《多发性创伤合并成人创伤性脊髓损伤早期管理共识》解读

《多发性创伤合并成人创伤性脊髓损伤早期管理共识》解读一、引言多发性创伤合并成人创伤性脊髓损伤（TraumaticSpinalCordInjury，tSCI）是严重且复杂的临床病症，往往导致患者高死亡率与致残率，给家庭和社会带来沉重负担。由于涉及多系统损伤及脊髓损伤的特殊性，其早期管理极具挑战性。近期发布的《多发性创伤合并成人创伤性脊髓损伤早期管理共识》为临床医生提供了科学、系统且具有实践指导意义的规范，对于提升该类患者救治水平、改善预后至关重要。本文将对该共识进行全面深入解读。二、共识制定背景与方法2.1背景高处坠落、道路交通事故等是tSCI常见原因，在道路交通事故引发的tSCI中，约80%患者合并多系统创伤。tSCI如同创伤性脑损伤，存在原发性和继发性损伤，不稳定多发伤患者常见的缺氧、低血压等会加剧继发性损伤，多器官系统损伤与颈髓损伤患者住院死亡率增加相关。然而，目前关于tSCI合并多系统创伤患者急性期管理数据稀缺，全球临床实践存在显著差异，早期治疗选择又对患者预后影响深远，因此急需达成共识以规范临床治疗。2.2方法成立由神经外科、麻醉、重症医学、急性care外科、骨科、神经放射、急诊医学和神经内科等多学科专家组成的国际多学科共识小组。采用类似于先前发表共识会议的方法，指导委员会先进行非系统性文献回顾，生成问题清单。在2023年5月至9月间发放两份在线问卷，形成17条声明并分发给小组成员供修改补充。由无投票权的方法学专家分析投票结果，当赞成票>85%、75-85%和<75%时，分别将声明分类为强烈推荐、弱推荐和不推荐。该共识由世界急诊外科学会（WSES）和欧洲神经外科学会（EANS）联合发布，且适用于无严重创伤性脑损伤（TBI）的多发伤合并tSCI患者，对于合并严重TBI的多发伤患者早期管理参考2019年WSES共识会议内容。三、共识核心内容解读3.1紧急生命支持与体位管理1.

紧急生命支持干预：共识强烈推荐（一致性98.9%）对所有可救治的、生命受到威胁的多发伤合并tSCI患者，立即实施紧急生命支持干预，涵盖气管插管、机械通气、血流动力学支持以及脊柱以外的手术或介入止血等措施。在严重创伤现场或急诊室，维持呼吸和循环稳定是挽救生命的首要任务。比如，对于因脊髓损伤导致呼吸肌无力、通气障碍的患者，及时气管插管和机械通气能迅速纠正缺氧，避免因缺氧造成的神经细胞进一步损伤和多器官功能障碍。而有效的血流动力学支持，像快速补液、使用血管活性药物等，可维持重要脏器灌注，为后续治疗争取时间。2.

体位摆放：对于需进行颅外干预（如手术、介入等）以应对危及生命状况的患者，应谨慎摆放体位，严格保护和维持脊柱中立位，防止损伤脊柱遭受二次伤害（一致性100%，强烈推荐）。不当的体位变动可能导致骨折移位，加重脊髓压迫和损伤。在转运或手术过程中，使用专业的脊柱固定板、颈托等器具，多人协作平稳搬运患者，确保脊柱在整个过程中不受额外外力作用。3.2神经学评估与影像学检查1.

紧急神经学评估和影像学检查：对于生命体征平稳或无危及生命状况的患者，应尽快开展紧急神经学评估和影像学检查，推荐通过全身CT扫描进行脊柱重建（一致性95.5%，强烈推荐）。早期神经学评估能初步判断脊髓损伤平面、程度及神经功能受损情况，为后续治疗提供重要依据。全身CT扫描可快速清晰显示脊柱骨折、脱位等骨性结构损伤，帮助医生全面了解病情，制定治疗方案。例如，通过CT图像可明确骨折块移位方向和程度，判断是否对脊髓构成压迫。2.

脊柱磁共振成像（MRI）：在脊柱专家会诊后，完善脊柱MRI检查，用于确定脊髓损伤的严重程度并协助手术决策（一致性95.5%，强烈推荐）。MRI对脊髓软组织损伤、出血、水肿等情况显示敏感。可清晰分辨脊髓挫伤、脊髓横断等不同损伤类型，为医生判断预后和选择手术时机、方式提供关键信息。如在一些不完全性脊髓损伤患者中，MRI可显示脊髓内部细微病变，帮助医生评估神经功能恢复潜力。3.3手术干预对所有有外科手术指征的脊柱损伤患者，在控制危及生命情况后，应考虑紧急手术干预（减压/脊柱稳定），最佳时机为创伤后24h内（一致性92%，强烈推荐）。早期手术减压能解除脊髓压迫，恢复脊髓血运，为神经功能恢复创造条件。脊柱稳定手术则可防止脊柱进一步移位，避免二次损伤。研究表明，在24小时内进行手术的患者，神经功能恢复效果往往优于延迟手术者。但手术时机选择还需综合考虑患者全身状况、多器官功能及出血控制情况等因素。3.4术中生理参数管理1.

血压管理：在处理危及生命的大出血或进行紧急脊柱手术时，推荐维持平均动脉压（MAP）>85mmHg。若术中出血控制困难，可在最短时间内接受较低血压（一致性88.6%，强烈推荐）。脊髓对缺血缺氧极为敏感，维持合适血压可保证脊髓灌注。但在大出血情况下，过度追求血压目标可能导致出血量增加，此时需权衡利弊，在短时间内适当降低血压以控制出血，待出血控制后再恢复血压。2.

血红蛋白（Hb）水平调整：根据患者对贫血的耐受性调整Hb水平，当Hb<7g/dl时应立即输注红细胞。对于高危患者（如老年人和/或因既往心脏病导致心血管储备受限者），可采取更高的输注阈值（一致性92%，强烈推荐）。充足的血红蛋白是保证氧输送的关键。对于耐受性差的患者，较高的Hb水平可维持组织氧供，避免因贫血导致的神经损伤加重。3.

氧分压与二氧化碳分压维持：推荐维持动脉氧分压（PaO2）在60-100mmHg（一致性93.2%，强烈推荐），动脉二氧化碳分压（PaCO2）在35-40mmHg（一致性93.2%，强烈推荐）。合适的氧分压保证氧气供应，而稳定的二氧化碳分压有助于维持酸碱平衡和脑血管张力。过高或过低的二氧化碳分压都可能影响脑血流和脊髓灌注，进而影响神经功能。4.

血小板计数与凝血功能：在进行危及生命的大出血干预时，维持血小板计数（PLT）>50,000/mm³；进行脊柱手术（减压/稳定）时，推荐维持更高的血小板计数（75,000-100,000/mm³）（一致性93.2%，强烈推荐）；维持凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间（aPTT）<1.5倍正常值（一致性92%，强烈推荐）。良好的凝血功能是手术安全进行和控制出血的保障。脊柱手术对凝血要求更高，以减少术中出血和术后血肿形成风险。5.

床旁检测：有条件时，使用床旁检测（如血栓弹力图TEG、旋转式血栓弹力测定仪ROTEM等）评估和优化凝血功能，特别是在进行危及生命的大出血干预或紧急脊柱手术中（一致性84.1%，弱推荐）。床旁检测能快速实时反映患者凝血全貌，指导成分输血和使用止血药物，提高凝血功能管理的精准性。3.5抗凝/抗血小板药物管理推荐在所有可救治的多发伤合并tSCI患者中，若需要进行危及生命大出血干预或紧急脊柱手术，应尽早逆转抗凝/抗血小板药物（一致性92%，强烈推荐）。抗凝/抗血小板药物会增加出血风险，在手术或大出血情况下，及时逆转这些药物可减少出血，保障治疗安全。可通过使用相应拮抗剂、输注新鲜冰冻血浆等方式逆转。3.6大量输血方案在成人多发伤合并tSCI患者启动大量输血方案时，推荐以1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板，之后根据实验室指标调整该比例（一致性94.3%，强烈推荐）。这种比例能维持凝血因子和血小板与红细胞的平衡，减少因大量输血导致的凝血功能障碍。随着输血进展和病情变化，依据实验室检查结果如凝血功能指标、血小板计数等，灵活调整输血比例，满足患者实际需求。3.7皮质类固醇使用推荐避免对多发伤合并tSCI患者进行高剂量皮质类固醇治疗（一致性89.8%，强烈推荐）。过去曾使用高剂量皮质类固醇治疗tSCI，但多项研究表明其并未带来明显神经功能改善，反而增加感染、消化道出血等并发症风险，因此目前不建议使用。3.8深静脉血栓（DVT）预防推荐在多发伤合并tSCI患者中尽早使用间歇性充气加压装置（如可及且可行）进行DVT预防（一致性94.3%，强烈推荐）。tSCI患者因肢体活动受限、血液高凝状态等因素，易发生DVT。间歇性充气加压装置通过周期性充气和放气，促进下肢血液循环，降低DVT发生风险。在患者生命体征平稳后，应尽快使用该装置预防。3.9多学科协作推荐在多发伤合并tSCI患者的早期管理中，急诊医学科、重症医学科、神经内/外科、骨科等多学科紧密协作（一致性98.9%，强烈推荐）。此类患者病情复杂，涉及多个系统损伤和专业领域。多学科协作可整合各学科优势，实现快速诊断、综合治疗和无缝衔接的医疗服务。例如，急诊医生负责现场急救和生命体征稳定，神经外科和骨科医生评估和处理脊柱及脊髓损伤，重症医学科医生负责术后监护和并发症防治，共同为患者提供最佳治疗。四、共识临床实践意义4.1规范临床治疗流程为临床医生提供了清晰、明确的早期管理流程和操作规范。从患者入院的紧急生命支持，到后续神经学评估、影像学检查、手术时机选择以及术中术后生理参数管理等各个环节，都有详细推荐。医生可依据共识制定个性化治疗方案，减少治疗的盲目性和随意性，提高治疗效果。4.2提升多学科协作效率强调多学科协作的重要性，促进各学科之间的沟通与合作。不同学科医生基于共识开展工作，明确各自职责和任务，避免推诿和重复劳动。在患者救治过程中，能够快速响应、协同作战，缩短救治时间，提高救治成功率。4.3改善患者预后通过规范治疗和多学科协作，有望降低患者死亡率和致残率，改善神经功能恢复情况。早期合理的干预措施，如及时的手术减压、稳定的生理参数维持等，为患者神经功能恢复创造良好条件。同时，积极预防并发症，也能减少患者痛苦，提高生活质量。五、共识局限性与展望5.1局限性1.

证据级别限制：尽管共识基于多学科专家意见和现有研究，但部分推荐的证据级别可能不高。由于tSCI合并多发伤患者研究难度大，样本量有限，一些临床问题缺乏高质量的随机对照试验证据支持，导致部分推荐更多依赖专家经验和低级别证据。2.

个体差异考虑不足：患者个体差异大，包括年龄、基础疾病、损伤严重程度和类型等。共识虽提供了一般性指导，但在面对复杂个体情况时，可能需要医生进一步权衡和调整治疗方案，以满足患者特殊需求。5.2展望1.

加强临床研究：未来需开展更多高质量、大样本、多中心的临床研究。深入探索tSCI合并多发伤的发病机制、最佳治疗方法和时机等。积累更多循证医学证据，为共识的更新和完善提供坚实基础。2.

发展精准医疗：结合基因检测、生物标志物等技术，实现精准诊断