超声介入性检查告知书标准范本

一、患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________岁住院/门诊号：__________科室：__________床号：__________联系电话：__________（可选）二、检查相关信息申请医生：__________检查项目：□超声引导下组织活检（如肝、肾、甲状腺、淋巴结等）□超声引导下液体抽吸（如胸腔积液、腹腔积液、心包积液、囊肿积液等）□超声引导下介入治疗（如肾囊肿硬化治疗、肝脓肿引流、甲状腺结节消融等）□其他：____________________检查日期：__________年__________月__________日三、检查目的1.诊断性检查：通过获取病变组织/液体，明确病变性质（如良恶性肿瘤鉴别、感染性疾病诊断、积液性质判断等）；2.治疗性检查：通过抽吸积液、注射药物（如硬化剂、抗生素）或消融治疗，缓解症状（如呼吸困难、腹痛）、控制病变进展（如囊肿缩小、脓肿引流）。四、检查过程概述1.术前准备：签署本告知书，确认知情同意；完善术前检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等），排除禁忌证；根据检查部位调整饮食/体位（如腹部检查需禁食6-8小时，盆腔检查需充盈膀胱）；穿刺部位备皮（清洁皮肤，去除毛发）；停用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）3-5天（遵医嘱）。2.操作过程：患者取仰卧位/侧卧位等合适体位，暴露穿刺部位；超声探头定位穿刺点（标记皮肤）；消毒穿刺部位（用碘伏/酒精），铺无菌洞巾；局部麻醉（注射1%-2%利多卡因）；超声实时引导下，将穿刺针/导管插入目标部位（如病变组织、积液腔）；完成操作（如抽取组织/液体、注射药物、放置引流管）；拔出针具，穿刺部位压迫止血15-30分钟，覆盖无菌敷料。3.术后观察：留观30分钟-1小时，监测生命体征（血压、心率、呼吸）；确认无明显不适后，方可离开检查室。五、可能的风险及并发症超声介入性检查是一种微创操作，但仍存在一定风险，以下为常见及少见但严重的风险：（一）常见风险（发生率＜5%）1.局部疼痛：穿刺部位轻微胀痛，多可耐受，1-2天内逐渐缓解；2.局部出血/血肿：穿刺点少量渗血或皮下血肿，压迫后可止血，一般无需特殊处理；3.局部感染：穿刺部位红肿、疼痛，需局部消毒或口服抗生素治疗；4.麻醉反应：头晕、恶心、皮疹等，多为一过性，休息后可缓解。（二）少见但严重风险（发生率＜1%）1.严重出血：如腹腔内出血、咯血、阴道出血等，可能需要输血、手术止血；2.器官损伤：如肝破裂、肾破裂、肠穿孔、气胸（胸部穿刺）等，需紧急手术治疗；3.过敏反应：严重皮疹、喉头水肿、过敏性休克（罕见），需立即抢救；4.肿瘤种植转移：恶性肿瘤患者穿刺后，罕见情况下肿瘤细胞可能通过穿刺针种植至其他部位；5.引流管相关并发症：如引流管堵塞、脱落、感染（仅见于放置引流管的患者）。六、术前/术后注意事项（一）术前注意事项1.告知医生：过敏史（尤其是麻醉药、对比剂）、既往病史（如凝血功能障碍、高血压、糖尿病、心脏病）、用药史（如抗凝药、抗血小板药）；2.饮食准备：上腹部检查（如肝、胆、胰）需禁食6-8小时；盆腔检查（如子宫、卵巢）需充盈膀胱（检查前1小时饮水____ml）；3.穿着：穿宽松衣物，便于暴露穿刺部位；4.心理准备：放松心情，避免紧张（过度紧张可能加重疼痛或影响操作）。（二）术后注意事项1.穿刺部位护理：压迫止血15-30分钟，保持敷料清洁干燥，24小时内避免沾水；避免揉搓、挤压穿刺部位，如有渗血需及时更换敷料。2.活动限制：术后休息1-2天，避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、重体力劳动（如搬重物）；避免弯腰、下蹲等动作（尤其是腹部穿刺患者）。3.观察异常情况：若出现以下症状，需立即就医：穿刺部位出血不止、肿胀加剧、疼痛难忍；发热（体温＞38℃）、寒战、呼吸困难、胸痛、腹痛、头晕、乏力；咳嗽、咯血、呕血、黑便、血尿等。4.用药与复查：遵医嘱服用抗生素（预防感染）、止血药（如云南白药）；按时复查（如活检患者需等待病理结果，引流管患者需定期更换敷料）。七、患者知情同意本人已仔细阅读上述内容，充分了解本次超声介入性检查的目的、过程、可能的风险及并发症，以及术前/术后注意事项。经医生解释后，我对检查的必要性和风险有了明确认识，自愿接受本次检查，并承担相应风险。患者签字：__________日期：__________年__________月__________日家属签字（若患者无法签字）：__________关系：__________日期：__________医生签字：__________日期：__________年__________月__________日八、备注1.本告知书仅针对本次检查，如有疑问请随时咨询主管医生；2.病理结果/治疗效果需等待后续报告，医生会及时告知；3.若患者拒绝检查，需在“患者签字”处注明“拒绝检查”并签字。医疗机构名称