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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025内异地医保电子转诊手续甲方（转诊方）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________乙方（接收方）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________鉴于甲方因______________（具体原因）需要到乙方所在地进行治疗，为确保异地医保电子转诊手续的顺利进行，双方经友好协商，达成如下协议：一、转诊手续（2）医保卡复印件；（3）转诊申请表；（4）诊断证明；（5）其他乙方要求的相关材料。2.乙方收到甲方提供的材料后，应在__个工作日内完成审核，审核通过后，甲方可进行电子转诊手续。二、治疗费用1.甲方在乙方接受治疗期间产生的医疗费用，按照乙方所在地的医保政策执行。2.甲方需提前向乙方支付预付金，具体金额由双方协商确定。三、责任与义务1.甲方有义务保证提供的材料真实、完整，如有虚假，甲方承担相应法律责任。2.乙方有义务按照医保政策为甲方提供必要的医疗服务。3.双方应积极配合，确保转诊手续的顺利进行。四、违约责任1.如甲方未按照约定提供材料，导致转诊手续，甲方应承担相应责任。2.如乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应责任。五、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。六、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（盖章）：________________乙方（盖章）：________________代表人（签字）：________________代表人（签字）：________________签

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