2025年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题（附答案）

2025年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题（附答案）一、单选题（每题2分，共30分）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院患者的病程记录每天至少____次，由经治医师书写。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：日常病程记录一般情况下住院患者每天至少1次，由经治医师书写，以反映患者诊疗过程的连续性。2.首次病程记录的完成时间应为患者入院后____。A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：A解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，以便及时对患者病情进行分析和制定初步诊疗计划。3.出院记录应在患者出院后____内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录需要在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况等信息。4.关于死亡病例讨论记录，下列说法错误的是____。A.死亡病例讨论应在患者死亡后1周内进行B.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称等C.讨论记录应详细记录每位发言者的具体内容D.讨论记录可以由实习医师书写答案：D解析：死亡病例讨论记录必须由主治医师及以上人员书写，而不能由实习医师书写，以保证记录的准确性和专业性。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院____内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，对患者病情进行进一步分析和指导诊疗。6.下列不属于病历书写基本要求的是____。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可以使用圆珠笔书写D.文字工整，字迹清晰答案：C解析：病历书写要求使用蓝黑墨水、碳素墨水，需用中文书写，禁用圆珠笔，以保证病历的持久性和清晰性。7.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结的是____。A.病程记录B.阶段小结C.抢救记录D.会诊记录答案：B解析：阶段小结是患者住院时间较长时，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。8.值班医师必须坚守岗位，履行职责，____离开病区。A.可以偶尔B.经上级医师同意可以C.任何情况下均不得D.特殊情况经请示后可以答案：D解析：值班医师一般需坚守岗位，但在特殊情况经请示后可以离开病区，同时要做好相应安排。9.交接班制度中，接班医师应提前____到科室，阅读病历、交班报告等。A.5-10分钟B.10-15分钟C.15-20分钟D.20-30分钟答案：B解析：接班医师应提前10-15分钟到科室，有足够时间阅读病历、交班报告等，了解患者情况。10.关于急会诊，会诊医师必须在____内到达申请科室。A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.20分钟答案：B解析：急会诊要求会诊医师必须在10分钟内到达申请科室，以保障急危重症患者的救治。11.下列哪种病历书写情况可认定为丙级病历____。A.入院记录未在24小时内完成B.首次病程记录未在8小时内完成C.无死亡病例讨论记录D.病程记录间隔时间过长答案：C解析：无死亡病例讨论记录属于严重的病历缺陷，可认定为丙级病历；而入院记录未在24小时内完成、首次病程记录未在8小时内完成属于乙级病历缺陷；病程记录间隔时间过长需根据具体情况判断。12.手术记录应当在术后____内由手术者完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，详细记录手术过程。13.下列属于主观资料的是____。A.体温38℃B.患者自述头痛C.白细胞计数升高D.心电图显示异常答案：B解析：主观资料是患者自己描述的感受，如患者自述头痛；而体温、白细胞计数、心电图结果等属于客观资料。14.住院病历中的____是具有法律效力的医疗文件。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.以上都是答案：D解析：体温单、医嘱单、护理记录单等住院病历中的内容都是具有法律效力的医疗文件，可作为医疗纠纷等的证据。15.患者身份识别制度规定，在进行诊疗活动中，至少同时使用____种方式识别患者身份。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：患者身份识别制度要求在诊疗活动中至少同时使用2种方式识别患者身份，如姓名、年龄、床号等，以确保医疗安全。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应遵循的原则包括____。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，以保证病历的质量和价值。2.以下属于病历的有____。A.门诊病历B.住院病历C.急诊病历D.健康体检记录E.手术记录答案：ABCE解析：病历包括门诊病历、住院病历、急诊病历等，手术记录是住院病历的重要组成部分；而健康体检记录不属于严格意义上的病历。3.首次病程记录的内容包括____。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.患者家属意见答案：ABC解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划；上级医师查房意见一般在后续病程记录中体现；患者家属意见不属于首次病程记录内容。4.值班医师的职责包括____。A.负责各项临时性医疗工作B.负责对急诊入院患者进行及时诊治C.书写病程记录D.巡视病房E.向上级医师及时报告病情变化答案：ABCDE解析：值班医师要负责临时性医疗工作、急诊入院患者诊治、书写病程记录、巡视病房以及及时向上级医师报告病情变化等职责。5.交接班时，交班医师应做到____。A.写好交班报告B.整理好病历C.对危重症患者进行床头交班D.向接班医师介绍患者病情及诊疗情况E.处理完所有医嘱后再交班答案：ABCD解析：交班医师应写好交班报告、整理好病历，对危重症患者进行床头交班，向接班医师介绍患者病情及诊疗情况；并非要处理完所有医嘱后再交班，可将未完成的医嘱交接给接班医师。6.下列关于会诊制度的说法正确的有____。A.会诊医师应在会诊单上签署会诊意见B.急会诊时，申请医师必须在申请单上注明“急”字C.科内会诊由经治医师提出，上级医师同意D.院外会诊需经医务科或分管院长批准E.会诊医师会诊后可以不记录会诊意见答案：ABCD解析：会诊医师必须在会诊单上签署会诊意见，急会诊申请单要注明“急”字，科内会诊由经治医师提出、上级医师同意，院外会诊需经医务科或分管院长批准。7.病历中需要上级医师审核签名的有____。A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.死亡记录E.阶段小结答案：ABCDE解析：入院记录、首次病程记录、手术记录、死亡记录、阶段小结等病历内容都需要上级医师审核签名，以保证医疗质量和责任落实。8.以下哪些情况需要书写抢救记录____。A.心跳骤停进行心肺复苏B.严重创伤患者进行紧急手术C.药物过敏患者进行抗过敏治疗D.发热患者进行物理降温E.患者突发呼吸困难进行紧急处理答案：ABCE解析：心跳骤停进行心肺复苏、严重创伤患者进行紧急手术、药物过敏患者进行抗过敏治疗、患者突发呼吸困难进行紧急处理等属于抢救情况，需要书写抢救记录；而发热患者进行物理降温一般不属于抢救范畴。9.病历书写中，关于日期和时间的书写要求正确的有____。A.采用公元纪年B.采用24小时制记录C.年、月、日、时、分均要写全D.可以省略年份E.日期和时间之间用“/”分隔答案：ABC解析：病历书写日期采用公元纪年，用24小时制记录，年、月、日、时、分均要写全，不能省略年份，日期和时间之间一般不用“/”分隔。10.下列属于病历保管要求的有____。A.住院病历由医疗机构负责保管B.门诊病历可以由患者自行保管C.病历应按规定妥善保存，防止损坏、丢失D.借阅病历需办理相关手续E.病历可以随意复印给他人答案：ABCD解析：住院病历由医疗机构保管，门诊病历可由患者自行保管，病历要妥善保存，借阅需办理手续；病历复印需按照规定程序进行，不能随意复印给他人。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：正确解析：这是病历书写中修改错字的正确方法，以保证病历的原始性和可追溯性。2.上级医师查房记录可以由实习医师代劳书写。（）答案：错误解析：上级医师查房记录必须由上级医师本人或其授权的主治医师书写，不能由实习医师代劳。3.值班医师在值班期间遇到疑难问题时，无需请示上级医师，可自行处理。（）答案：错误解析：值班医师遇到疑难问题时应及时请示上级医师，不能自行盲目处理，以保障医疗安全。4.会诊记录应另页书写，包括会诊意见、会诊医师签名、会诊日期等。（）答案：正确解析：会诊记录要求另页书写，内容包括会诊意见、会诊医师签名、会诊日期等。5.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式等进行核对的记录。（）答案：正确解析：手术安全核查记录就是三方在特定时间对患者相关信息进行核对的记录，以确保手术安全。6.出院病历排序中，体温单应排在最前面。（）答案：错误解析：出院病历排序中，住院病案首页应排在最前面，体温单排在后面。7.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料。（）答案：正确解析：根据相关规定，患者有权复印或复制自己的部分病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等。8.新入院患者的入院记录必须由主治医师书写。（）答案：错误解析：新入院患者的入院记录一般由经治医师书写，主治医师进行审核。9.交接班时，接班医师未到岗，交班医师可以下班。（）答案：错误解析：接班医师未到岗时，交班医师不得擅自下班，应坚守岗位并及时联系接班医师或上级医师进行妥善安排。10.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记。（）答案：正确解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确：病历内容必须如实反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断和虚假记录。（2）及时：各项病历记录应在规定时间内完成，如入院记录在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在患者入院后8小时内完成等。（3）完整：病历应包含患者从入院到出院的所有相关信息，不能遗漏重要内容。（4）规范：使用规范的医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需用中文书写，禁用圆珠笔。（5）签名：病历书写完毕后，相应医师应签全名，以明确责任。2.简述值班与交接班制度的主要内容。答：值班与交接班制度主要内容如下：（1）值班制度：-值班人员安排：医疗机构应合理安排医师值班，确保每个班次有足够的人员负责医疗工作。-值班医师职责：负责各项临时性医疗工作，对急诊入院患者进行及时诊治，书写病程记录，巡视病房，观察患者病情变化，遇到疑难问题及时向上级医师报告等。