输血郭润生讲课文档

输血郭润生第1页，共79页。HistoryandSignificance第2页，共79页。Lower(1665)Firstbloodtransfusion第3页，共79页。Philip(1795)Firsthumanbloodtransfusion第4页，共79页。Landsteiner(1901)

DiscoveryofABOtype第5页，共79页。Lewisohn(1915)Howtostorebloodlonger?第6页，共79页。SuccessfulbloodtransfusionisrelativelyrecentCrossmatchingAnticoagulationPlasticstoragecontainerBloodTransfusion第7页，共79页。第8页，共79页。大纲要求：掌握：输血适应症和途径熟悉：输血的并发症及防治了解：自体输血，血液成分制品等。第9页，共79页。红细胞血型和输血前试验：一、ABO血型的抗原抗体，ABO血型的输注原则二、Rh血型系统的临床意义三、血型检定和交叉配血试验输血新生儿溶血病第10页，共79页。输血前准备血浆分界线血细胞第11页，共79页。第12页，共79页。输血适应症，途径、速度、注意事项1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）2、贫血，低蛋白血症3、严重感染（全身严重感染、脓毒血症、化疗致骨髓抑制引起难治性感染）4、凝血异常（凝血因子，血小板）一、适应症第13页，共79页。大量失血失血量小于总量10%(500ml)，机体代偿。10～20%(500～1000ml)，HCT(hematocrit)无明显变化，晶体、胶体、代血浆。20～30%(1000～1500ml),血压波动，HCT下降，加用浓缩红细胞(concentratedredbloodcells,CRBC)，小于30%以下原则上不输全血。大于30%,可输全血、CRBC及其它种类液体。晶体/胶体应维持适当比例。第14页，共79页。失血量评估与RBC输血要求

第15页，共79页。二、途径静脉动脉——中心静脉三、速度5-10ml/分钟，老人、小儿、心脏病病人，1ml/分输血时间不应超过4小时。急性大出血时，加压输血。第16页，共79页。输血时限全血、红细胞：单袋从出库到输血结束在4小时内(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，如超出4小时还未输注完毕则应废弃；成人：40～75min/1u红细胞；55～115min/1.5u红细胞；70～120min内/2u红细胞。年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者：可适当延长至85～120min/1u红细胞。血小板：应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗量血小板应在40～60分钟内输注完毕。血浆、冷沉淀：融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入；对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在30～40分钟内输完；2单位冷沉淀应在10分钟内输完。融化后效期为4小时；新鲜冰冻血浆在室温放置不得超过2小时，2～6℃保存不得超过24小时。第17页，共79页。输血途径第18页，共79页。中心静脉置管第19页，共79页。四、注意事项1、输血前，三查十对，认真观察血液外观2、输血中，严密观察，注意输血速度，病人反应，不能随意加药。3、输血后，继续观察病人反应，保留标本及血袋(送回输血科在2～6℃条件下至少保存1天)。第20页，共79页。三查十对：查：１．查血液有效期。２．查输血装置是否完整。３．查血液质量。对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、核对采血日期、有效期。第21页，共79页。输血并发症及防治第22页，共79页。输血反应(Hemolytictransfusionreaction,HTR)：输血或某些血液制品引起的不良反应。常见于由于供、受者间血细胞表面同种异型抗原型别不同所致。第23页，共79页。免疫因素常见原因溶血反应红细胞血型不合发热反应血小板、白细胞抗体过敏反应IgA抗体输血后紫癜症血小板抗体移植物抗宿主反应植入有免疫能力的淋巴细胞输血相关肺损伤(TRALI)中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激活白细胞输注无效白细胞抗体血小板输注无效血小板抗体输血后免疫抑制作用第24页，共79页。非免疫性因素常见原因－高热(休克)细菌感染－充血性心衰循环过载－溶血血液物理性破坏－含铁血黄素沉着症多次输血(100次以上)－枸掾酸钠中毒输大量ACD血－电解质紊乱（钾中毒）输大量陈旧血－出血倾向血小板与凝血因子被稀释、消耗－肺微血管栓塞白细胞、血小板、纤维蛋白等微聚物－空气栓塞人为因素－继发性血色病铁沉积－低体温大量输入低温血液制剂－输血相关感染性疾病HIV等－输血后静脉炎

第25页，共79页。发热反应原因一、非溶血性发热反应，最常见第26页，共79页。原因：①致热原；②免疫反应（WBCPC抗体）表现：发热，血压正常预防：①去除致热原；②去除白细胞治疗：对症、减慢、停止输血，抑制发热非溶血性发热反应第27页，共79页。过敏反应二、变态反应和过敏反应第28页，共79页。变态反应和过敏反应表现：皮肤红斑，荨麻疹，瘙痒变态反应原因：不明处理：使用抗组胺药，严重者停止输血

原因：抗原抗体反应（IgA缺乏）过敏反应处理：停止输血，抗过敏，气管切开。预防：成分输血，地塞米松。第29页，共79页。症状皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音过敏性休克过敏反应第30页，共79页。过敏反应第31页，共79页。溶血反应第32页，共79页。免疫性溶血反应时间溶血抗体急性<24小时血管内ABO(IgM)迟发性>24小时血管外Rh/其它(IgG)第33页，共79页。急性血管内溶血反应机理第34页，共79页。急性血管内溶血反应机理第35页，共79页。迟发性血管外溶血反应机理第36页，共79页。三、溶血反应：最严重原因：免疫性（血型不符合），非免疫性（冷、热、溶血）表现：输血几毫升，出现休克、寒战，高热，呼吸困难，腰背酸疼，胸闷，血红蛋白尿等血压下降。预防：三查十对（采血，配血，输血）Rh血，新生儿溶血病①抗休克（输晶，胶体，维持血压）治疗：②保肾功（利尿，输NaHCO3使尿液碱化）③防止DIC（>200ml），高K+

第37页，共79页。四、细菌污染（少见）原因：（血液采集，保存，输注不洁）表现：发热寒战→感染休克预防：采血——输血，把关措施：停止输血，抗感染治疗。涂片，细菌污染——与血站联系第38页，共79页。五、循环超负荷：原因：老人、小儿、心功不良，严重贫血，输血过多，过快表现：呼吸困难，胸闷，肺水肿表现处理：停止输血，吸氧，利尿第39页，共79页。六、输血相关性急性肺损伤一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。第40页，共79页。

三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘/紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。四、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（但可用作洗涤红细胞）。第41页，共79页。七、疾病传播乙肝炎丙艾滋病梅毒疟疾严格把握适应症预防加强血源管理提倡自体输血第42页，共79页。八、大量输血大量输血应注意事项；低体温电解质酸碱紊乱枸橼酸中毒凝血功能变化第43页，共79页。自体输血第44页，共79页。概念：自体输血（autologousbloodtransfusion）是收集病人的自身血液进行回输，主要优点是既可节约库血，且不需检测血型和交叉配合试验，如按规则使用，通常很少发生严重并发症。目前外科自体输血常用的三种方法：回收式自体输血，预存式自体输血，稀释式自体输血。第45页，共79页。二、分类1、自体失血回输>1000ml有意义：腹腔闭合性损伤心血管手术，术后引流血2、血液稀释回输：采血量20%-30%预计失血1-2L者（观察生命体征，Hb10g左右）出血时反顺序输入。3、预存自体库血：择期手术，一次采10%（400ml）一周一次。脾破裂宫外孕第46页，共79页。自体输血自体输血的优点可以节约血源减少同种异体输血避免输出血传播性疾病和同种异体免疫性输血反应无免疫抑制作用降低围手术期感染的发生率。自体输血的不良影响采血过程：献血反应。采集或贮存不当：溶血反应。贮存式：多次采血致贫血；异地取血问题。回收式：凝血功能障碍；细菌或肿瘤细胞污染。第47页，共79页。三、自体失血回输适应症禁忌证适应证胸、腹腔内积血或手术野出血量超过1000ml者；大量丢失血液的手术，内出血失血量大的患者禁忌证血液流出血管外超过6小时；开放性创伤超过4小时的积血，或有明显的细菌或其他微生物污染者不宜回收。怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。怀疑流出的血液含有癌细胞。流出的血液严重溶血。用肝素作抗凝剂，而又疑有脑、肺、肾盂损伤或有大面积软组织损伤的患者，其失血也不宜回输。并发症：出血倾向；高血红蛋白血症和急性肾功能衰竭；感染；回收血液综合征第48页，共79页。①贫血②心功能不全、肺、肝、肾功能不全③脑血管病④凝血机制差①病人无心血管疾病②预计术中失血量可多到1-2L③Hb在10g/u以上禁忌证适应症自体采血回输的禁忌证、适应症第49页，共79页。血液成分及血浆替代品洗涤RBC（肾功能不全）浓缩RBC（常用）去白细胞RBC（产生白细胞抗体）一、血液成分白蛋白免疫球蛋白凝血因子（ⅧⅤⅠ）新鲜冰冻血浆（FFP）：各种凝血因子（Ⅷ.Ⅴ）、蛋白普通冰冻血浆（FP）：蛋白、部分凝血因子血浆蛋白红细胞白细胞血小板血细胞血浆成分第50页，共79页。第51页，共79页。二、血浆替代品由于血制品的来源有限加之储存问题等，临床上长应用一些高分子物质制成的胶体溶液可以代替血浆以扩充容量：常用代血浆如下右旋糖苷（可覆盖血小板和血管壁引起初学倾向，故24小时内不应超过1500ml）羟乙基淀粉（其电解质成分和血浆相近并含有碳酸氢根，既能维持渗透压又能补充电解质储备碱，每天可应用2000ml）明胶类代血浆(能有效的增加血容量，防止水肿，可改善心输出量和外周灌注）第52页，共79页。四、输血学发展方向：全血→成分血替代输血→治疗性输血人源性制品→生物工程制品→人造血第53页，共79页。Questions：1、输血的适应症有哪些？2、输血的途径包括哪些？3、输血常见的并发症包括哪些？第54页，共79页。途

径静脉动脉——中心静脉1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）；2、贫血，低蛋白血症；3、严重感染（全身严重感染、脓毒血症、化疗致骨髓抑制引起难治性感染）；4、凝血异常（凝血因子，血小板）。适应症常见的并发症：答案略。Answers：第55页，共79页。ThankYou!授课内容结束。第56页，共79页。扩展阅读：1、临床工作中，输血是重大临床决策之一，远不止上述教学所指内容。2、以下内容属临床工作扩展范畴，供有兴趣的同学学习。第57页，共79页。扩展-临床输血技术规范

卫医发[2000]184号

2000年10月1日起实施第58页，共79页。手术及创伤输血指南红细胞血红蛋白>100g/L，可以不输血红蛋白<70g/L，应考虑输血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度﹑心肺代偿功能﹑有无代谢率增高以及年龄等因素决定第59页，共79页。手术及创伤输血指南血小板血小板计数＞100×109/L，可不输；手术患者血小板计数在50～100×109/L之间，但有自发性出血或伤口渗血；血小板计数＜50×109/L，伴有出血倾向或表现；实施头颅、眼部、脊柱部位手术血小板计数＜100×109/L；实施上腹部手术血小板计数＜70×109/L；实施侵入性检查血小板计数＜50×109/L；妊娠性血小板减少的分娩妇女血小板计数＜50×109/L，应视具体情况考虑是否输注；术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，不受上述限制。第60页，共79页。手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆PT或APTT＞正常上限1.5倍，或Fg＜0.8～1.0g/L，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞或自体血后（出血量或输血量相当于患者自体血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。肝素抗凝时补充抗凝血酶Ⅲ（心外循环）；大面积烧伤抗休克期；严重肝病患者手术（INR＞2）；DIC急性期。第61页，共79页。手术及创伤输血指南冷沉淀

纤维蛋白原<0.8g/L第62页，共79页。手术及创伤输血指南全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克的患者持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%第63页，共79页。手术及创伤输血指南注释：红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞失血达总血量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体就可以完全纠正其失血造成的血容量不足全血或血浆不宜用作扩容剂第64页，共79页。手术及创伤输血指南注释：血容量补足后输血的目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（Ｈb＞60g/L）的贫血不会影响组织氧合第65页，共79页。手术及创伤输血指南注释：急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持Hb>100g/L以保证足够的氧运输第66页，共79页。手术及创伤输血指南注释：手术患者在血小板＞50×109/L时，一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要分娩妇女血小板可能会低于50×109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板第67页，共79页。手术及创伤输血指南注释：因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用第68页，共79页。手术及创伤输血指南注释：只要纤维蛋白原浓度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能第69页，共79页。手术及创伤输血指南注释：休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍FFP的使用，必须达到10～15ml/kg，才能有效禁止用FFP作为扩容剂禁止用FFP促进伤口愈合第70页，共79页。内科输血指南

红细胞Hb＜60g/L或Hct＜0.20的慢性贫血并伴缺氧症状；Hb在60～100g/L，以出现氧合不足的风险为基础，综合判断患者心肺功能、有无代谢增高、年龄、其他基础疾患等贫血失代偿诱发因素：

第71页，共79页。内科输血指南血小板

血小板计数>50×109/L，不输血小