹/夜间痛，进食缓解，胃镜可鉴别；③急性胃黏膜病变：多有应激、药物史，溃疡表浅；④食管